C

REFERAT PEMBIMBING :
ABNORMAL UTERINE
DR. UNGGULY. SP.OG (K)
BLEEDING
PENDAHULUAN

TINJAUAN PUSTAKA

KESIMPULAN
PENDAHULUAN
• Abnormal uterine bleeding atau AUB adalah istilah luas yang menggambarkan ketidakteraturan dalam
siklus menstruasi yang melibatkan frekuensi, keteraturan, durasi, dan volume aliran di luar kehamilan.
Sepertiga wanita dapat mengalami perdarahan uterus yang abnormal dalam hidupnya, yaitu paling
sering terjadi pada menarche dan perimenopause.

• Perdarahan uterus abnormal pada perimenopause atau pasca menopause biasanya terjadi karena
kelainan struktur, seperti polip, adenomiosis, leiomyoma, malignansi seperti kanker serviks, kanker
endometrial atau hyperplasia endometrium. Untuk itu, pemeriksaan ginekologi dan pap-smear sangat
diperlukan.

• Sistem klasifikasi oleh Federal International de Gynecologie et d’system Obstetrique oncology atau FIGO
dibagi secara struktur dan non-struktur yang diatur menurut singkatan PALM-COEIN, dimana PALM untuk
struktural, yaitu polyp, adenomyosis, leiomyoma, malignancy dan hyperplasia. COEIN untuk non-
struktural, yaitu coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenic, dan tidak diklasifikasikan.
 DEFINISI

Perdarahan uterus abnormal merupakan perdarahan yang ditandai dengan adanya

TINJAUAN PUSTAKA
perubahan siklus menstruasi normal baik dari interval atau panjang siklus, durasi
maupun jumlah perdarahan.

Perdarahan uterus abnormal atau abnormal uterine bleeding (AUB) merupakan istilah
yang menggambarkan ketidakteraturan dalam siklus menstruasi yang melibatkan
frekuensi, durasi, dan volume aliran di luar kehamilan.
 Epidemiologi

• Prevalensi perdarahan uterus abnormal pada wanita usia reproduksi secara internasional
diperkirakan antara 3% hingga 30% dengan insiden yang lebih tinggi terjadi pada
menarche dan perimenopause.

• Berdasarkan data dari klinik Ginekologi Rumah Sakit Pusat TNI Gatot Soebroto Jakarta
tahun 2013, pasien dengan keluhan perdarahan uterus abnormal sebanyak 87 orang dari
total 490 pasien yaitu 17,5% dan keluhan tersebut hampir 80% terjadi pada perimenopause.

• Berdasarkan data yang diperoleh dari RSUP Prof. Dr. R. D Kandou Manado tahun 2015,
kasus perdarahan uterus abnormal terbanyak pada usia 41-50 tahun.
 KLASIFIKASI
Berdasarkan jenis perdarahan

• Perdarahan uterus abnormal akut

Merupakan perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang
cepat untuk mencegah kehilangan darah

• Perdarahan uterus abnormal kronik

Perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak
memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan perdarahan uterus abnormal akut

• Intermenstrual bleeding
Perdarahan haid yang terjadi diantara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi
kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk
menggantikan terminologi metroragia
Berdasarkan
penyebab
perdarahan
Menurut Federal
International de
Gynecologie et d’system
Obstetrique oncology
atau FIGO, terdapat 9
kategori utama yang
disusun dengan akronim
PALM-COEIN.
• Polip (AUB-P)

Proliferasi epitel yang timbul dari stroma dan kelenjar endometrium.

Pertumbuhannya dapat bersifat local mungkin tunggal atau ganda, berukuran
mulai dari beberapa millimeter sampai dengan centimeter. Mayoritas tidak
menunjukkan gejala.

• Adenomiosis (AUB-A)

Invasi endometrium kedalam lapisan myometrium yang menyebabkan uterus

membesar, difus, dan secara mikroskopik tampak sebagai endometrium ektopik,
kelenjar endometrium dan stroma, dikelilingi oleh jaringan myometrium yang
mengalami hipertrofi dan hyperplasia.
• Leiomioma uteri (AUB-L)

Tumor jinak fibroid yang paling umum pada wanita usia

reproduksi dan sekitar 80% terdapat pada wanita usia 50 tahun.
Berdasarkan lokasinya, leiomyoma dibagi menjadi
submukosum, intramural, subserosum. Fibroid submukosum
dianggap paling sering dikaitkan dengan AUB.

• Malignancy and hyperplasia (AUB-M)

Hyperplasia endometrium dan keganasan adalah penyebab

AUB yang penting dan harus dipertimbangkan pada semua
wanita usia reproduksi. Klasifikasi keganasan dan hyperplasia
menggunakan system klasifikasi FIGO dan WHO.
• Coagulopathy (AUB-C)

Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang terkait

dengan AUB. Sekitar 13% wanita dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan
hemostasis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit von Willebrand.
Perdarahan haid banyak dapat terjadi dengan penggunaan obat antikoagulan seperti
warfarin dan heparin. Terdapat penyumbatan atau gumpalan darah dalam lumen
vascular.
• Ovulatory dysfunction (AUB-O)

Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang,

hingga perdarahan haid banyak. Gangguan ovulasi dapat disebabkan
oleh sindrom ovarium polikistik, hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas,
penurunan berat badan atau olahraga yang berlebihan.

• Endometrial (AUB-E)

Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada wanita dengan siklus

haid yang teratur. Penyebab perdarahan ini adalah gangguan
hemostasis local endometrium. Adanya penurunan faktor yang terkait
vasokontriksi seperti endothelin-1 dan prostaglandin F2α serta
peningkatan aktifitas fibrinolysis.
• Iatrogenik (AUB-I)

Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan penggunaan

estrogen, progestin, atau AKDR. Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi
akibat penggunaan estrogen atau progestin dimasukkan kedalam istilah
perdarahan sela atau Breakthrough bleeding (BTB). Hal ini terjadi karena
rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang disebabkan oleh pasien
lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi, pemakaian obat tertentu seperti
rifampisin serta merokok.

• Not yet classified (AUB-N)

Yang termasuk pada kelompok ini adalah endometritis kronik atau malformasi
arteri-vena. kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan kejadian
AUB.
PATOFISIOLOGI

• Pada siklus ovulasi terjadi perdarahan uterus disfungsi yang disebabkan oleh terganggunya
kontrol lokal hemostasis dan vasokonstriksi yang berguna untuk mekanisme membatasi jumlah
darah saat pelepasan jaringan endometrium haid.

• Saat ini telah diketahui berbagai molekul yang berguna untuk mekanisme kontrol tersebut, antara
lain yaitu endotelin, prostaglandin, enzim lisosom dan fungsi platelet. Beberapa keadaan lain
yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan uterus disfungsi pada siklus ovulasi adalah
korpus luteum persisten dan insufisiensi korpus luteum.
• Pada siklus anovulasi terjadi stimulasi estrogen berlebihan pada endometrium. Endometrium
mengalami ploriferasi berlebih tetapi tidak diikuti dengan pembentukan jaringan penyangga
yang baik karena kadar progesteron yang rendah. Endometrium menjadi tebal tapi rapuh,
jaringan endometrium lepas tidak bersamaan dan tidak ada kolaps jaringan sehingga terjadi
perdarahan yang tidak teratur.
 MANIFESTASI KLINIS
Menoragia dan metroragia
Adanya perubahan pola dalam siklus menstruasi berupa interval yang normal teratur tetapi jumlah
darah dan durasinya lebih dari normal merupakan menoragia. Interval yang tidak teratur dengan
jumlah perdarahan dan durasi yang lebih dari normal merupakan metroragia. Banyak gangguan yang
bersifat patologis yang menyebabkan menoragia, metroragia ataupun keduanya (menometroragia).

Perdarahan pascakoitus
Perdarahan pascakoitus merupakan perdarahan yang paling umum dijumpai pada wanita berusia 20 -
40 tahun serta pada mereka yang multipara. Berdasarkan observasi yang dilakukan pada 248 wanita
dengan perdarahan pascakoitus didapatkan bahwa seperempat dari kasus tersebut disebabkan oleh
eversi serviks. Penyebab lain yang dapat mendasari diantaranya polip endoserviks, servisitis, dan polip
endometrium. Pada servisitis, penyebab yang paling sering adalah infeksi Chlamydia trachomatis.
 MANIFESTASI KLINIS

Nyeri pelvis
Adanya kram yang menyertai perdarahan diakibatkan dari peran prostaglandin. Dismenore
yang terjadi bersamaan dengan perdarahan uterus abnormal dapat disebabkan oleh polip,
leiomioma, adenomiosis, infeksi, dan komplikasi kehamilan.
ANAMNESIS
• Sifat : apakah perdarahan terjadi setelah berhubungan seksual atau terjadi secara tiba-tiba.

• Waktu : apakah perdarahan terjadi saat sedang menstruasi dalam bentuk perdarahan berlebih
/terjadi diantara siklus haid /saat pasien sudah menopause.

• Riwayat konsumsi obat : apakah sedang menggunakan obat-obatan yang mengganggu sistem
hormon (KB hormonal, tamoxifen) /obat-obat yang mengganggu proses pembekuan darah.

• Riwayat penyakit keluarga dan riwayat penyakit sistemik juga perlu ditelusuri untuk mencari penyakit
yang dapat berperan dalam terjadinya perdarahan uterus abnormal seperti defisiensi faktor
pembekuan darah, diabetes mellitus, gangguan tiroid, dan lain-lain.
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan untuk mencari tanda dari penyebab perdarahan
uterus abnormal.

• Menilai stabilitas keadaan hemodinamik

• Memastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis
dan tidak berhubungan dengan kehamilan
• Pemeriksaan Indeks Massa Tubuh (IMT), tanda hiperandrogen,
pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi hipotiroid /
hipertiroid, galaktorea (hiperprolaktinemia) gangguan lapang
pandang (adenoma hipofisis), purpura dan ekimosis wajib
diperiksa.
• Pemeriksaan ginekologi perlu dilakukan termasuk
pemeriksaan pap smear dan harus disingkirkan kemungkinan
adanya mioma uteri, polip, hiperplasia endometrium atau
keganasan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium : untuk mencari penyebab dari perdarahan uterus abnormal.

- Darah lengkap serta faktor pembekuan darah : untuk menilai adanya gangguan
koagulasi,
- kadar TSH untuk menilai adanya gangguan tiroid,
- kadar β-hCG untuk pemeriksaan kehamilan, kadar estrogen,
- FSH, prolaktin juga perlu diperiksa untuk menentukan apakah perdarahan uterus
abnormal berasal dari gangguan hormonal.

Pemeriksaan USG transvaginal : untuk melihat adanya kelainan struktural pada organ genitalia atau
untuk mencari adanya tumor atau anomali lainnya yang dapat menyebabkan perdarahan uterus
abnormal.
Biopsi jaringan endometrium : dilakukan apabila pasien berusia diatas 35 tahun atau berusia dibawah 35
tahun tetapi dengan faktor risiko karsinoma endometrium yaitu: Siklus anovulasi kronis, Obesitas, Nulipara,
Diabetes mellitus, Penggunaan tamoxifen
Penatalaksanaan
Perdarahan Akut dan Banyak
Perdarahan akut dan banyak sering terjadi pada 3 kondisi yaitu pada remaja dengan
gangguan koagulopati, dewasa dengan mioma uteri, dan pada pemakaian obat
antikoagulansia. Ditangani dengan 2 cara, yaitu dilatasi kuret dan medikamentosa.

1. Dilatasi dan kuretase

Tidak mutlak dilakukan, hanya bila ada kecurigaan keganasan dan kegagalan dengan
terapi medikamentosa. Perdarahan utenrs abnormal dengan risiko keganasan yaitu bila
usia > 35 tahun, obesitas, dan siklus anovulasi kronis.
2. Penanganan medikamentosa
Terdapat beberapa macam obat hormon yang dapat dipakai untuk terapi perdarahan
uterus abnormal.

Kombinasi estrogen progestin

Perdarahan akut dan banyak biasanya akan membaik bila diobati dengan kombinasi
estrogen dan progesteron dalam bentuk pil kontrasepsi. Dosis dimulai dengan 2 x 1
tablet selama 5 - 7 hari dan setelah terjadi perdarahan bercak dilanjutkan 1 x 1 tablet
selama 3 - 5 siklus.
Dapat pula diberikan dengan dosis tapering 4 x 1 tablet selama 4 hari, diturunkan dosis
menjadi 3 x 1 tablet selama 3 hari, 2 x I lablet selama 2 hari, 1 x 1 tablet selama 3 minggu
kemudian berhenti tanpa obat selama 1 minggu, dilanjutkan pil kombinasi 1 x 1 tablet
selama 3 siklus.
• Estrogen
Pemberian estrogen oral dosis tinggi cukup efektif untuk mengatasi perdarahan uterus
abnormal, yaitu estrogen konjugasi dengan dosis 1,25 mg atau l7β estradiol 2 mg setiap
6 jam selama 24 jam. Setelah perdarahan berhenti dilanjutkan dengan pemberian pil
kontrasepsi kombinasi. Rasa mual bisa terjadi pada pemberian terapi estrogen.

• Progestin
Progestin diberikan selama 14 hari kemudian berhenti tanpa obat selama 14 hari,
diulang selama 3 bulan. Biasanya progestin diberikan bila ada kontraindikasi terhadap
estrogen. Saat ini tersedia beberapa sediaan progestin oral yang bisa digunakan yaitu
Medroksi progesteron aserat (MPA) dengan dosis 2 x 10 mg, Noretisteron asetat dosis 2 x
5 mg, Didrogesteron dosis 2 x 10 mg dan Normegestrol asetat dosis 2 x 5 mg. Progestin
merupakan anti estrogen yang akan menstimulasi aktivitas enzim 17β hidroksisteroid
dehidrogenase dan sulfotranferase sehingga mengonversi estradiol menjadi estron.
Progestin akan mencegah terjadinya endometrium hiperplasia.
Penanganan dengan Medikamentosa Nonhormon
Penanganan medikamentosa diberikan bila tidak ditemukan keadaan patologi pada
panggul. Tujuan medikamentosa tersebut adalah mengurangi jumlah darah yang keluar,
menurunkan risiko anemia, dan meningkatkan kualitas hidup.

1. Obat Antiinflamasi Nonsteroid (NSAID)

Asam mefenamat diberikan dengan dosis 250-500 mg 2-4 kali sehari. Ibuprofen diberikan
dengan dosis 600-1200 mg per hari. NSAID dapat memperbaiki hemostasis endometrium dan
mampu menurunkan jumlah darah haid 20-50%. Efek samping secara umum adalah dapat
menimbulkan keluhan gastrointestinal dan merupakan kontraindikasi pada perempuan
dengan ulkus peptikum.

2. Antifibrinolisis
Asam traneksamat bekerja menghambat plasminogen secara reversibel dan bila diberikan
saat haid mampu menurunkan jumlah perdarahan 40-50%. Efek samping asam traneksamat
adalah keluhan gastrointestinal dan tromboemboli.
Penanganan dengan Terapi Bedah
Histerektomi merupakan prosedur bedah utama yang dilakukan pada kegagalan terapi
medikamentosa. Angka keberhasilan terhadap perdarahan mencapai 100%. Angka
kepuasan cukup tinggi mencapai 95% setelah 3 tahun pascaoperasi. Walaupun
demikian, komplikasi tetap bisa terjadi berupa perdarahan, infeksi, dan masalah
penyembuhan luka operasi.
 Kesimpulan
• Perdarahan uterus abnormal didefinisikan sebagai perdarahan yang ditandai dengan adanya
perubahan pada siklus menstruasi normal baik dari interval atau panjang siklus, durasi maupun
jumlah perdarahan.
• Perdarahan uterus abnormal dapat diklasifikasikan sebagai perdarahan anovulasi dan ovulasi.
Klasifikasi ini penting untuk memberikan petunjuk mengenai etiologi dari perdarahan tersebut dan
untuk menentukan terapi yang akan diberikan.
• Diagnosa dari perdarahan uterus abnormal dilakukan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang untuk menemukan penyebab dari perdarahan tersebut.
• Pemeriksaan fisik dilakukan sesuai dengan arah kecurigaan yang dilakukan dari anamnesis.
Pemeriksaan penunjang yang digunakan adalah pemeriksaan laboratorium darah, biopsi, USG
dan histerosalphingogram.
• Prinsip penanganan awal perdarahan uterus abnormal adalah penanganan pertama ditentukan
pada kondisi hemodinamik. Bila keadaan hemodinamik tidak stabil, segera masuk rumah sakit
untuk perawatan perbaikan keadaan umum.
 Daftar Pustaka
1. Davis E, Sparzak PB. Abnormal uterine bleeding (Dysfunctional uterine bleeding). Available at
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532913/[accessed may 2, 2019]
2. Cheong Y, Cameron IT, Crithley HOD. Abnormal uterine bleeding. Br med Bull. 2017; 123(1):103-14
3. Tendean GGE, mewengkang M, Wantania JJ. Kejaidan perdarahan uterus abnormal di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado tahun
2015. Ecl. 2016; 4(2);1-4
4. Munro MG, Critchley HOD, Broder MJ, Fraser IS. The Two Figo systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and
classifications of causes of abnormal uterine bleeding in the reproduce years: 2018 revisions. Int j Gynecol obstet. 2018 ; 143:393-408
5. Chondakar R, crithley HOD. Abnormal uterine bleeding (including PALM COEIN classification). Available at
https://doi.org/10.1016/j.ogrm.2019.01.009
6. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and definitions used to describe
abnormalities of menstrual bleeding. Hum. Reprod. 2007 Mar;22(3):635-43. [PubMed]
7. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS., FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine
bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol
Obstet. 2018 Dec;143(3):393-408. [PubMed]
8. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW. A systematic review evaluating health-related quality of life, work impairment, and health-
care costs and utilization in abnormal uterine bleeding. Value Health. 2007 May-Jun;10(3):183-94. [PubMed]
9. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine
bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013 Apr;121(4):891-6. [PubMed]
10. Kurniawan RH, Abidin ST.FA. Diagnostic approach of abnormal uterine bleeding. Indones J obset Gynecol. 2014;2:106
11. HIFERI . Panduan tatalaksana perdarahan uterus abnormal. Jakarta. POGI. 2011
12. Behera MA. Abnormal (Dysfuctional) uterine bleeding. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/257007-workup [accessed dec 07, 2018]
13. Sweet MG, Schmidt-Dalton TA, Weiss PM, Medsen KP. Evaluation and management of abnormal uterine
bleeding in premenopausal women. Am Fam Physician. 2012;85(1):35-43
14. Prawirohardjo J. Ilmu Kandungan. Edisi ketiga. Jakarta: PT Bina Pustaka 2011.
15. Hoffman BL. Williams Gynecology. Ed 2nd . United states: The McGraw-Hiv companies. 2012
16. Living Stone M, Fraser Is. Mechanisms of abnormal uterine bleeding. Human Reproductive Update. 2002;
8(1):60-7
17. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 557: Management of
acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013
Apr;121(4):891-6. [PubMed]
TERIMAKASIH