ILMIAH

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

NON - STRUKTURAL
Oleh :
dr. Fatmiyanti Fahsan
Semester II

Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta
2019
 Perdarahan Uterus Abnormal
Perdarahan Uterus
Menstruasi Normal2
Abnormal1
• Perdarahan dari uterus • Periode menstruasi antara
• Volume, frekuensi, dan 22 sampai 38 hari
lama perdarahan yang • Menstruasi berhenti < 9
abnormal hari
• Berlangsung selama >6 • Volume darah yang hilang
bulan terakhir < 80ml
KLASIFIKASI PUA BERDASARKAN PENYEBABNYA

• Gambar 1. Klasifikasi PUA berdasarkan penyebabnya (struktural dan non struktural) menurut FIGO

Bradley L.D, Gueye NA. (2016). The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-
aged women. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 214(1), 31–44.
doi:10.1016/j.ajog.2015.07.044 
 PALM-COEIN

Masalah Struktural Masalah non-struktural

 AUB-C (Coagulopathy)
• Perdarahan menstruasi  kerusakan vaskuler
endometrium
• Koagulopati: Gangguan inisiasi dan inhibisi koagulasi
(hemostasis) sistemik
• 13% wanita dengan AUB memiliki koagulopati, paling
sering adalah penyakit von Willebrand1
 AUB-C (Coagulopathy)

Inisiasi agregasi platelet

Kerusakan sel Sekresi faktor
dan pembentukan
endotel von Willebrand
bekuan

Bekuan darah
Perdarahan
Deposisi trombin menutup lumen
berhenti
vaskuler

Hapangama & Bulmer, 2016

 AUB-C (Coagulopathy)
• Penyebab koagulasi lain3
– Defisiensi faktor pembekuan (hemofilia A & B, penyakit hati
kronis, defisiensi vitamin K & inhibitor faktor VIII)
– Gangguan fibrinolisis
– Trombositopenia
– Gangguan fungsi platelet
 AUB-O (Ovulatory Disfunction)
• Gangguan ovulasi  gangguan menstruasi (amenore
hingga metromenoragia ekstrem yang membutuhkan
intervensi medis/ bedah)

• Diduga terkait gangguan produksi progesteron siklik dari

korpus luteum

• Etiologi sulit ditentukan  seringkali diikuti endokrinopati,

paling sering sindrom polikistik ovarium1
 Endokrinopati 3

PCOS
• Anovulasi, obesitas, hiperandrogenisme, menoragia
• Androgen  estron di jaringan perifer  penebalan endometrium
berlebihan (efek esterogen)  menoragia akibat luruhnya
endometrium yang tebal

Obesitas
• Androstenedion dari kelenjar adrenal  estron (oleh enzim
aromatase di jaringan adiposa)  penebellan endometrium
berlebihan (efek estrogen)
 Endokrinopati
• Penyebab endokrinopati lain
– Hipotiroidisme
– Hiperprolaktenemia
– Stress
– Iatrogenik (terapi steroid, obat-obatan yang mempengaruhi
metabolisme dopamin)  AUB-I
 AUB-E (Endometrial)
• Merupakan Diagnosis eksklusi

• Diagnosa AUB-E dipikirkan ketika AUB terjadi pada wanita usia

subur dengan fungsi ovulasi normal (siklus menstruasi teratur)
dan penyebab AUB lain disingkirkan1

• Diduga dapat disebabkan oleh Infeksi/ inflamasi endometrium,

gangguan respon inflamasi endometrium, dan gangguan
vaskulogenesis endometrial
 AUB-E (Endometrial)
Gangguan zona
Stratum fungsionalis
progenitor Peningkatan jumlah
dan vaskulogenesis
endometrial stratum pembuluh darah
yang abnormal
basalis

Lapisan otot polos Pembuluh darah

Peningkatan jumlah
pembuluh darah tidak berjumlah lebih
perdarahan
terdiferensiasi dengan banyak namun lebih
(menoragia)
baik rapuh

Hapangama & Bulmer, 2016

 AUB-I (Iatrogenic)
• AUB Iatrogenik: Disebabkan oleh intervensi/ perangkat
medis, meliputi:
– Agen farmakologis yang mempengaruhi endometrium
– Agen yang mempengaruhi mekanisme koagulasi
– Agen yang mempengaruhi ovulasi
– Perangkat intrauterin

• Paling sering akibat terapi steroid gonadal (estrogen,

progestin, androgen)  kontrasepsi hormonal1
 AUB-I (Iatrogenic)
• Perdarahan terjadi ketika kadar steroid gonadal rendah 
biasanya akibat masalah kepatuhan pasien

• Merokok  peningkatan metabolisme hepatik 

penurunan kadar steroid gonadal  perdarahan abnormal

• Penyebab penurunan kadar esterogen dan progestin lain

meliputi agen antikonvulsan dan antibiotik (rifampin dan
griseovulvin)
 AUB-I (Iatrogenic)
• Kontrasepsi hormonal dengan progesteron 
menyebabkan gangguan vaskulogenesis  perdarahan
abnormal paradoksikal3
• Agen antikoagulan (warfarin, heparin)  mengganggu
proses koagulasi  perdarahan abnormal 
diklasifikasikan dalam AUB-C
• Gangguan ambilan serotonin (antidepresan trisiklik) 
perubahan metabolisme dopamin  penurunan inhibisi
pelepasan prolaktin  gangguan ovulasi
 AUB-I (Iatrogenic)
• Pemasangan benda asing dalam kavum uterus (IUD) 
Gangguan perkembangan lapisan endometrium dan
kontraktilitas miometrium  perdarahan abnormal
 AUB-N (Not yet classified)
• Mencakup penyebab-penyebab AUB yang masih belum
dapat didefinisikan dengan baik/ diteliti secara
menyeluruh atau keduanya1
• Terdapat juga gangguan uterus langka yang hanya dapat
didefinisikan melalui assay biokimia/ molekuler
• Contoh: endometritis kronis, malformasi arteriovena,
hipertrofi miometrial, Gaucher’s disease, dll.
 Penatalaksanaan AUB-C
• Konsultasi multidisipliner antara bagian obstetri ginekologi
dan hematologi4,5

Lini 1: pil kontrasepsi oral dan IUD levonorgestrel

Lini 2: asam tranexamat, desmopresin, penggantian faktor

pembekuan (sesuai etiologi)

Lini 3: Surgical treatment (Ablasi endometrium &

histerektomi)
 Penatalaksanaan AUB-O
• Tatalaksana medis sesuai penyebab yang mendasari
(PCOS/ gangguan tiroid/ prolaktin)

• The American College of Obstetricians and Gynecologists

merekomendasikan mertimbangkan terapi hormonal
sebagai tatalaksana pilihan pertama4,6
– Usia 18-39 tahun: kontrasepsi hormonal kombinasi dosis rendah,
terapi progestin, IUD levonorgestrel
– Usia 40-menopause: terapi progestin siklik, pil kontrasepsi dosis
rendah, IUD levonorgestrel
 Penatalaksanaan AUB-E
• Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada
merekomendasikan kombinasi tatalaksana hormonal dan
nonhormonal5

• Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review

Group (2013) membandingkan 22 penelitian mengenai
tatalaksana non-bedah pada pasien AUB-E7
 Penatalaksanaan AUB-E
Hasilnya, tatalaksana non-bedah efektif mengurangi
perdarahan pada kasus AUB-E, yang meliputi:
• IUD levonorgestrel (pengurangan 71-95%)
• Kontrasepsi oral kombinasi (pengurangan 35-69%)
• Progestin oral kerja panjang (pengurangan 87%)
• Asam traneksamat (pengurangan 26-54%)
• NSAID (pengurangan 10-52%)
 Tatalaksana Bedah
Tatalaksana bedah hanya diperuntukkan untuk5:
• Pasien yang tidak respon terapi medis
• Kontraindikasi/ intoleransi terhadap terapi medis
• Anemia yang signifikan akibat perdarahan
• PerdaArahan sangat mengganggu kualitas hidup
• Terdapat lesi/ patologi di cavum uterus yang signifikan
 Refrensi
1. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. (2011). FIGO Working Group on Menstrual Disorders FIGO
classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive
age. Int. J. Gynaecol. Obstet. 113 (1), 3–13 .
2. The American College of Obstetricians and Gynecologists. (2017, Maret). Abnormal uterine bleeding. Diakses
Januari 2020. https://www.acog.org/Patients/FAQs/Abnormal-Uterine-Bleeding
3. Hapangama DK & Bulmer JN. (2016). Pathophysiology of Heavy Menstrual Bleeding. Women’s Health, 3–13
4. Khrouf M & Terras KJ .(2014). Diagnosis and Management of Formerly Called ‘‘Dysfunctional Uterine Bleeding’’
According to PALM-COEIN FIGO Classification and the New Guidelines. Obstet. Gynecol. India 64(6):388–393
5. Singh S, Best C, Dunn S, et al. (2013). Abnormal uterine bleeding in premenopausal women. J Obstet Gynaecol
Can. 35(5):473–9.
6. The American College of Obstetricians and Gynecologists. (2013). Management of abnormal uterine bleeding
associated with ovulatory dysfunction. Practice Bulletin No. 136. Obstet Gynecol. 122(1):176–85.
7. Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL 2nd, et al. (2013). Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding: a
systematic review. Obstet Gynecol. 121(3):632–43.
Terima Kasih