REFERAT

DIALYSIS DISEQUILIBRIUM SYNDROME PADA

PENYAKIT CKD

Evita Peninta Dwi Savitri

030.15.071

ALPINE SKI HOUSE 1

 BAB I
PENDAHULUAN

ALPINE SKI HOUSE 2

• Penyakit ginjal kronik (Chronic Kidney Disease / CKD) adalah gangguan fungsi ginjal yang progresif dan
ireversibel.

• Bila pasien berada pada tahap ESRD, terapi pengganti ginjal menjadi satu- satunya pilihan untuk
mempertahankan fungsi tubuh. Saat ini hemodialisis merupakan terapi pengganti ginjal yang paling banyak
dilakukan.

• Tujuan utama hemodialisis adalah menghilangkan gejala yaitu mengendalikan uremia, kelebihan cairan, dan
ketidakseimbangan elektrolit yang terjadi pada pasien CKD.

• Salah satu komplikasi intradialisis yang dapat dialami pasien saat menjalani hemodialisis adalah disequlibrium
syndrome
ALPINE SKI HOUSE 3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

ALPINE SKI HOUSE 4

DEFINISI

• Penyakit ginjal kronik (Chronic Kidney Disease) adalah suatu keadaan klinis yang di tandai dengan
penurunan fungsi ginjal bersifat ireversibel.

• Dikatakan penyakit ginjal kronik apabila kerusakan ginjal terjadi lebih dari 3 bulan, berupa
kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus, dengan
manifestasi: kelainan patologis, terdapat tanda kelainan ginjal misalnya pada saat pencitraan
(imaging) atau laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73m2.

ALPINE SKI HOUSE 5

 KLASIFIKASI
Derajat Penjelasan LFG
(ml/menit/1.73m2)
1 kerusakan ginjal dengan LFG normal ≥ 90
atau meningkat

2 kerusakan ginjal dengan LFG meningkat 60-89

ringan

3 kerusakan ginjal dengan LFG sedang 30-59

4 kerusakan ginjal dengan LFG berat 15-29

5 gagal ginjal <15

ALPINE SKI HOUSE 6

ETIOLOGI

1. Hipertensi 2. Nefropati diabetik

Hipertensi adalah tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan Nefropati diabetik (ND) merupakan komplikasi penyakit
tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg. Klasifikasi tekanan
darah sistolik dan diastolik, Joint National Committee diabetes mellitus yang termasuk dalam komplikasi
(JNC) VIII: (6) mikrovaskular. Hal ini dikarenakan terjadi kerusakan pada
pembuluh darah halus di ginjal. Kerusakan pembuluh darah
Klasifikasi Tekanan sistolik Tekanan Diastolik
menimbulkan kerusakan glomerulus yang berfungsi sebagai
Normal <120 <80
penyaring darah
Prehipertensi 120-139 80-89

Hipertensi grade I 140-159 90-99

Hipertensi grade II >160 >100

ALPINE SKI HOUSE 7

ETIOLOGI
3. Glomerulopati primer
• Glomerulopati primer yaitu kerusakan glomerulus
akibat penyakit dasar yang berasal dari ginjal,
yang mempengaruhi fungsi struktur glomerulus,
dimana tanpa penyakit multisistemik lainnya.
4. Nefropati asam urat
• Nefropati asam urat adalah penyakit ginjal yang
disebabkan oleh asam urat atau kristal urat.
Ditandai dengan terdapatnya riwayat gout arthritis
yang berulang, ISK berulang. terdapat proteinuria
dengan atau tanpa hematuria tanpa keluhan
ALPINE SKI HOUSE 8
FAKTOR RESIKO
Tidak dapat dimodifikasi Dapat dimodifikasi
Usia (usia tua) Hipertensi
Jenis kelamin (laki-laki Proteinuria
lebih cepat)
Genetik Albuminuria
Hilangnya massa ginjal Glikemia
Obesitas
Dislipidemia
merokok
Kadar asam urat

ALPINE SKI HOUSE

PATOFISIOLOGI

• Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi • Adanya peningkatan aktifitas renin-angiotensin-

struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa aldosteron intrarenal, ikut memberikan kontribusi
(surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi. terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sclerosis dan
progresifitas tersebut.

• Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang

diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran
darah glomerulus.

• Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi

nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya
sudah tidak aktif lagi.

ALPINE SKI HOUSE 10

• Kemudian perlahan terjadi penurunan fungsi nefron • Sampai pada GFR dibawah 30% pasien
yang progresif, Sampai pada GFR sebesar 60%, memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata
pasien masih belum merasakan keluhan seperti, anemia, peningkatan tekanan darah,
(asimtomatik), tapi sudah terjadi peningkatan kadar gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus,
urea dan kreatinin serum. mual, muntah dan lain sebagainya.

• Sampai pada GFR sebesar 30%, mulai terjadi • Pada GFR di bawah 15% akan terjadi gejala dan
keluhan pada pasien seperti, nokturia, badan lemah, komplikasi yang lebih serius, dan pasien sudah
mual, nafsu makan kurang dan penurunan berat memerlukan terapi pengganti ginjal
badan.

ALPINE SKI HOUSE 11

GAMBARAN KLINIS
a. Kelainan hemopoeisis
b. Kelainan saluran cerna
c. Kelainan mata
d. Kelainan kulit
e. Kelainan neuropsikiatri
f. Kelainan kardiovaskular

ALPINE SKI HOUSE

PENDEKATAN DIAGNOSTIK
Gambaran klinis
Sindrom uremia:
lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia,
kelebihan volume cairan (volume overload),
neuropati perifer, pruritus, uremic frost, pericarditis,
kejang-kejang sampai koma.
gejala komplikasi lainnya antara lain, hipertensi,
anemia, payah jantung, asidosis metabolic,
gangguan kesembangan elektrolit
Gambaran laboratoris
• penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan
kadar ureum dan kreatinin serum, dan penurunan
LFG
• kelainan biokimiawi darah, meliputi penurunan
hemoglobin, peningkatan asam urat, hiper atau
hipokalemi, hiponatremi, hiperfosfatemia,
hipokalsemia dan asidosis metabolic.
• kelainan urinalisis meliputi proteinuria,
hematuria, leukosuria.
ALPINE SKI HOUSE 13
Gambaran radiologi
• pemeriksaan foto polos abdomen, bisa
ditemukan batu radioopak.
• ultrasonografi, memperlihatkan ukuran ginjal
mengecil, korteks yang menipis, adanya
hidronefrosis, batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi.
Biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal
• Biopsi dilakukan pada pasien dengan ukuran ginjal
yang masih mendekati normal, dimana diagnosis
secara non invasive tidak bisa ditegakkan,
• pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui
etiologi, penerapan terapi, prognosis, dan
mengevaluasi hasil terapi yang telah diberikan.
ALPINE SKI HOUSE 14
PENATALAKSANAAN

Derajat LFG (ml/mn/1.73m2) Rencana tatalaksana

1 ≥90 terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi

perburukan fungsi ginjal
memperkecil risiko kardiovaskular

2 60-89 menghambat perburukan fungsi ginjal

3 30-59 evaluasi dan terapi komplikasi

4 15-29 persiapan untuk terapi pengganti ginjal

5 <15 terapi pengganti ginjal

ALPINE SKI HOUSE 15
FARMAKOTERAPI MENURUT NICE GUIDELINES 2008

• Kontrol Tekanan Darah

Pada orang dengan GGK, harus mengontrol tekanan sistolik < 140 mmHg (dengan kisaran target 120-139 mmHg) dan
tekanan diastolik < 90 mmHg.

• Pemilihan agen antihipertensi

1st line: ACE inhibitor/ARBs (apabila ACE inhibitor tidak dapat mentolerir)

• Pemilihan statin dan antiplatelet

Penggunaan statin pada orang dengan GGK merupakan pencegahan sekunder dari penyakit kardiovaskular, terlepas dari batas
nilai lipidnya. GGK bukan merupakan kontraindikasi dari penggunaan aspirin dosis rendah, tetapi dokter harus
memperhatikan adanya kemungkinan perdarahan minor pada orang dengan GGK yang diberikan antiplatelet multiple.

• Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15
ml/menit. Terapi tersebut dapat berupa hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal

ALPINE SKI HOUSE 16

 Derajat Penjelasan LFG (ml/menit/1.73m2) komplikasi

1 kerusakan ginjal dengan LFG ≥ 90

normal atau meningkat

Tekanan darah mulai 

KOMPLIKASI 2 kerusakan ginjal dengan LFG 60-89
meningkat ringan
CKD 3 kerusakan ginjal dengan LFG 30-59 Hiperfosfatemia
sedang Hipokalcemia
Anemia
Hiperparatiroid
Hipertensi
Hiperhomosistinemia
4 kerusakan ginjal dengan LFG 15-29 Malnutrisi
berat Asidosis metabolic
Hiperkalemia
Dislipidemia
5 gagal ginjal <15 Gagal jantung
ALPINE SKI HOUSE 17
Uremia

Hemodialisis adalah suatu proses pemisahan
atau penyaringan atau pembersihan darah
melalui suatu membrane semipermeable
dilakukan pada pasien dengan gangguan
fungsi ginjal
HEMODIALISIS
Panduan dari Kidney Disease Outcome Quality
Initiave (KDOQI) merekomendasikan untuk
mempertimbangkan manfaat dan risiko
memulai terapi pengganti ginjal pada pasien
dengan perkiraan laju filtrasi glomerulus
<15ml/menit/1,73m2 (CKD pada stage V).
ALPINE SKI HOUSE
KOMPLIKASI AKUT HEMODIALISIS

Komplikasi akut hemodialisis dapat diklasifikasikan • Cerebrovaskular event

sebagai berikut:
• perubahan kesadaran
Komplikasi kardiovaskular
• nyeri kepala
• Hipotensi
• kejang
• Aritmia
• tremor
• Perikarditis
Komplikasi terkait terapi antikoagulan
• Sudden cardiac death
• Heparin induced trombositopenia
• Nyeri dada
• diathesis perdarahan
Komplikasi neurologi
Komplikasi hematologi
• Sindrom disequilibrium

ALPINE SKI HOUSE 19

DIALYSIS DISEQUILIBRIUM
SYNDROME

Dialysis Disequilibrium Syndrome adalah

sekelompok gejala yang dapat terjadi
sewaktu atau setelah hemodialisis atau
dialisis peritoneal dengan berbagai derajat
edema serebri(1)
ALPINE SKI HOUSE
GEJALA KLINIS
• Gejala-gejala mencakup nyeri kepala, mual, kram
otot, agitasi, mengantuk dan konvulsi.
• Nyeri kepala, yang dapat bersifat bilateral dan
berdenyut, dapat menyerupai migrain,
• Gejala awal meliputi sakit kepala, mual,
disorientation, kegelisahan, pandangan kabur, dan
asterixis.
• Pasien yang lebih berat akan berkembang ke
confusion, bangkitan, pingsan, dan bahkan kematian.
• Sekarang telah dikenali, bahwa banyak gejala dan
tanda lebih ringan berhubungan dengan dialisis
seperti kram otot, anorexia, dan kelemahan yang
terjadi pada akhir dari dialisis adalah juga bagian dari
sindrom ini.
ALPINE SKI HOUSE 21
PATOFISIOLOGI

• Sindrom disequilibrium dimanifestasikan oleh sekelompok gejala yang diduga terjadi karena adanya
disfungsi serebral.

• Disfungsi serebral ini terjadi akibat edema serebral karena dialisis yang cepat dan perubahan pH
serta osmolalitas cairan.

• Saat dialisis terjadi proses difusi salut melalui membran semipermeabel dialiser dan dalam
membran semipermeabel pada seluruh kompartemen tubuh dari kompartemen intraseluler,
interstistial dan intravaskuler. Proses difusi ini seharusnya sama agar terjadi keseimbangan.

ALPINE SKI HOUSE 22

• Penarikan ureum yang terlalu cepat dari tubuh mengakibatkan plasma darah menjadi lebih
hipotonik dari pada cairan di dalam sel.

• Akibatnya akan meningkatkan tekanan osmotik. Kemudian tekanan osmotik menyebabkan

pergerakan air kedalam sel otak sehingga terjadi edema serebral.

• Perubahan gradient CO2 antara cairan serebrospinal dan plasma juga menyebabkan penurunan pH
intraseluler dalam serebral dan jaringan otak. Perubahan ini meningkatkan osmolalitas sel otak
karena peningkatan konsentrasi H+.

• Edema otak akhirnya akan menyebabkan disfungsi serebral

ALPINE SKI HOUSE 23
PENATALAKSANAAN
• Pencegahan adalah hal utama dalam terapi DDS,
terutama sekali pada pasien yang baru didialisis.
• Dialisis awal harus berhati-hati, tetapi sering
diulangi. Tujuannya adalah pengurangan ureum
bertahap, yang akan bersifat melindungi tetapi
mungkin tidak mencegah gejala ringan
• Penurunan ureum perlahan dapat dicapai oleh
salah satu dari metoda berikut : dengan
hemodialysis, terapi dapat dimulai dengan dua jam
dialisis dengan laju alir darah yang rendah yaitu
150 hingga 250 mL/min dengan suatu dialyzer
dengan area permukaan kecil.
• Cara ini, yang dapat diulang tiap hari selama tiga
atau empat hari.
ALPINE SKI HOUSE 24
• Jika pasien tidak menunjukkan tanda DDS, laju aliran • DDS berat dengan bangkitan dapat dibalikkan dengan
darah dapat ditingkatkan hingga 50 mL/min tiap cepat dengan peningkatan osmolalitas plasma
perawatan ( sampai ke 300 hingga 400 mL/min) dan dengan 5 mL saline 23% atau 12.5 g mannitol
durasi dialisis dapat ditingkatkan dalam 30 menit ( hipertonik.
sampai empat jam atau lebih)

• Pasien yang juga sudah menunjukkan kelebihan

cairan dapat ditangani dengan ultrafiltration ( yang
memindahkan lebih sedikit ureum per unit waktu)
yang diikuti oleh hemodialisis jangka pendek.

ALPINE SKI HOUSE 25

 KESIMPULAN

• Penyakit ginjal kronik (Chronic Kidney Disease) adalah suatu keadaan klinis yang di tandai dengan penurunan
fungsi ginjal bersifat ireversibel. Kerusakan ginjal terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan structural atau
fungsional, dengan atau tanpa penurunan LFG

• Pada penyakit ginjal kronik stadium 5 yang ditandai dengan LFG kurang dari 15 ml/menit, terapi yang dapat
dilakukan adalah terapi pengganti ginjal. Saat ini hemodialisis merupakan terapi pengganti ginjal yang paling
banyak dilakukan.

• Meskipun hemodialisis aman dan bermanfaat untuk pasien, Berbagai permasalahan dan komplikasi dapat
terjadi saat pasien menjalani hemodialisis. Salah satu komplikasi intradialisis yang dapat dialami pasien saat
menjalani hemodialisis adalah disequlibrium syndrome.

ALPINE SKI HOUSE 26

DAFTAR PUSTAKA

• Levey AS, Coresh J. Chronic kidney disease. Lancet. 2012; 379: 165-180

• Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi V. Jakarta: Interna
Publishing; 2009:1035-37

• Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Pradipta E.A. Kapita selekta kedokteran: edisi 4 jilid 2. jakarta: media aesculapius. 2014.

• Irshad. Estimation of glomerular filtration rate. Nephrology 2011: 121-8.

• (Guideline) Kidney Disease: improving global outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for
the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013; 3(1)-150

• IRR (Indonesia Renal Registry). 2017. 10th Report of Indonesian Renal Registry [online]. Avalaible:
https://www.indonesianrenalregistry.org/data/IRR%202017%20.pdf [accesed 02 Juni 2019]

• Dannis L., Dan L, Eugene B, Stephen L, Jameson J. Harrison"Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill; 2007.

• Fuller K, Cateriine CG. Pathology : Implication for the Physical therapist. United States of America : Saunders Elsevier. 2013.

• Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Riskesdas 2013. Jakarta: Badan Litbangkes Kemenkes RI; 2013.

ALPINE SKI HOUSE 27

• Richard JJ, Mark SS, Srinivas T, Ejaz A, Mu W, Ronca C. Essential hypertension, progressive renal disease, and uric acid: a
pathogenetic link. American Society of Nephrology. 2009; 16(7):1909-19.

• Williams S, Malatesta K, Norris K. Vitamin d and chronic kidney disease. Ethnicity & Diseas. 2009: 19(4 Suppl 5):S9.

• Ozkan G, Ulusoy S. Acute Complication of Hemodialysis. In: Technical Problems in Patients on Hemodialysis. Editor: Penido
MG. In Tech, Croatia 2011: 251-94

• Jamenson LJ, Loscalzo J. Nefrologi dan Gangguan Asam-Basa. Jakarta: EGC, 2013:122-23

• Victor M, Ropper AH. Adams and Victor’s Principles of Neurology,8th edition. New York : McGraw-Hill Company.2005

• Kostadarus A. Dialysis dysequilibrium Syndrome. 2008. Available from : http://kidneydoctor.com

• Lopezalmaraz, E . (2008). Dialysis disequilibrium syndrome; Research on dialysis disequilibrium syndrome detailed.
http://proquest.umi.com/pqdweb?index=0&did=1535958081&SrchMode=2&
sid=11&Fmt=3&VInst=PROD&VType=PQD&RQT=309&VName=PQD&T S=1234605159&clientId=45625.

• Tan MM, Carton J. Molecular basis for the dialysis disequilibrium syndrome : altered aquaporin and urea transporter
expression in the brain. Nephrology Dial Transplant. 2005 : 20; 1984-1988.
ALPINE SKI HOUSE 28
TERIMAKASIH

ALPINE SKI HOUSE 29