BAB I

PENDAHULUAN
Menyusui adalah proses alami manusia tetapi tidak sederhana seperti yang di
bayangkan khalayak umum. Banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan ini. Agar
menyusui berhasil, setiap ibu harus percaya dapat melakukannya dengan didukung
petunjuk pengetahuan dan manajemen laktasi yang tepat dan benar. Persiapan dini
sejak masa kehamilan hingga menyusui sangat membantu kelancaran proses
menyusui secara keseluruhan (Larsen, 1990; Vari, 2007).
Keuntungan dari menyusui semakin terbukti baik untuk ibu dan bayi. Bagi ibu,
menyusui telah terbukti menurunkan perdarahan post partum dan mengurangi resiko
kanker payudara. ASI juga dapat meningkatkan kesehatan anak karena ASI memiliki
nutrisi yang tinggi disertai dengan enzim, hormon, dan senyawa imunologis yang
melindungi bayi dari agen infeksius. Selain itu pemberian ASI telah terbukti
memberikan kontribusi dalam perkembangan neural dan kognitif dari anak (Larsen,
1990; Vazirinejad et al, 2009; Priebe et al, 2014; Lucas dan Zlotkin, 2003).
Puting merupakan bagian anatomi yang penting baik untuk fungsi visual,
seksual maupun fungsi nutritif melalui pemberian ASI pada bayi. Banyak masalah
yang sering ditemui berkenaan dengan kelainan puting seperti puting susu terbenam
atau datar, puting susu nyeri atau puting susu lecet dan payudara bengkak. Hal ini
merupakan masalah bagi ibu yang menyusui bayinya dan mengurangi produksi ASI,
sehingga dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan air susu untuk bayinya. Agar
dapat menyusui dengan baik, bayi perlu menghisap tonjolan puting dan hampir
seratus hingga delapan puluh persen dari areola (Vazirinejad et al, 2009; Alexander et
al, 1992).

Sekitar 10% dari wanita hamil yang berniat untuk menyusui memiliki inversi
puting. Pada inversi puting terjadi invaginasi sehingga puting tidak menonjol ke luar,
namun puting teretraksi ke dalam parenkim dan jaringan stromal payudara. Inversi
puting tidak sama dengan retraksi. Istilah retraksi diberikan apabila sebagian dari
dasar puting tertarik ke dalam, dimana inversi adalah kasus dimana keseluruhan
puting tertarik ke dalam, dan terkadang tertarik jauh ke dalam dari permukaan
payudara (Priebe et al, 2014; Alexander et al, 1992; Sanuki et al, 2009; Karacaoglu,
2012).
Meskipun banyak penelitian yang dilakukan untuk meneliti faktor-faktor yang
mempengaruhi pemberian ASI baik pada negara berkembang maupun negara maju,
jarang terdapat penelitian yang didesain untuk melihat efek dari variasi anatomi dari
payudara ibu terhadap pemberian ASI pada bayi. Alexander et al. menganggap
kelainan puting seperti inversi puting dan puting non protaktil sebagai penyebab dari
inisiasi dan pelaksanaan dari pemberian ASI (Alexander et al, 1992).

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Payudara

2.1.1

Puting dan Areola

Kulit dari payudara meliputi puting dan areola dan kulit yang tipis, fleksibel dan

elastis yang menutupi badan payudara. Puting merupakan elevasi konikal pada pusat
areola setinggi celah interkostal keempat, tepat di bawah garis tengah payudara.
Puting terdiri dari serabut otot polos dan kaya akan inervasi serabut sensorik dan
serabut nyeri. Struktur ini memiliki permukaan verukous dan memiliki kelenjar sebasea
dan kelenjar apokrin namun tidak berambut (Sanuki et al, 2009; Lawrence dan
Lawrence, 2014).
Areola mengelilingi puting dan juga sedikit terpigmentasi dan menjadi sangat
terpigmentasi selama kehamilan dan laktasi. Rerata diameter adalah 15 hingga 16
mm, namun kisaran ini dapat melebihi 5cm saat kehamilan. Inervasi sensorik lebih
sedikit dibanding puting. Puting dan areola sangat elastis dan berelongasi ke papilla
mammae saat tertarik ke mulut oleh isapan bayi (Newton, 2012, Hunt et al, 2012).
Permukaan areola mengandung kelenjar Montgomery yang menjadi hipertropi
selama kehamilan dan laktasi dan menyerupai vesikel. Selama laktasi, struktur ini
mensekresikan materi sebasea untuk melubrikasi puting dan areola dan melindungi
jaringan ketika bayi menghisap. Kelenjar ini menjadi atropi setelah penyapihan dan
tidak tampak kasat mata kecuali selama kehamilan atau laktasi (Newton, 2012).

Setiap puting mengandung 4 hingga 18 duktus laktiferus, dimana lima hingga

delapan merupakan duktus utama yang dikelilingi oleh jaringan fibromuskular. Duktus
ini berakhir sebagai orifisium kecil (berdiameter 0.4 hingga 0.7 mm) pada ujung puting
dimana air susu keluar. Corpus mammae merupakan konglomerasi secara teratur dari
sejumlah kelenjar independen yang dikenal sebagai lobus. Morfologi dari kelenjar
termasuk parenkim yang mengandung struktur duktular-lobular-alveolar. Ini juga
meliputi stroma, yang terdiri dari jaringan ikat, jaringan lemak, pembuluh darah, syaraf,
dan pembuluh limfatik. Massa dari jaringan payudara terdiri dari kelenjar tuboalveolar
yang menempel pada jaringan adiposa, yang memberi kelenjar kontur yang halus dan
bulat, Bantalan lemak payudara penting untuk proliferasi dan diferensiasi dari
percabangan duktal (Lawrence dan Lawrence, 2014; Newton, 2012; Hunt et al, 2012).

Gambar 2.1 Anatomi Payudara

Tiap lobus dipisahkan satu sama lain oleh jaringan ikat, dan membuka ke
duktus yang terbuka pada puting. Ekstensi dari duktus adalah teratur dan terlindungi
oleh zona inhibisi yang mana duktus lain tidak dapat mempenetrasi. Darah disuplai ke
payudara dari cabang-cabang arteri interkostal dan cabang perforata dari arteri torakik
interna. Suplai darah utama diperoleh dari arteri payudara interna dan arteri torakik
lateral. Suplai vena paralel dengan suplai arteri. Drainase limfatik telah diteliti secara
detail oleh peneliti kanker payudara. Drainase utama adalah ke nodus aksiler dan
nodus parasternal bersama dengan arteri torakik di thoraks. Limfatik dari payudara
berasal dari kapiler limfe pada jaringan ikat mammae dan mendrainase substansi
yang berada di dalam payudara (Lawrence dan Lawrence, 2014).
Payudara diinervasi dari cabang syaraf interkostal empat, lima, dan enam.
Inervasi sensorik dari puting dan areola adalah ekstensif dan melibatkan baik syaraf

otonom dan sensorik. Inervasi korpus mammae tidak setara bila dibandingkan dan
utamanya adalah syaraf otonom. Serabut parasimpatik dan kolinergik tidak mensuplai
bagian manapun dari payudara. Syaraf eferen adalah simpatetik adrenergik.
Kebanyakan syaraf payudara beriringan dengan arteri. Beberapa serabut berjalan
menyusuri dinding duktus. Ini mungkin serabut sensorik yang merasakan tekanan air
susu. Tidak ada inervasi yang diidentifikasi mensuplai sel mioepitelial. Maka,
kesimpulannya adalah aktivitas sekretorik dari epitel asini dari duktus bergantung
pada stimulasi hormonal, seperti dengan oksitosin. Ketika serabut syaraf distimulasi,
perlepasan prolaktin adenohipofise dan oksitosin neurohipofise terjadi (Lawrence dan
Lawrence, 2014; Newton, 2012).
2.1.2

Morfologi Kompleks Areola-Puting

Sanuki et al. meneliti tentang morfologi dari kompleks areola-puting dari 600

payudara dari 300 wanita Jepang. Ia membagi morfologi kompleks areola-puting

menjadi 4 klasifikasi berdasarkan tinggi dan diameter puting (Gambar 1). Kompleks
puting dan areola mengandung kelenjar Montgomery, sebuah kelenjar sebaseus yang
besar atau sedang yang secara embriologi merupakan transisi antara kelenjar
keringat dan kelenjar payudara dan mampu mensekresikan ASI. Kelenjar Montgomery
terbuka ke tuberkulum Morgagni, yang merupakan penonjolan papula yang kecil
(dengan diameter 1-2 mm) yang terdapat pada areola. Kompleks ini juga mengandung
banyak ujung syaraf sensorik, otot polos, dan cukup banyak sistem limfatik yang
disebut pleksus subareolar atau pleksus Sappey. Karena kulit dari puting merupakan
struktur yang berhubungan langsung dengan epitel dari duktus, maka keganasan dari
duktus dapat menyebar ke puting (Sanuki et al, 2009; Lawrence dan Lawrence, 2014).

Gambar 2.2 Penelitian Sanuki tentang morfologi kompleks puting areola

Morfologi kompleks puting dan payudara terbanyak adalah tipe IIs sebesar
60.2% dan temuan puting tipe III sebesar 3.5% setara dengan laporan frekuensi
inversi puting sebesar 2-10% (Sanuki et al, 2009)
2.1.3 Inervasi Payudara
Dahulu, inervasi payudara hanya mendapat sedikit perhatian pada literatur
anatomi, dan laporan yang dipublikasi saling bertentangan mengenai distribusi dan

perjalanan dari persyarafan tersebut. Ahli bedah Inggris, Sir Astley Cooper merupakan
yang pertama menyelidiki inervasi payudara 135 tahun yang lalu, dan beberapa dari
temuannya masih valid hingga saat ini. Sejak saat itu, para penulis setuju bahwa kulit
dan kelenjar payudara diinervasi oleh cabang lateral dan anterior dari syaraf
interkostal, namun terdapat ketidaksepahaman mengenai syaraf interkostal ke berapa
yang terlibat (Hamdi et al, 2005; Macea dan Fregnani, 2006).
Dalam studi terbaru, Schlenz menentukan asal mula dan perjalanan syaraf
yang mempersyarafi payudara dan kompleks puting areola (Hamdi et al, 2005).
a. Inervasi Kelenjar dan Kulit Payudara
Payudara diinervasi oleh cabang kutaneus lateral dan anterior dari syaraf
interkostal kedua hingga keenam. Cabang kutaneus lateral menembus otot
interkostal dan fascia profunda dari garis mid aksila dan berjalan melalui lintasan
inferomedial. Cabang kutaneus lateral kedua berhenti pada ekor aksila dari
payudara. Cabang ketiga hingga keenam berlanjut ke permukaan serratus anterior
sepanjang 3-5 cm. Pada batas otot pektoralis mereka terpecah menjadi cabang
superfisial dan profunda. Cabang progunda berjalan di bawah atau dalam fascia
pektoralis ke garis mid klavikula, dimana syaraf tersebut berputar hampir 90o untuk
berjalan menuju kelenjar, memberikan beberapa cabang. Cabang superfisial
berjalan melalui jaringan subkutan dan berhenti pada kulit dan lateral payudara
(Hamdi et al, 2005).
Cabang kutaneus anterior menginervasi bagian medial dari payudara. Setelah
menembus fascia pada garis parasternal mereka terbagi menjadi cabang lateral
dan medial. Sementara cabang medial melintasi batas lateral dari sternum, cabang
lateral terbagi lagi menjadi beberapa cabang yang lebih kecil, yang mengambil
lintasan inferolateral melalui jaringan subkutan. Mereka secara progresif menjadi

lebih superfisial sepanjang perjalanan mereka dan diterminasi pada kulit payudara
atau tepi areolar. Syaraf supraklavikular diterminasi di kulit bagian superior dari
payudara (Hamdi et al, 2005; Macea dan Fregnani, 2006).
b. Inervasi dari Puting dan Areola
Inervasi dari puting dan areola sering kali bervariasi dalam hal perjalanan dan
distribusi persyarafan, yang menjelaskan hasil temuan yang kontroversial dari
penelitian sebelumnya. Puting dan areola selalu diinervasi baik oleh cabang
kutaneus anterior dan lateral dari syaraf interkostal ketiga, keempat, atau kelima.
Namun jumlah distribusi, dan ukuran dari syaraf ini bervariasi: semakin banyak
syarafnya, semakin kecil diameternya (Hamdi et al, 2005; Macea dan Fregnani,
2006).

Gambar 2.3 Gambaran skematik saraf cabang kutaneus anterior dan lateral

2.1.4 Sistem Arteri

Tiga arteri utama yang menyuplai payudara adalah arteri mammae interna,
arteri torakik lateral, dan arteri interkostal.
1. Arteri mammae interna, sebuah cabang arteri subklavia, memberikan sekitar 60%
dari aliran payudara total, terutama ke bagian medial, melalui cabang perforantes
anterior dan posterior. Cabang perforantes anterior keluar dari rongga interkostalnya
sekitar 2 cm secara lateral dari sternum. Arteri perforantes anterior kedua dan ketiga
sejauh ini merupakan yang paling signifikan. Cabang ini berjalan di dalam jaringan
subkutan payudara dan mungkin ditemukan 0.5 hingga 1 cm dari permukaan medial
dari kulit. Mereka berjalan secara inferior dan lateral untuk beranastomose dengan
cabang arteri torakik lateral pada puting. Anastomose dengan arteri interkostal lebih
jarang terjadi. Cabang perforantes posterior keluar lebih lateral dari ruang interkostal
dan menyuplai aspek posterior dari payudara (Hamdi et al, 2005; Macea dan Fregnani,
2006).
2. Arteri torakik lateral keluar dari arteri aksila atau, jarangnya, dari arteri
torakoakromial atau subskapular. Arteri ini menyuplai hingga 30% dari aliran darah
payudara ke bagian lateral atau bagian atas luar dari payudara. Cabang ini berjalan
secara inferomedial di dalam jaringan subkutan untuk beranastomose dengan cabang
dari arteri mammae interna dan interkostal di area areolar. Karena terdapat lebih sering
jaringan subkutan di lateral daripada medial, arteri ini sering ditemukan 1 hingga 2.5
cm dari permukaan kulit. Semakin dekat dengan areola, semua dari pembuluh darah
ini menjadi semakin superfisial (Hamdi et al, 2005; Macea dan Fregnani, 2006).
3. Arteri interkostal posterior ketiga, keempat, dan kelima adalah yang paling tidak
signifikan dari arteri yang menyuplai payudara. Berasal dari aorta, mereka berjalan
melalui rongga interkostal dan secara utama menyuplai kuadran inferoeksternal dari

10

payudara. Tambahan sumber minor dari suplai arteri ke payudara meliputi cabang dari
arteri aksila, arteri torakik, arteri subskapular, dan cabang pektoral dari arteri
torakoakromial (Hamdi et al, 2005; Macea dan Fregnani, 2006).

Gambar 2.4 Arteri pada kulit dan kelenjar payudara

2.2.

Perkembangan Payudara
Kelenjar mammae manusia adalah satu-satunya organ yang tidak mengandung

semua jaringan rudimenter saat lahir. Organ ini mengalami perubahan dramatis pada
ukuran, bentuk, dan fungsi dari lahir hingga menarke, kehamilan, dan laktasi, dan
terutama selama involusi. Tiga fase utama dari pertumbuhan dan perkembangan
sebelum kehamilan dan laktasi terjadi in utero, selama 2 tahun pertama kehidupan,
dan pada pubertas (Lawrence dan Lawrence, 2014; Newton, 2012)

11

Gambar 2.5 Perkembangan payudara

2.2.1 Perkembangan Embrionik
Payudara pertama, yang dikenal dengan milk streak, muncul pada minggu
keempat gestasi ketika embrio memiliki panjang sekitar 2,5 mm. Struktur ini menjadi
garis susu atau dikenal juga sebagai mammary ridge, selama minggu kelima gestasi
(2,5 hingga 5,5 mm). Kelenjar mammae sendiri mulai berkembang pada minggu
keenam masa embrionik, dan proliferasi duktus laktiferus berlanjut di sepanjang masa
perkembangan embrionik (Lawrence dan Lawrence, 2014).
Proses pembentukan puting pada embriologi manusia dimulai dengan
penebalan dan penonjolan bagian ektoderm di regio dimana kelenjar akan berada

12

nantinya pada minggu keempat kehamilan. Penebalan ektoderm menjadi terdepresi

ke mesoderm di bawahnya, sehingga permukaan bagian mammae kemudian menjadi
datar dan akhirnya masuk lebih dalam dari epidermis di sekitarnya. Mesoderm yang
berhubungan dengan pertumbuhan ke dalam dari ektoderm menjadi terkompresi, dan
bagian dari mesoderm ini menjadi tersusun menjadi lapisan konsentris dan nantinya
akan menjadi stroma dari kelenjar (Lawrence dan Lawrence, 2014).
Dengan pembelahan dan percabangan, massa yang tumbuh ke dalam dari sel
ektodermal akan membentuk lobus dan lobulus dan nantinya juga membentuk alveoli.
Saat usia gestasi 16 minggu, tahap percabangan telah menghasilkan 15 hingga 25
garis epitelial pada fetus yang nantinya akan menjadi alveoli sekretorik. Pada saat
gestasi 28 minggu, hormon seksual plasental memasuki sirkulasi fetal dan
menyebabkan kanalisasi pada jaringan mammae fetal. Duktus laktiferus dan
cabangnya terbentuk dari perkembangan di lumen. Duktus ini membuka ke arah
depresi dangkal dari epidermal yang dikenal sebagai mammary pit. Cekungan ini
menjadi terelevasi sebagai hasil dari proliferasi mesenkimal yang membentuk puting
dan areola. (Lawrence dan Lawrence, 2014).
Pada usia gestasi 32 minggu, lumen telah terbentuk pada sistem percabangan,
dan saat aterm terdapat empat hingga 18 duktus yang terbentuk pada kelenjar
mammae fetal. Puting, areola, dan benih payudara merupakan struktur penting untuk
menentukan usia gestasi pada bayi baru lahir. Pada usia 40 minggu, puting dan areola
tampak jelas dan benih payudara mencapai diameter 1 cm. Pada minggu pertama
setelah persalinan, benih payudara tampak dan dapat terpalpasi, namun kelenjar
kemudian teregresi ke tahap diam seiring dengan menipisnya hormon maternal pada
bayi. Setelah ini, kelenjar ini hanya bertumbuh sedikit dibandingkan pertumbuhan
bagian tubuh lain hingga pubertas. (Lawrence dan Lawrence, 2014).

13

2.2.2 Perkembangan pubertas

Dengan onset pubertas pada wanita, pertumbuhan lanjut dari payudara terjadi
dan areola membesar dan lebih terpigmentasi. Pertumbuhan lanjut dari payudara
melibatkan dua proses yang berbeda: organogenesis dan pembentukan air susu.
Pertumbuhan duktal dan lobular merupakan organogenesis, dan ini diinisiasi sebelum
dan selama pubertas, menyebabkan pertumbuhan parenkim payudara dan struktur
lemak di sekitarnya. Formasi benih alveolar dimuai dalam 1 hingga 2 tahun dari onset
menstruasi dan berlanjut untuk beberapa tahun, menghasilkan lobus alveolar. Stimulus
menarke ini dimulai dengan ekstensi dari pohon duktal dan pembentukan pola
percabangannya. Duktus yang ada kemudian memanjang. Duktus dapat membentuk
ujung terminal bulbus yang merupakan cikal bakal alveoli. (Lawrence dan Lawrence,
2014; Newton, 2012).
Formasi benih alveolar dimulai dalam 1 hingga 2 tahun dari onset menstruasi.
Selama pertumbuhan duktal ini, alveoli membesar dan puting serta areola menjadi
lebih terpigmentasi. Pertumbuhan ini melibatkan peningkatan jaringan ikat, jaringan
adiposa, dan saluran pembuluh darah dan distimulasi oleh pelepasan estrogen dan
progesteron oleh ovarium. Selama siklus menstruasi, siklus pembelahan dan regresi
mikroskopik dari jaringan duktal terus berlanjut. Payudara terus berkembang dengan
pembelahan sistem duktal hingga usia 28 tahun, kecuali bila hamil (Lawrence dan
Lawrence, 2014).
2.2.3. Payudara Matur
Payudara matur terletak pada fascia superfisialis antara kartilago interkostal
kedua dan keenam dan superfisial dari otot pektoralis. Struktur ini memiliki diameter 10
hingga 12 cm dan terletak secara horizontal dari parasternal hingga garis mid aksiler.
Ketebalan pusat dari gland sekitar 5 hingga 7 cm. Pada keadaan tidak hamil, payudara

14

memiliki bobot sekitar 200g. Selama kehamilan, ukuran dan beratnya meningkat
sekitar 400 hingga 600 g, dan 600 hingga 800 g saat laktasi. Proyeksi dari jaringan
mammae ke aksila dikenal sebagai ekor Spence dan berhubungan dengan sistem
duktus sentral. Payudara biasanya berbentuk kubah atau konikal, menjadi lebih
hemisferik pada saat dewasa dan seperti pendulum pada ibu yang sudah tua (Newton,
2012).
2.3

Fisiologi Laktasi

2.3.1

Laktogenesis
Laktasi merupakan tahap akhir dari siklus reproduktif. Bayi manusia adalah

yang paling immatur dan sangat bergantung dari semua mammalia kecuali
marsupialami, dan maka dari itu payudara memberikan nutrisi yang secara fisiologis
paling cocok yang dibutuhkan oleh bayi manusia setelah lahir. Selama kehamilan,
payudara berkembang dan dipersiapkan untuk mengambil alih peran pemberian nutrisi
secara total ketika plasenta dilahirkan. Payudara dipersiapkan untuk laktasi penuh
setelah 16 minggu gestasi. Adaptasi fisiologis dari kelenjar mammae terhadap
perannya dalam keberlangsungan hidup bayi merupakan proses kompleks (Lawrence
dan Lawrence, 2014; Newton, 2012).
Kontrol hormonal dari laktasi dapat dijelaskan dalam hubungannya dengan lima
perubahan

mayor

dalam

perkembangan

kelenjar

mammae:

embriogenesis,

mammogenesis atau perkembangan mammae, laktogenesis atau inisiasi sekresi air

susu, laktasi atau sekresi penuh dari air susu, dan involusi (Lawrence dan Lawrence,
2014).

15

Tabel 2.1 Tahap perkembangan payudara dan faktor-faktor yang berperan

Selama kehamilan, hormon menjaga kehamilan dan menghasilkan jaringan
mammae yang siap untuk memproduksi susu namun belum dapat memproduksinya.
Progesteron, prolaktin, dan kemungkinan laktogen plasental berperan dalam
perkembangan alveoli. Progesteron telah diidentifikasi sebagai inhibitor mayor dari
produksi air susu selama kehamilan. Kadar prolaktin pada kehamilan lebih besar dari
200 ng/mL. Tampaknya, kadar prolaktin yang terus tinggi dan penurunan progesteron
diperlukan untuk tahap kedua laktogenesis setelah parturisi. Plasenta merupakan
sumber utama progesteron pada kehamilan (Lawrence dan Lawrence, 2014).
Setelah melahirkan, reseptor progesteron di payudara manusia menghilang dan
kadar estrogen turun secara cepat. Sebagai tambahan terhadap prolaktin, insulin dan
kortikoid penting dalam sintesis air susu. Penundaan laktogenesis tampak pada wanita
yang mengalami retensio plasenta, sectio caesar, diabetes, dan stres selama
persalinan. Pada 1940an, Jackson pertama kali menyadari bahwa persalinan yang
membuat stres mempengaruhi pengalaman menyusui awal. Stres mungkin merupakan
pencetus tertundanya laktogenesis dalam keadaan selain retensio plasenta (Lawrence
dan Lawrence, 2014; Newton, 2012).

16

Signifikansi konsentrasi sodium yang tinggi pada air susu masih memerlukan
penelitian lebih lanjut. Telah diamati bahwa kadar sodium yang tinggi pada sampel air
susu awal sejalan dengan kehamilan, mastitis, infolusi (penyapihan), kelahiran
prematur,

dan

inhibisi

sekresi

prolaktin

oleh

bromokriptin.

Pengamatan

ini

menyarankan penutupan junction bergantung pada penghisapan yang memadai atau

pengeluaran air susu yang efektif dalam 3 hari pertama postpartum (Newton, 2012).
Jika air susu tidak mulai dikeluarkan dalam 72 jam, perubahan pada komposisi
air susu berkaitan dengan laktogenesis dibalikkan dan kemungkinan keberhasilan
laktasi akan berkurang. Maka usaha klinis yang memfasilitasi hisapan awal oleh bayi
yang baru lahir meningkatkan kemungkinan keberhasilan laktasi. Stimulasi awal dari
payudara dengan pompa sebelum 72 jam postpartum penting jika bayi tidak dapat
disusui secara langsung (Newton, 2012).
2.3.2. Let Down (Ejection) Refleks
Refleks let down merupakan kunci terhadap keberhasilan laktasi. Refleks ini,
juga dikenal sebagai refleks ejeksi, pertama kali dijelaskan pada manusia oleh
Peterson dan Ludwick pada 1942, dan setelahnya didemonstrasikan secara klinis oleh
Newton dan Newton disebabkan oleh pelepasan oksitosin oleh pituitari. Sejak saat itu,
banyak perbaruan dalam pemahaman proses yang telah dipublikasi, namun prinsip
fundamental tidak berubah (Lawrence dan Lawrence, 2014).
Ibu mungkin dapat memproduksi air susu, namun jika tidak diekskresikan,
produksi lebih lanjut kemudian akan tersupresi. Refleks ini merupakan fungsi kompleks
yang bergantung pada respon hormon, syaraf, dan glandular dan dapat diinhibisi
paling mudah oleh pegaruh psikologis (Lawrence dan Lawrence, 2014; Newton, 2012).

17

Oksitosin adalah hormon yang bertanggung jawab untuk menstimulasi sel

myoepitel untuk berkontraksi dan mengejeksi air susu dari sistem duktal. Duktus
dimulai dari alveoli, yang dikelilingi oleh struktur sel myoepitel yang tersusun seperti
keranjang yang juga mengelilingi duktus dari puting. Ketika bayi menstimulasi
payudara dengan menghisap, impuls dikirim ke sistem syaraf pusat dan ke pituitari
posterior yang menyebabkan pelepasan oksitosin, yang kemudian dibawa ke aliran
darah ke sel myoepitelial. Ini merupakan refleks neuroendokrin (Newton, 2012)

Gambar 2.6 Jalur stimulasi pada let down reflex

Pelepasan oksitosin juga dapat distimulasi oleh jalur lain; penglihatan, suara,
dan bau yang diwakili oleh bayi. Oksitosin juga menstimulasi sel myoepitelial di uterus,
yang sangat sensitif terhadap oksitosin selama parturisi dan selama seminggu atau
lebih setelah

melahirkan.

Ini menyebabkan uterus berkontraksi,

mengurangi

perdarahan, dan mempercepat involusi postpartum. Uterus dari ibu yang menyusui
kembali ke keadaan pra hamil lebih cepat. Kram uterus saat menyusui adalah akibat
dari stimulus ini (Lawrence dan Lawrence, 2014).

18

Newton mendemonstrasikan bahwa nyeri dan stres mengganggu refleks let

down

karena

proses

ini

mengganggu

dengan

pelepasan

oksitosin.

Kadar

adenokortikotropin dan kortisol plasma menurun pada wanita yang sedang laktasi
dibandingkan dengan wanita non laktasi sebagai respon terhadap stres (Newton,
2012)
Prolaktin merupakan pusat dari produksi susu dan meregulasi tingkat sintesis.
Pelepasannya bergantung pada hisapan bayi atau stimulasi puting dengan pompa
mekanis

atau

ekspresi

manual.

Prolaktin

juga

dilepaskan

melalui

refleks

neuroendokrin. Tidak seperti oksitosin, prolaktin tidak dikeluarkan sebagai akibat dari
rangsang suara, visual, atau bau dari bayi, namun hanya dengan menghisap
(Lawrence dan Lawrence, 2014).

Gambar 2.7 Skema fisiologi menyusui pada ibu dan bayi

19

BAB III
Inversi Puting

3.1 Kelainan Kongenital dari Payudara

Kelainan kongenital dari payudara dan dinding dada sering ditemui di
praktek klinis. Meski deformitas ini memiliki sedikit dampak pada kapasitas
fungsional, konsekuensi psikologis dapat menjadi serius di pasien dewasa.
Mereka dapat mengalami rasa malu, isolasi sosial, dan kompleksitas selama
perkembangan seksual, dan ini menyebabkan masalah dalam hubungan
interpersonal. Beberapa kelainan kongenital dibagi seperti pada gambar berikut
(Kulkarni dan Dixon, 2011).

Gambar 3.1 Kelainan kongenital umum dari payudara dan dinding dada
3.1.1 Inversi Puting
Inversi puting merupakan kelainan yang tampak pada 2% dari populasi
umum. Kelainan ini pertama kali dijelaskan oleh Sir Ashley Cooper pada tahun

20

1840. Penjelasan lebih lanjut dari inversi puting akan dibahas pada subbab
berikutnya (Kulkarni dan Dixon, 2011).
3.1.2 Polythelia
Polythelia atau dikenal sebagai accessory nipple tampak pada 1-5% dari
populasi umum dengan insidensi yang sama pada pria dan wanita. Puting
tambahan ini terbentuk di sepanjang garis susu; lebih dari 90% tampak pada regio
inframammae. Puting ini dapat terbentuk unilateral atau bilateral dan terbentuk
cukup sempurna bersama dengan areola yang mengelilinginya. Terdapat
beberapa bukti bahwa polythelia berhubungan dengan faktor familial dan dengan
kelainan urologis (ektodermal). Kebanyakan kasus ini tidak memerlukan
pengobatan kecuali puting tambahan ini menyebabkan iritasi atau untuk alasan
kosmetik (Kulkarni dan Dixon, 2011; Shermak, 2010).

Gambar 3.2 Polythelia

3.1.3 Athelia
Athelia merupakan keadaan tidak adanya puting dan areola. Kondisi ini
dapat terjadi karena faktor familial (autosom dominan), dan dapat unilateral atau
bilateral, serta berkaitan dengan amastia atau sindroma yang jarang seperti

21

sindroma scalp-ear-nipple (SEN) nodul scalp dan malformasi telinga), sindroma

Al-Awadi/Rass-Rothschild dan sindroma Poland. Rekonstruksi dari puting dan
areola dapat dilakukan menggunakan flep kecil dari jaringan (Kulkarni dan Dixon,
2011).
3.1.4

Polymastia
Polymastia yang dikenal juga sebagai jaringan payudara tambahan atau

supernumerary breast tampak di sekitar 1-2% dari populasi umum, namun pada
laporan ditemukan kejadiannya lebih tinggi yaitu 6%. Kelainan ini biasa
terdiagnosa pada saat pubertas atau selama kehamilan ketika jaringan payudara
tambahan berkembang bersama payudara normal. Biasanya kelainan ini
asimtomatis namun dapat menyebabkan rasa tidak nyaman dan beberapa tidak
bagus

secara

kosmetik.

Berdasarkan

penelitian

yang

ada

sebelumnya,

penanganan pembedahan pada kasus ini memiliki insiden komplikasi postoperatif

yang tinggi, sehingga terapi pembedahan harus dihindari sebisa mungkin (Kulkarni
dan Dixon, 2011).

Gambar 3.3 Polymastia

22

3.1.5

Asimetri dari payudara

Asimetri dari payudara dapat terjadi karena adanya hipoplasia atau aplasia

pada salah satu payudara. Ini dapat terjadi karena adanya isolasi atau kaitan
dengan kecacatan pada salah satu atau kedua otot pektoral. Beberapa tingkat
asimetri dari payudara adalah umum, namun pada hipoplasia tingkat asimetri yang
terjadi lebih parah. Kelainan ini memiliki berbagai pilihan pengobatan termasuk
augmentasi payudara yang lebih kecil, reduksi dan mastopeksi dari payudara yang
lebih besar, atau kombinasi dari keduanya. Usia terbaik untuk rekonstruksi ini
adalah ketika payudara telah berkembang sempurna, biasanya pada usia 17
hingga 18 tahun (Kulkarni dan Dixon, 2011; Shermak, 2010).

Gambar 3.4 Hipoplasia payudara kiri

3.1.6

Amastia
Amastia merupakan tidak adanya jaringan payudara dan kompleks puting

areola, dimana tidak adanya jaringan payudara saja disebut amasia. Pada
amastia, mammary ridge hilang sepenuhnya atau gagal berkembang. Seringkali
terdapat bukti kecacatan ektodermal seperti bibir sumbing, otot pektoralis terisolasi
dan kelainan ekstremitas atas, kelainan urologis, dan bahkan sindroma Poland.
Kelainan familial dari amastia telah dilaporkan sebagai autosom dominan. Terapi

23

dari kelainan ini dapat dilakukan dengan rekonstruksi pembedahan (Shermak,

2010).

Gambar 3.5 Amastia bilateral

3.1.7

Payudara tubular
Payudara tubular ditandai dengan fisiologi normal dari jaringan payudara,

namun secara anatomis mengalami kelainan. Kelainan ini dapat terjadi unilateral
atau bilateral. Tanda klasik dari kelainan kongenital ini adalah beberapa atau
seluruh dari: kurangnya jaringan payudara, hipoplasia dan asimetri dari payudara,
payudara konikal, herniasi kompleks puting areola, areola yang besar dan
konstriksi

dasar

payudara.

Pengobatan

standar

adalah

koreksi

dengan

rekonstruksi pembedahan. Namun hasil jangka panjang dari pembedahan tidak

selalu memuaskan dengan adanya hiposensitisasi, masalah jaringan parut dan
menjadi asimetri (Kulkarni dan Dixon, 2011).

24

Gambar 3.6 Payudara tubular

3.1.8

Sindroma Poland
Sindroma Poland merupakan hipoplasia dinding dada unilateral dengan

kelainan ekstremitas atas ipsilateral. Sindroma ini terdiri dari beberapa atau semua
dari hal berikut: aplasia atau hipoplasia dari payudara; tidak adanya pektoralis
mayor atau minor, tidak adanya puting, tidak adanya otot-otot di sampingnya dan
terkadang hingga tidak adanya kartilago kosta, kelainan tulang rusuk, dan
deformitas ekstremitas atas (misal, sindaktili, mikromelia, atau brakidaktili).
Kelainan ini tiga kali lebih sering pada pria. Tujuan pengobatan kelainan ini adalah
untuk mencapai payudara yang simetris melalui prosedur pembedahan (Kulkarni
dan Dixon, 2011).

25

Gambar 3.7 Sindroma Poland pada pria

3.2 Inversi Puting
Pada kasus inversi puting secara kongenital, kelainan ini terjadi pada tahap
perkembangan embrionik dari payudara. Proses pembentukan puting pada embriologi
manusia dimulai dengan penebalan dan penonjolan bagian ektoderm di regio dimana
kelenjar akan berada nantinya pada minggu keempat kehamilan. Penebalan ektoderm
menjadi terdepresi ke mesoderm di bawahnya, sehingga permukaan bagian mammae
kemudian menjadi datar dan akhirnya masuk lebih dalam dari epidermis di sekitarnya.
Mesoderm yang berhubungan dengan pertumbuhan ke dalam dari ektoderm menjadi
terkompresi, dan bagian dari mesoderm ini menjadi tersusun menjadi lapisan
konsentris dan nantinya akan menjadi stroma dari kelenjar. Dengan pembelahan dan
percabangan, massa yang tumbuh ke dalam dari sel ektodermal akan membentuk
lobus dan lobulus dan nantinya juga membentuk alveoli. Saat usia gestasi 16 minggu,
tahap percabangan telah menghasilkan 15 hingga 25 garis epitelial pada fetus yang
nantinya akan menjadi alveoli sekretorik. Pada saat gestasi 28 minggu, hormon
seksual plasental memasuki sirkulasi fetal dan menyebabkan kanalisasi pada jaringan
mammae fetal. Duktus laktiferus dan cabangnya terbentuk dari perkembangan di

26

lumen. Duktus ini membuka ke arah depresi dangkal dari epidermal yang dikenal
sebagai mammary pit. Cekungan ini menjadi terelevasi sebagai hasil dari proliferasi
mesenkimal yang membentuk puting dan areola. Inversi puting adalah kegagalan dari
elevasi cekungan ini. (Karacaoglu, 2012; Lawrence dan Lawrence, 2014; Newton,
2012)
Inversi puting kongenital dapat diklasifikasikan secara klinis ke dalam tiga
kelompok (Karacaoglu, 2012):
1. Puting grade I dapat dengan mudah ditarik keluar secara manual dan
menjaga proyeksinya dengan baik tanpa traksi. Puting keluar dengan palpasi
ringan di sekitar areola. Jaringan lunak intak pada bentuk ini dan duktus
laktiferus normal.
2. Puting grade II juga dapat keluar dengan palpasi namun tidak semudah pada
grade I. Puting cenderung teretraksi. Puting memiliki fibrosis sedang dan
duktus laktiferus secara ringan teretraksi namun tidak memerlukan
pemotongan untuk melepaskan fibrosis. Puting ini telah terbukti memiliki
stromata kolagen yang kaya dengan sekumpulan otot polos.
3. Puting grade III merupakan bentuk yang parah dimana inversi dan retraksi
signifikan. Mengeluarkan puting secara manual cukup sulit. Jahitan traksi
diperlukan untuk mempertahankan puting untuk menonjol. Fibrosis di bawah
puting berpengaruh signifikan dan jaringan lunak tidak mencukupi. Pada
pemeriksaan histologis, duktus terminal laktiferus dan unit lobuler menjadi
atropi dan digantikan dengan fibrosis berat.
Inversi puting unilateral atau bilateral dapat menunjukkan variasi normal.
Penting untuk menegakkan bahwa inversi sudah ada sejak lahir atau tidak
berubah selama bertahun-tahun. Inversi puting akibat kongenital adalah tipe yang

27

paling sering. Prevalensi yang dilaporkan adalah sebesar 2-10% (Karacaoglu,

2012; Lawrence dan Lawrence, 2014).
Meski demikian, retraksi yang baru terjadi dan/atau inversi dapat
merupakan hasil dari inflamasi kronis atau proses keganasan. Maka dari itu,
anamnesa yang teliti diperlukan untuk menentukan kebutuhan investigasi lebih
lanjut dari temuan ini. Retraksi puting yang didapat beberapa contohnya adalah
akibat sekunder dari operasi payudara sebelumnya, karsinoma yang menginfiltrasi
duktus, dan mastitis. Sindroma seperti sindroma Robinow dan sindroma
glikoprotein dengan defisiensi karbohidrat juga memiliki inversi puting sebagai
salah satu ciri dari temuan sindroma ini (Karacaoglu, 2012; Lawrence dan
Lawrence, 2014; Kulkarni dan Dixon, 2011).
3.3 Manajemen Inversi Puting
Masalah mengenai inversi puting bervariasi dari masalah estetika,
fungsional, hingga psikologis. Inversi puting dapat menyebabkan masalah mekanis
pada saat menyusui bayi, meski demikian banyak ibu yang masih dapat menyusui
tanpa kesulitan, kemungkinan hal ini disebabkan oleh perubahan yang terjadi pada
payudara selama kehamilan (Karacaoglu, 2012; Kulkarni dan Dixon, 2011).

Gambar 3.8 Mekanisme latch on bayi pada puting

Perlekatan kongenital dari puting ke fascia yang mendasari didiagnosa
menggunakan pinch test dengan menekan bagian terluar dari areola; biasanya,

28

puting akan menonjol keluar. Perlekatan yang berat termanifestasi sebagai inversi
puting. Bentuk yang paling berat ini terjadi kurang dari 1% dari wanita.
(Karacaoglu, 2012).

Gambar 3.9 Pinch test untuk mendiagnosa perlekatan

Meski keberhasilan menyusui dapat tercapai pada keadaan yang berat ini,
konsultasi prenatal dan tindak lanjut ketat sangat penting untuk mengidentifikasi
dan menangani transfer air susu yang buruk. Puting datar atau terinversi
kebanyakan jarang mempengaruhi keberhasilan menyusui (Karacaoglu, 2012;
Lawrence dan Lawrence, 2014; Newton, 2012).
Telah dijelaskan tiga metode non pembedahan menangani puting yang
terlekat ini, yaitu: menarik puting, latihan Hoffman, dan cup (shell) payudara. Pada
awal periode neonatal, pompa payudara mungkin membantu pada wanita dengan
puting datar atau terinversi. Payudara secara lembut dipompa pelan hingga puting
tertarik keluar. Bayi kemudian segera didekatkan pada puting. Prosedur yang
sama dilakukan pada sisi lainnya. Biasanya hal ini diperlukan selama beberapa
hari. (Lawrence dan Lawrence, 2014; Newton, 2012; Kulkarni dan Dixon, 2011).
Metode menarik puting atau dikenal juga dengan nipple rolling (tug and roll)
merupakan intervensi pertama dari inversi puting. Latihan ini dilakukan tiga hingga

29

empat kali setiap hari. Ibu secara lembut menarik dan menggulirkan puting keluar
dengan jari-jari dan ibujarinya hingga ia merasa terenggang. Rotasikan jari-jari dan
ibu jari di sekitar puting dan kemudian diulang kembali (Lawrence dan Lawrence,
2014; Newton, 2011).
Teknik Hoffman dapat dilakukan dengan meletakkan kedua ibu jari pada
dasar puting dan dengan lembut dilakukan gerakan menjauhkan kedua ibu jari
satu sama lain. Latihan menggunakan teknik Hoffman ini dilakukan tiga hingga
empat kali sehari untuk memisahkan adhesi yang mungkin menyebabkan retraksi
atau inversi dari puting. Latihan ini dilakukan dengan arah gerakan kedua ibu jari
secara horizontal dan kemudian dilanjutkan dengan arah gerakan vertikal
(Lawrence dan Lawrence, 2014; Newton, 2011; Alexander et al, 1992).

Gambar 3.10 Teknik Hoffman

Penggunaan cup (shell) payudara, dengan ukuran yang sesuai dengan
ukuran bra, memberikan tekanan lembut ke payudara. Penggunaan cup (shell)
payudara ini awalnya digunakan selama satu hingga dua jam per hari, perlahan

30

penggunaannya semakin lama hingga satu hari penuh. Cup (shell) payudara harus
dilepas saat tidur untuk mencegah terjadinya blokade saluran air susu. Dengan
penekanan lembut dari cup (shell) payudara, puting dan areola akan menonjol ke
bagian tengah dari shell. Pada cup (shell) payudara terdapat lubang udara yang
sebaiknya diposisikan di atas sehingga mencegah kebocoran air susu ke baju
(Lawrence dan Lawrence, 2014, Alexander et al, 1992).

Gambar 3.11 Breast shell

Jika diperlukan lebih dari beberapa hari, bisa digunakan niplette atau dapat
alternatif yang relatif murah dapat dibuat dari spuit plastik 10 atau 20 ml, ukuran
bergantung pada ukuran puting. Ujung dari spuit dimana jarum terpasang dipotong
dan pendorong dipasang terbalik. Puting diletakkan pada ujung halus lubang
pendorong dari spuit dan traksi lembut diaplikasikan hingga puting tereversikan.
Meski memompa dan suction spuit merupakan solusi praktis, tidak ada percobaan
terkontrol yang mendukung kemanjurannya (Lawrence dan Lawrence, 2014;
Newton, 2011; Alexander et al, 1992).

31

Gambar 3.12 Niplette (kiri) dan alat sederhana menggunakan spuit (kanan)
Terdapat pula berbagai macam prosedur yang telah dijelaskan untuk
koreksi pembedahan, akan tetapi terjadinya hiposensitisasi dan kehilangan
kemampuan

untuk

menyusui

merupakan

masalah

utama

dari

prosedur

pembedahan ini. Kebanyakan prosedur melibatkan insisi kecil areolar atau insisi
pada dasar puting. Jaringan ikat yang menempel akan terenggangkan namun
seringkali diperlukan pembelahan dari duktus (Karacaoglu, 2012; Kulkarni dan
Dixon, 2011)

32

BAB IV
KESIMPULAN

Kelenjar mammae manusia adalah satu-satunya organ yang tidak mengandung

semua jaringan rudimenter saat lahir. Organ ini mengalami perubahan dramatis pada
ukuran, bentuk, dan fungsi pada tiga fase utama yaitu pada tahap in utero, selama 2
tahun pertama kehidupan, dan pada pubertas.
Inversi puting terjadi pada tahap in utero, dimana terjadi proses pembentukan
puting dari bagian ektoderm. Pada awal proses ini, ektoderm menebal dan menjadi
terdepresi ke mesoderm di bawahnya. Saat usia gestasi 28 minggu, hormon seksual
plasental memasuki sirkulasi fetal dan menyebabkan kanalisasi pada jaringan
mammae fetal. Duktus laktiferus terbentuk dan membuka ke arah depresi dangkal
yang dikenal sebagai mammary pit. Cekungan ini menjadi terelevasi sebagai hasil dari
proliferasi mesenkimal yang membentuk puting dan areola. Inversi puting adalah
kegagalan dari elevasi cekungan ini.
Perlekatan kongenital dari puting ke fascia yang mendasari didiagnosa
menggunakan pinch test dengan menekan bagian terluar dari areola. Terdapat tiga
metode menangani puting yang terlekat ini, yaitu: menarik puting, latihan Hoffman, dan
cup (shell) payudara.

33

BAB V
DAFTAR PUSTAKA

Alexander, Jo M; Grant, Adrian M; Campbell, Michael J. 1992. Randomised controlled

trial of breast shells and Hoffmans exercises for inverted and non-protractile
nipples. BMJ Vol 304: halaman 1030-1032
Hamdi, Moustapha; Wuringer, Elisabeth; Schlenz, Ingrid; Kuzbari, Rafic. 2005.
Anatomy of the Breast: A Clinical Application. Vertical Scar Mammaplasty. New
York: Springer.
Hunt, Kelly K; Green, Marjorie C.; Buchholz, Thomas A. 2012. Disease of the Breast.
Sabiston Textbook of Surgery 19th ed. Elsevier.
Karacaoglu, Ercan. 2012. Correction of Inverted Nipple: Comparison of Techniques
with Novel Approaches. Current Concepts in Plastic Surgery. InTech: Eropa.
Kulkarni, Dhananjay; Dixon, J Michael. 2011. Congenital Abnormalities of the Breast.
Womens Health 8(1): halaman 75-88
Larsen, Loma LV. 1990. Prenatal Counselling Nipple Inversion. International Journal
of Childbirth Education Vol 5 (1) halaman: 33-34.
Lawrence, Robert M; Lawrence, Ruth A. 2014. The Breast and the Physiology of
Lactation. Creasy and Resniks Maternal-Fetal Medicine: Principle and Practice.
Elsevier.
Lucas, Alan; Zlotkin, Stanley. 2003. Fast Facts: Infant Nutrition. Abingdon, Inggris:
Health Press Limited: halaman 81-97

34

Macea, Jose Rafael; Fregnani, Jose Humberto Tavares Guerreiro. 2006. Anatomy of
the Thoracic Wall, Axilla and Breast. Int. J. Morphol., 24(4): halaman 691-704
Newton, Edward R. 2012. Lactation and Breastfeeding. Obstetrics: Normal and
Problem Pregnancies 6th ed. Elsevier.
Priebe, Jan; Howell, Fiona; Bue, Maria Carmela Lo. 2014. Examining the Role of
Modernisation and Health-Care Demand in Shaping Optimal Breastfeeding
Practices: Evidence on Exclusive Breastfeeding from Eastern Indonesia.
TNP2K: Jakarta
Sanuki, Jun-ichi; Fukuma, Eisuke; Uchida, Yoshihiro. 2009. Morphologic Study of
Nipple-Areola Complex in 600 Breasts. Aesth Plast Surg Vol 33: halaman 295297
Shermak, Michele A. 2010. Congenital and Developmental Abnormalities of the
Breast. Management of Breast Disease. New York: Springer
Vari, Patty Ryan Maloney. 2007. Community breastfeeding attitudes and beliefs.
Dakota Utara: University of North Dakota
Vazirinejad, Reza; Darakhshan, Shokoofeh; Esmaeili, Abbas; Hadadian, Shiva. 2009.
The effect of maternal breast variations on neonatal weight gain in the first
seven days of life. International Breastfeeding Journal Vol 4 (13).

35