LAPORAN KASUS

TUBERKULOSIS PARU

Disusun oleh:
Evita Peninta Dwi Savitri
030.15.071

Pembimbing:
dr. Arief Gunawan Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
PERIODE 10 JUNI 2019 – 16 AGUSTUS 2019
 Laporan Kasus:

TUBERKULOSIS PARU

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Penyakit Dalam RSUD Karawang periode 10 JUNI 2019 – 16 AGUSTUS
2019

Disusun oleh:
Evita Peninta Dwi Savitri
030.15.071

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Arif Gunawan Sp. PD selaku pembimbing
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Karawang

Karawang, ………. 2019

dr. Arif Gunawan Sp. PD

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT karena atas berkat, rahmat dan
karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini yang berjudul
“Tuberkulosis Paru” dengan baik dan tepat waktu. Laporan kasus ini dibuat untuk
memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Dalam di RSUD
Karawang Periode 10 Juni – 16 Agustus 2019. Dalam menyelesaikan laporan kasus
ini penulis mendapatkan bantuan dan bimbingan, untuk itu pada kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Arief Gunawan Sp. PD selaku pembimbing yang telah memberikan
kesempatan kepada penulis untuk menimba ilmu dan menjalani
Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Karawang
2. Staf dan paramedis yang bertugas di RSUD Karawang
3. Serta rekan-rekan Kepaniteraan Klinik selama di RSUD Karawang
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih memiliki kekurangan, maka
dari itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari
semua pihak agar laporan kasus ini dapat menjadi lebih baik lagi. Semoga
pembuatan referat ini dapat memberikan manfaat, yaitu menambah ilmu
pengetahuan bagi seluruh pembaca, khususnya untuk rekan-rekan kedokteran
maupun paramedis lainnya dan masyarakat pada umumnya.

Karawang, ………. 2019

Evita Peninta Dwi Savitri

 BAB I
LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. WG

Nomor Rekam Medis : 00.77.63.09

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 54 Tahun 2 Bulan 4 Hari

Tempat, Tanggal Lahir : Karawang, 12 Mei 1965

Alamat : Bendasari, RT 08/04 Desa Kondang Jaya,

Kecamatan Karawang Timur, Kabupaten

Karawang, Jawa Barat.

Agama : Islam

Suku Bangsa : Sunda

Pekerjaan : Pedagang

Pendidikan Terakhir : SD

Status Pernikahan : Menikah

Tanggal Masuk : Rabu, 9 Juli 2019 dari Instalasi Gawat

Darurat

Ruangan : Cikampek lantai 1

1.2 Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 12 Juli 2019, pukul 12.25 WIB
di Lantai 1, Cikampek.

Keluhan Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan batuk

Utama darah sejak 1 minggu SMRS.
Keluhan tersebut disertai dengan sesak, demam hilang timbul
Keluhan sejak 1 minggu, keringat malam, sakit kepala, penurunan berat
Tambahan
badan, sebelumnya terdapat batuk kering selama 2 minggu.

Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan batuk

darah sejak 1 minggu SMRS. Batuk darah berwarna merah
segar sebanyak 2 gelas. Keluhan disertai dengan sesak dan
Riwayat demam yang hilang timbul selama 1 minggu, keringat malam,
Penyakit
dan sakit kepala. Pasien juga merasa berat badan menurun
Sekarang
dengan berat badan awal pasien 55 kg dan berat badan sekarang
50 kg. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan yang turun, BAB
dan BAK dalam batas normal.

Riwayat dengan keluhan yang sama disangkal. Riwayat

penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi, Penyakit Jantung,
Riwayat
Penyakit Penyakit Paru, Penyakit Ginjal dan Penyakit Hati disangkal.
Dahulu Pasien tidak mengetahui ada alergi makanan maupun riwayat
alergi obat.
Dalam anggota keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang
Riwayat sama. Penyakit Hipertensi, Penyakit Diabetes Melitus, Penyakit
Penyakit
Jantung, Penyakit Paru, Penyakit Ginjal dan Penyakit Hati pada
Keluarga
keluarga disangkal.
Riwayat Tinggal dirumah bersama istri dan 2 anak, rumah tidak padat
Lingkungan penduduk. Pencahayaan di rumah baik. Ventilasi dirasakan
cukup. Sumber air PAM. Sampah dibuang rutin sehari sekali.

Riwayat Pasien belum pernah pengobatan paru 6 bulan dan yang

Pengobatan membuat urine berwarna merah.
 Merokok (+) satu bungkus per hari namun sudah berhenti sejak
Riwayat 1 tahun terakhir, konsumsi alkohol (-) dan riwayat
Kebiasaan
mengkonsumsi NAPZA (-).

1.3 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran: Compos Mentis

Kesan sakit: Tampak sakit sedang
50
Kesan gizi: IMT= (1,60)2

= 19,5 (Normal)

Keadaan
umum

Tekanan darah: 110/80 mmHg

Nadi: 102 x/menit
Tanda vital Respirasi: 24 x/menit
Suhu: 36,7°C
SpO2: 97%
Kepala: Normosefali
Rambut: Hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut
Kepala Mata: Oedem palpebra (-/-), ptosis (-/-), lagoftalmus (-/-),
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, refleks
cahaya langsung dan tidak langsung +/+
 Telinga: Bentuk (normotia), hiperemis (-), oedem (-), serumen
(-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik auricula(-), sumbatan liang
telinga (-/-), serumen (-/-)
Hidung: Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-), napas
cuping hidung (-)
Tenggorokan: Uvula di tengah, arcus faring simetris, Tonsil
T1/T1, hiperemis (+)
Mulut: Sianosis (-), mulut kering (+), gusi berdarah (-), gusi
hiperemis (-)

Bentuk tidak tampak kelainan, trakea teraba di tengah,

Leher pembesaran KGB (-) , JVP dalam batas normal

Paru-paru:
Inspeksi: bentuk dada fusiformis, bentuk thorax simetris pada
saat statis dan dinamis, retraksi intercostal (-), sela iga melebar
(-), kelainan kulit (-), tipe pernapasan thorakoabdominal
Palpasi: gerak dinding dada simetris, nyeri tekan (-), benjolan
(-), vocal fremitus tidak melemah atau meningkat di kedua
lapang paru depan dan belakang
Perkusi: Hemitoraks kanan dan kiri sonor, batas paru hepar
setinggi ICS VI linea midclavicularis dextra dan batas paru
Thorax
lambung setinggi ICS VIII linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+, ronki basah kasar +/+,
wheezing -/-

Jantung:
Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi: thrill (-), ictus cordis teraba
Perkusi: batas jantung kanan setinggi ICS VI linea sternalis
dextra, batas jantung kiri setinggi ICS VI linea
 medioclavicularis sinistra, batas atas jantung setinggi ICS II
linea parasternalis sinistra
Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-),
murmur (-)

Inspeksi: Simetris, supel, ikterik (-), hiperemis (-), spider nevi

(-), benjolan (-), jejas (-), gerak dinding perut saat bernapas
simetris
Auskultasi: bising usus (+) 3-4x/menit, arterial bruit (-)

Abdomen Palpasi: teraba supel, massa (-), nyeri tekan (-)

- - -
hepar dan lien tidak membesar, ballottement
- - -
ginjal (-), undulasi (-), turgor kulit kembali
- - -
cepat
Perkusi: shifting dullness (-), timpani seluruh kuadran

Genitalia ♂
Ekstremitas Atas
Simetris kanan dan kiri, deformitas -/-, Capillary Refill Time < 2
detik, akral hangat +/+, oedem -/-, ptekie -/- , jejas -/-

Ekstremitas
Ekstremitas Bawah
Simetris kanan dan kiri, deformitas -/-, Capillary Refill Time < 2
detik, akral hangat +/+, oedem -/-, ptekie -/-, jejas -/-

Sawo matang, tidak tampak sianosis, tidak tampak ikterik, tidak

Kulit tampak ruam, turgor kulit cepat < 2 detik
1.4 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium

HASIL NILAI
PARAMETER SATUAN
8/7/19 RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,5 g/dL 13,2 – 17,3
Eritrosit 4,7 x106/µl 4,50 – 5,90
Leukosit 10,69 x103/µl 4,40 – 11,30
Trombosit 386 x103/µl 150 – 400
Hematokrit 41,7 % 40 – 52
MCV 89 fl 80 – 100
MCH 31 pg 26 – 34
MCHC 35 g/dl 32 – 36
RDW-CV 13,3 % 12,2 – 15,3

KIMIA

Glukosa Darah Sewaktu mg/dl 70 – 110

108
Ureum 22,7 mg/dl 15,0 – 50,0
Creatinin 0,67 mg/dl 0,60 – 1,10

TCM (11/7/2019)
MTB DETECTED MEDIUM
Rif Resistance NOT DETECTED
 Pemeriksaan Radiologi (08/07/2019)
Foto thoraks PA

Deskripsi: Terdapat bercak infiltrat pada bagian apex kedua lapang paru.
Tampak corakan bronkovaskuler bertambah. Sudut sinus costofrenicus
dextra tumpul. Cor CTR < 50%, tak tampak kalsifikasi pada aorta. Sistema
tulang yang tervisualisasi intak.

Kesan: TB paru, Efusi pleura minimal dextra, besar cor normal

1.5 Diagnosis

 Working Diagnosis :
 TB paru
 Efusi pleura

 Differential Diagnosis :
 TB paru
 Efusi pleura
  Pneumonia
 Bronkiektasis
 Kanker Paru

1.6 Tatalaksana
 Infus NaCl 0,9% + adona 1 ampul/8 jam
 Inj Ceftriaxone 2g/24jam
 Inj Asam tranexamat 500mg/8jam
 Inj Vit K 1 amp/8 jam
 Codein 3x1 Po
 4 FDC 1x3
 NAC 3x200mg
 PCT 3x500mg /prn

1.7 Prognosis

 Ad vitam : Dubia ad Bonam

 Ad functionam : Dubia ad Bonam
 Ad sanationam : Dubia ad Malam

1.8 Follow Up

Hari 1 (10/07/2019)
S Pasien mengeluh pusing, sesak, terdapat batuk darah 1x, keringat malam,
meriang saat malam hari, lemas, BAB dan BAK dalam batas normal, mual
(+), muntah (-)
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
TD : 120/80 mmHg HR : 100 x/menit SpO2 : 96%
T : 37,3˚C RR : 22 x/menit
Kepala: Normosefali, CA -/-, SI -/-
Leher: KGB dbn
 Thorax: Pul: Suara Nafas Vesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/-
Cor: S1 S2 Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen: Bising Usus (+), Nyeri tekan (-), Supel
Ekstremitas: Akral Hangat + + Oedem - -
+ + - -
A Hemaptoe ec susp TB paru
P Infus NaCl 0,9% + adona 1 ampul/8 jam
Inj Ceftriaxone 1 x 2 g
Ijn Asam tranexamat 500mg/8jam
Inj Vit K 1 amp/8jam
Inj Vit C 1x1
Codein 3x1 Po

Hari 2 (11/07/2019)
S Pasien mengeluh pusing, batuk darah 1x, dada terasa sakit, keringat malam,
belum BAB selama 1 hari, BAK dalam batas normal.
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
TD : 100/70 mmHg HR : 79 x/menit SpO2 : 97%
T : 37,6˚C RR : 20 x/menit
Kepala: Normocefali, CA -/-, SI -/-
Leher: KGB dbn
Thorax: Pul: Suara Nafas Vesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/-
Cor: S1 S2 Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen: Bising Usus (+), Nyeri tekan (-), Supel
Ekstremitas: Akral Hangat + + Oedem - -
+ + - -
A Hemaptoe ec TB paru
P Infus NaCl 0,9% + adona 1 ampul/8 jam
Inj Ceftriaxone 2g/24jam
 Ijn Asam tranexamat 500mg/8jam
Inj Vit K 1 amp/8jam
Inj Vit C 1x1
Codein 3x1 Po
4 FDC 1x3
PCT 3x500mg /prn

Hari 3 (12/07/2019)
S Pasien mengeluh pusing, batuk berdahak warna hijau tidak terdapat darah,
belum BAB selama 2 hari, BAK dalam batas normal.
O Keadaan umum: Tampak sakit ringan
Kesadaran: Compos mentis
TD : 100/80 mmHg HR : 96 x/menit SpO2 : 98%
T : 36,8˚C RR : 20 x/menit
Kepala: Normocefali, CA -/-, SI -/-
Leher: KGB dbn
Thorax: Pul: Suara Nafas Vesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/-
Cor: S1 S2 Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen: BU (+), Nyeri tekan (-), Supel
Ekstremitas: Akral Hangat + + Oedem - -
+ + - -
A Hemaptoe ec TB Paru
P 4 FDC 1x3
NAC 3x200mg
Asam tranexamat 3x500mg
PCT 3x500mg /prn
 BAB II
ANALISIS KASUS

Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan batuk darah sejak
1 minggu SMRS. Batuk darah berwarna merah segar sebanyak ±2 gelas, dan darah
tidak disertai dengan lendir. Keluhan disertai dengan sesak, lemas, keringat malam,
sakit kepala dan demam yang hilang timbul selama 1 minggu terakhir. Pasien juga
mengeluhkan penurunan nafsu makan diikutin dengan berat badan yang menurun
dengan berat badan awal pasien 55 kg dan berat badan sekarang ±50 kg. BAB dan
BAK dalam batas normal.
Pasien belum pernah menjalani pengobatan paru selama 6 bulan. Pasien
memiliki riwayat merokok (+) satu bungkus per hari namun sudah berhenti sejak 1
tahun terakhir, riwayat konsumsi alkohol (-) dan riwayat mengkonsumsi NAPZA
(-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit
sedang, kesadaran compos mentis dan kesan gizi normal. Pada pemeriksaan
aukultasi thorax didapatkan ronki basah kasar pada kedua lapang paru. Pada
pemeriksaan penunjang laboratorium darah dalam batas normal. Pemeriksaan TCM
didapatkan MTB terdeteksi sedang. Pemeriksaan foto thoraks PA didapatkan kesan
TB paru dan efusi pleura minimal dextra.

2.1 Dasar Diagnosis

a) Anamnesis
Pada anamnesis didapatkan:
 Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan batuk darah sejak 1
minggu SMRS. Batuk darah berwarna merah segar sebanyak ±2 gelas, dan
darah tidak disertai dengan lendir.
 Keluhan disertai dengan sesak, lemas, keringat malam, sakit kepala dan
demam yang hilang timbul selama 1 minggu terakhir.
  Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan diikutin dengan berat
badan yang menurun dengan berat badan awal pasien 55 kg dan berat
badan sekarang ±50 kg.
 Pasien memiliki riwayat merokok (+) satu bungkus per hari namun
sudah berhenti sejak 1 tahun terakhir.

b) Pemeriksaan Fisik
 Kesan sakit tampak sakit sedang.
 Respirasi: 24 x/menit.
 Aukultasi thorax didapatkan ronki basah kasar kedua lapang paru.

c) Pemeriksaan Penunjang
 Pada pemeriksaan hematologi rutin dalam batas normal
 Pemeriksaan TCM didapatkan hasil
 MTB terdeteksi sedang
 Pada pemeriksaaan radiologi, didapatkan hasil
 Foto Thoraks : TB paru dan efusi pleura minimal dextra.

2.2 Rencana Penjajakan

 Foto toraks ulangan
 Pungsi pleura