KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

UPT BAHASA
Jl. Ir Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271)632418 Pes. 359 Fax. (0271) 632414
http://www.uptp2b.uns.ac.id informasi@uptp2b.uns.ac.id uptp2buns@gmail.com

FORMULIR TOEFL ITP

TANGGAL TES : / / Pukul :

PERHATIAN :
1 Sebelum mendaftar, pastikan bahwa bulan ini Anda belum ujian TOEFL ITP di Institusi manapun di Indonesia.
2 Anda hanya diperkenankan ujian TOEFL ITP 1(satu) kali dalam 1(satu) bulan di semua Institusi di Indonesia.
3 Pelanggaran hal tersebut di atas akan mengakibatkan nilai ujian mengulang Anda pada bulan yang sama
tidak akan diterbitkan.
4 UPT. Bahasa UNS tidak melayani PENUNDAAN dan atau PEMBATALAN tes TOEFL ITP. Biaya yang
telah disetor tidak dapat ditarik/diambil kembali.
5 Peserta tes TOEFL ITP diharuskan membawa Kartu Identitas (KTP/SIM/PASPOR) yang masih berlaku dan
ditunjukkan pada waktu ujian serta membawa alat tulis (pensil 2B, karet penghapus, dan rautan).
6 Peserta TOEFL ITP wajib datang 15 menit sebelum tes dimulai.

DATA PESERTA
NAMA :
TEMPAT/TGL LAHIR :
NO KTP/SIM/PASPOR :
TEMPAT UJIAN :
UPT. BAHASA, UNIVERSITAS SEBELAS MARET, SURAKARTA
JL. IR. SUTAMI 36 A, KENTINGAN, SOLO 57126
RUANG LAB BAHASA

Pendaftaran diterima oleh Pendaftar menyetujui semua peraturan

Foto di atas
2x3
(Nama : ) (Nama : )
Tanggal : / / Tanggal : / /

DATA PESERTA TANGGAL TES : / / Pukul :

NAMA :
TEMPAT/TGL LAHIR :
NO KTP/SIM/PASPOR :
ALAMAT :

TELP./HP :
EMAIL :

TANGGAL UJIAN TOEFL ITP TERAKHIR SEBELUM INI

(di seluruh institusi manapun di Indonesia)

Pendaftaran diterima oleh Pendaftar menyetujui semua peraturan

Foto di atas
2x3
(Nama : ) (Nama : )
Tanggal : / / Tanggal : / /