MODUL 2.

HEMODIALISIS DASAR

AKSES VASKULAR DAN ANTIKOAGULAN

UNTUK HEMODIALISIS

Program Pendalaman Materi & Keterampilan Dialisis Dasar

Perhimpunan Nefrologi Indonesia
Februari 2020
AKSES VASKULAR IDEAL

• Dapat menjamin terapi dialisis yang aman dan efektif dengan mengalirkan dan
mengembalikan darah melalui sirkuit ekstrakorporeal.

• Mudah digunakan, konsisten dan dengan risiko yang minimal terhadap pasien
yang menjalani hemodialisis.
PILIHAN AKSES VASKULAR UNTUK HD

1. Arteriovenous fistula

2. Arteriovenous graft

3. Tunneled catheter

4. Non-tunneled catheter
AV FISTULA DAN GRAFT

• Jenis akses vaskular yang paling banyak dipakai.

• AVF – anastomosis arteri dan vena pasien sendiri, sehingga darah mengalir
langsung dari arteri ke vena.

• AVF – a.radialis & v.sefalika, snuffbox, lengan bawah, siku atau lengan atas.

• AVG – anastomosis arteri dan vena melalui tube berbahan prostetik

(polimer polytetrafluoroethylene – PTFE).
AVF
• Waktu maturasi 6-8 minggu.
• Insiden infeksi lebih rendah,
patensi lebih tinggi, survival
pasien lebih baik.
• Angka maturasi rendah pada psn
dg pembuluh darah yg kecil.
AVG
• Waktu maturasi 1-3 minggu.
• Pilihan pd pasien dg pembuluh
darah yg kecil.
• Risiko hiperplasia neointima
lebih tinggi.

AVF & AVG dibandingkan dengan kateter:

- Kejadian infeksi dan morbiditas lebih rendah.
- Survival lebih tinggi.
PRESERVASI PEMBULUH DARAH
• Hindari pungsi vena/infus.
• Gunakan vena-vena di punggung tangan.
• Hindari kanulasi vena subklavia, pemakaian PICC/kateter midline.
PERSIAPAN AKSES AV
• Edukasi pasien dan waktu pemasangan akses:
• eGFR <30
• AVF dipasang minimal 6 bulan sebelum inisiasi dialisis

• Memperkirakan waktu memulai dialisis:

• Tidak mudah
• Pembuatan akses AV yang prematur terutama orangtua
EVALUASI PREOPERATIF
• Anamnesis:
• Riwayat kateter vena sentral/pacu jantung IV, PICC dan operasi vaskular
• Komorbid: CHF, diabetes, PVD

• Pemeriksaan Fisik:
• Pulsasi AV ektremitas atas (aksila, brakial, radial, ulnar)
• TD di kedua lengan (<10, 10-20, >20 mmHg)
• Tes Allen (+ pulse oximetry)
• Tanda pemasangan kateter sentral sebelumnya, operasi di lengan/dada/leher
• Edema lengan, vena kolateral, perbedaan ukuran lengan
 Tes Allen (Tes Patensi Arkus Palmaris)
1. Posisi pasien menghadap pemeriksa, lengan diekstensikan dan
telapak tangan menghadap keatas.
2. Tekan kedua arteri radialis dan ulnaris pada pergelangan tangan.
Interpretasi:
3. Saat arteri ditekan, mintalah pasien untuk membuat gerakan.
jika telapak tangan
menggenggam tetapkali
beberapa pucat saattelapak
sehingga tekanan
tangan memucat.
pada arteri
4. Saat dilepaskan
telapak patensitekanan
à lepaskan
tangan pucat, arteri pada
dan arteri ulnaris dan
perhatikan
adekuasi dari apakah
aliran telapak
darah tangan menjadi kemerahan. Kemudian
menurun.
lepaskan semua tekanan.
Pucat >5 detik à tes +
5. Ulangi langkah 2-4 untuk arteri radialis.
EVALUASI PREOPERATIF
Pemeriksaan Imajing
1. USG Doppler
a. Diameter lumen vena: minimal 2,5 mm (Okada dan Shenoy, 2014).
Diameter lumen arteri: minimal 2,0 mm
b. Tes dilatasi vena dan arteri.
c. Mapping – sistem vena sefalika dan ulnaris
2. Venografi – evaluasi vena sentral, edema lengan, vena kolateral di
bahu/dada, perbedaan ukuran lengan.
3. Arteriografi – pulsasi arteri minimal, perbedaan MAP >20 mmHg
pada kedua lengan.
LOKASI PEMASANGAN AVF
• Konvensional
• Snuffbox
• Radiosefalika atau Brescia-Cimino
• Arteri ulnaris dan vena basilica lengan bawah
• Arteri brakialis dan vena sefalika lengan atas
• Transposisi
• Vena basilica lengan bawah dan arteri radialis pergelangan tangan
• Vena basilica lengan bawah dan arteri brakialis
• Vena sefalika dan srteri brakialis
• Transposisi vena basilica lengan atas dan arteri brakialis
• Perforasi vena di proksimal lengan bawah ke proksimal arteri radialis
LOKASI PEMASANGAN AVF

AVF Radiosefalika AVF Brakiosefalika

LOKASI PEMASANGAN AVF

AVF Transposisi vena basilica dan arteri brakialis

PERAWATAN PERIOPERATIF
• Elevasi lengan.
• Latihan tangan – meningkatkan aliran darah dan tekanan fistula.
• Hindari pungsi vena.
• Rule of 6s:
• Diameter 6 mm
• Kedalaman <6 mm
• Aliran darah minimal 600 ml/menit
• Segmen kanulasi minimal 6 cm
• Maturasi 6 minggu
KANULASI AWAL AVF
1. Hari dialisis – sebaiknya diluar hari HD, jika tidak mungkin pada
pertengahan minggu.
2. Teknik “jarum basah” – wet needle.
3. Backeye needle – jarum arteri.
4. Pilihan ukuran jarum – tergantung ukuran pembuluh darah
PROSEDUR KANULASI AWAL AVF
1. Pasang torniket.
2. Disinfeksi area akses.
3. Isi 8 ml NaCl 0,9% kedalam spuit 10 ml.
4. Ambil jarum kupu-kupu, priming dengan NaCl 0,9% sampai tidak ada
udara, klem, buka cap dan lakukan kanulasi.
5. Kanulasi dengan sudut 25o. Jika darah mengalir keluar (buka klem untuk
melihat aliran darah keluar), sudut jarum direndahkan, sejajarkan dg
kulit, masukkan jarum lebih dalam ke lumen fistula.
6. Saat jarum sudah dalam pembuluh darah, lepas torniket, plester jarum.
Jika darah mengalir keluar, aspirasi 1-5 ml dg jarum 10 ml.
7. Flush jarum dengan NaCl 0,9% dan klem. Perhatikan adakah infiltrasi.
8. Ulangi langkah 1-7 untuk jarum ke-2.
ARTERIOVENOUS GRAFT

• Dibandingkan AVF: patensi jangka panjang lebih rendah, intervensi

endovascular >>

• Keuntungan AVG: area kanulasi yang cukup luas, kanulasi lebih

mudah, waktu maturasi lebih singkat dan teknik operasi lebih mudah.
ARTERIOVENOUS
GRAFT
KANULASI AKSES
• Pasien mencuci tangan dengan sabun antiseptic.
• Disinfeksi kulit sekitar akses.
• Anestesi lokal (jika diperlukan).
• Pemilihan lokasi jarum:
• Ditentukan arah aliran darah
• Jarum vena mengarah ke aliran balik vena (venous return)
• Jarum arteri ke arah yang sama
KANULASI AKSES
• The three point technique
KANULASI AKSES
TEKNIK KANULASI
• The Rope Ladder Technique
TEKNIK KANULASI
• Buttonhole Technique
Masalah yang Sering Dijumpai dengan AVF

• Maturasi buruk atau terlambat

• Terbentuknya hematom selama HD akibat teknik kanulasi yang tidak tepat

• Stenosis

• Trombosis
Masalah yang Sering Dijumpai dengan AVF

• Aneurisma, akibat trauma pembuluh darah dari kanulasi yang sering dan/atau
stenosis di proksimal.

• Infeksi

• Steal syndrome akibat iskemia ekstremitas distal

• High output congestive heart failure

• Stenosis vena sentral

Aneurysm
Steal syndrome
Hematoma
Central Vein Stenosis
Central Vein Stenosis
Skin Rash
Stable Aneurysm
KATETER HEMODIALISIS

• Non-tunneled dan tunneled catheters

• Biasanya dengan dua lumen yang terhubung dengan dua port (biru dan merah)

• Triple-lumen, non-tunneled dialysis catheters

Non-tunneled Catheters

• Untuk penggunaan jangka pendek

• Polyurethane, polyethylene, polyvinyl chloride, and medical grade silicone

• Diameter lumen 1-2 mm dengan aliran darah 300-400 ml/menit

• Biasanya lebih pendek (9-20 cm)

Tunneled Catheters

• Biasanya digunakan untuk akses HD sementara

• Dapat dipasang di beberapa lokasi:

• Pilihan utama: vena jugularis interna kanan

• Vena jugularis interna kiri

• Vena femoralis

• Vena subklavia

• Sangat jarang, vena cava inferior melalui pendekatan translumbar atau transhepatik
Tunneled vs Non-tunneled Catheters

• Angka kejadian infeksi lebih rendah

• Aliran darah lebih besar (>400 ml/menit)

• Untuk akses jangka menengah/panjang (>2 minggu)

• Umur kateter
Komplikasi Kateter Tunnel

• Malfungsi akibat kausa mekanik:

• Teknik pemasangan yang tidak baik

• Retraksi dengan atau tanpa mengenai cuff

• Lumen retak atau klem rusak

• Terbentuknya trombosis atau fibrin

• Infeksi
• Exit site

• Tunnel

• Stenosis vena sentral

Deteksi Dini Komplikasi Kateter

Dapat mencegah:

• Kehilangan akses vaskular

• Klirens dialisis yang tidak adekuat

• Bakteremia dan sepsis

LONG-TERM CATHETERS VERSUS
ARTERIOVENOUS ACCESS
• Risiko relatif untuk kematian 2x lebih tinggi

• Risiko relatif untuk bacteremia 7x lebih besar

• Angka hospitalisasi meningkat

• Penurunan kemungkinan untuk mendapat dialisis yang adekuat

• Meningkatnya frekuensi tindakan terhadap akses vaskular

Right-sided Catheter Left-sided Catheter
Kinked Catheter
Malpositioned Tip of Catheter
Catheter Tip Retraction
Catheter Tip in Azygos Vein
Fibrin Sheath Formation
Fibrin sheath
Intraluminal Thrombus
Split Tip Catheter
Exposed Cuff
Exit Site Infection
Tunnel Infection
ANTIKOAGULAN UNTUK HD
 AKTIVASI KOAGULASI PADA SIRKUIT EKSTRAKORPOREAL

• Hemodialisis akan menyebabkan turbulensi aliran darah dan meningkatkan

“shear” (salah satu jalur trombosit menginduksi hemostasis dan trombosis )
• Kontak darah dengan permukaan alat pada sirkuit menginduksi aktivasi plasma
(terutama jalur intrinsik )
• Pada semua prosedur pembersihan darah dengan sirkuit ekstrakorporeal akan
mengaktivasi juga jalur ekstrinsik .
• Semua komponen alat pada sirkuit ekstrakorporeal seperti jarum, kateter, pipa,
bubble traps semua bersifat trombogenik yang akan mengakibatkan pembekuan
darah .

Fischer KG. Hemodialysis International.2007;11:178-89

SIRKULASI EKSTRAKORPOREAL BERJALAN BAIK

KOAGULASI

ANTIKOAGULASI:
PEMBERIAN
ANTIKOAGULAN
Heparin :
Antithrombin III -
dependent
 KOAGULASI PADA DIALISIS

Faktor pencetus pembekuan di sirkuit ekstrakorporal

1. Low blood flow
2. High hematokrit
3. High ultrafiltration rate
4. Dialysis access recirculation
5. Intradialytic blood and blood product transfusion
6. Intradialytic lipid infusion
7. Use of drip chambers (air exposure,foam formation,turbulence)
 KOAGULASI PADA DIALISIS

Tanda pembekuan di sirkuit ekstrakorporal

1. Darah berwarna sangat gelap
2. Bayangan atau garis hitam di dializer
3. Busa dengan bekuan di drip chambers dan venous trap
4. Pengisian cepat monitor transduser dengan darah
5. “Teetering” (darah di venous line tidak bisa masuk ke
venous chamber tapi kembali ke line segment )
6. Ada bekuan di arterial-side header
ANTIKOAGULAN

PILIH YANG MANA?

Unfractionated Heparin (UFH)
Low Molecular Weight Heparin
(LMWH)
 PERBEDAAN MEKANISME

• Semua ukuran rantai heparin dapat menghambat aktivitas

factor Xa dengan berikatan dengan antithrombin (AT)

• Dalam menginaktivasi thrombin (IIa), molekul heparin harus

cukup panjang untuk dapat mengikat antithrombin and thrombin

• Pada LMWH setengah panjang rantai UFH sudah dapat

berefek sama dengan UFH .
 Kelebihan LMWH dari UFH
• Tidak memerlukan monitoring, bila diberikan sesuai berat badan maka respon
LMWH mudah diprediksi dan dapat diulang
• Bioavailibitas tinggi : LMWH 90 % vs UFH 30 %
• Half life plasma yang lebih panjang :
• LMWH 4 – 6 jam, UFH 0,5 – 1 jam
• Ekskresi LMWH lewat ginjal , UFH lewat hepar
• Inhibisi fungsi platelet lebih rendah, risiko perdarahan sedikit
• Insidensi trombositopenia dan trombosis lebih rendah
• Interaksi dengan platelet factor 4 lebih rendah
• Lebih sedikit heparin dependent IgG antibodies
 PEMERIKSAAN PEMBEKUAN DARAH PADA DIALISIS

Pemeriksaan untuk memantau terapi heparin :

1. Activated Partial Thromboplastin Time (APTT)
2. WBPTT
3. ACT
4. LWCT
5. Factor Xa Activated ACT

à Sering : APTT
 TEKNIK ANTIKOAGULAN (UFH)

Faktor Operator Yang Menyebabkan Clotting

1. Dialyzer Priming
- teknik priming yang salah
- priming jalur infus heparin yang tidak adekuat
2. Pemberian Heparin
- setting pompa heparin yang salah
- dosis muatan yang salah
- terlambat memulai pompa heparin
- gagal melepas klem jalur heparin
3. Akses Vaskuler
- aliran darah yang tidak adekuat
- aliran darah sering terhenti
- resirkulasi akses yang besar
 TEKNIK ANTIKOAGULAN (UFH)

• Inaktivasi faktor-faktor pembekuan terutama faktor Xa

• Half life : 30 menit - 2 jam
• Dapat diberikan rutin pada pasien yang tidak mempunyai resiko
perdarahan
• The European Renal Association : loading dose 50 IU/kg diikuti 800-1500
IU/jam.
• Efek samping ; gatal; alergi; osteoporosis; hiperlipidemia; trombositopenia;
dan perdarahan
• Pada pasien dengan peptic ulcer, gatritis, angiodysplasia, recent surgery
resiko perdarahan 25-50%
 TEKNIK ANTIKOAGULAN (UFH)

• Ada 2 cara pemberian :

- KONTINYU: Bolus 2000 IU diikuti dengan drip 1200 IU/jam
- INTERMITEN: Bolus 4000 IU diulang jika perlu 1000-2000 IU

• The European Renal Association :

loading dose 50 IU/kg diikuti 800-1500 IU/jam

• Pada kasus tertentu :

Bolus 10-25 IU/kg dan infus 11-22 IU/kg/jam
 TEKNIK FREE ANTIKOAGULAN

Ada beberapa teknik dialisis tanpa heparin :

• Membilas sirkuit ekstrakorporal dengan campuran saline dan 3000 unit
heparin
• Meningkatkan Qb
• Membilas sirkuit ekstrakorporal secara periodik dengan saline
• Memakai membran dari bahan yang berbeda à dilapisi heparin/LMWH
(percobaan)
• Memakai dialisat bikarbonat dengan sitrat konsentrasi rendah
Indikasi HD tanpa heparin
1. Pericarditis
2. Post operasi dengan komplikasi perdarahan atau berisiko,
terutama :
- operasi jantung dan pembuluh darah
- operasi mata
- Transplantasi ginjal
- Operasi otak
3. Koagulopati
4. Trombositopenia
5. Riwayat Stroke hemoragik
6. Perdarahan aktif
7. Penyakit hati berat
 TEKNIK ANTIKOAGULAN LMWH

Low Molecular Weight Heparine (LMWH) :

• Merupakan depolimerisasi fraksi heparin
• Lebih baik dibanding unfractionated heparin dalam hal profil lipid
• Penggunaan LMWH pada HD tidak terbukti lebih baik pada pasien dengan
resiko perdarahan dibanding unfractionated heparin
 TEKNIK ANTIKOAGULAN LAINNYA

• Direct thrombin inhibitor :

- Lepirudin 0,1-0,15mg/kg bolus pre HD, infus
0,005-0,01 mg/kg/jam
- Argatroban 250 ug/kg bolus pre HD dan midsesion
2 ug/kg/min
• Heparinoid :
- Danaparoid sodium ; 35 unit/kg bolus pre HD
- Fondaparinux
 support the argument.
www.postgradmedj.com
• Heparin berikatan dengan
PF4 – imunogen
Timbul Ig G antibody : PF4-
heparin-Ig G complex
In contrast, arterial thrombosis occurs more frequently than
Figure 1 Pathophysiology of HIT. (1)
Heparin binds with PF4 and act as
immunogens. (2) IgG antibody thus
produced forms PF4–heparin–IgG
multimolecular complex. (3) The complex
then binds via Fc receptor to platelets and
activates them (4a) activated platelet releases
additional PF4 and (4b) prothrombotic
microparticles. (5) Immune complex interacts
with endothelial cells and promotes immune
mediated endothelial damage.
• Ig G complez : aktivasi platelet - PF4
dan produksi mikropartikel
protrombotik meningkat
• Kompleks imun memediasi kerusakn
endotel
an outcome of HIT.26 functional assa
(false positives
DIAGNOSA HEPARIN INDUCED
DIAGNOSIS populations suc

confirmatoryTHROMBOCYTOPENIA
The diagnosis of HIT remains a clinical one, supported by No single ass
laboratory testing. The criteria for diagnosis of testing become
HIT include: assays are done
However, comp
N normal platelet count before the commencement of heparin strated that fu
N thrombocytopenia defined as a drop in platelet count by 30%
to ,1006109/l or a drop of .50% from the patient’s baseline
immunoassays,
HIT antibodies,
platelet count
N onset of thrombocytopenia typically 5–10 days after initia-
tion of heparin treatment, which can occur earlier with
MONITORING
Because the d
previous heparin exposure (within 100 days) recognising HI
N acute thrombotic event recommended
N the exclusion of other causes of thrombocytopenia
The American C
the College of A
N the resolution of thrombocytopenia after cessation of
heparin
line15 in relatio
high risk for H
N HIT antibody seroconversion table 2. British
count before i
 INSIDENSI
• Insidensi pembentukan antibodi HIT : 8 %
• Insidensi terjadinya HIT : 1-5 %
• Insidensi HIT post surgical lebih tinggi dari medikal
• Insidensi HIT UFH vs LMWH : 5 % vs 0,5% (data dari
pasien ortopedik)
PENCEGAHAN
• Bila mungkin pemakaian heparin < 5 hari
• Memakai LMWH pada pasien post operatif risiko
tinggi
• Monitoring hitung platelet setidaknya tiap hari
antar hari k4 sd 14 sampai heparin dihentikan
PANDUAN PEMBERIAN ANTIKOAGULAN
PANDUAN PERNEFRI 2013
4.4.3Antikoagulan lain
a.Heparin berat molekul rendah (low molecular weight heparin/LMWH) mahal
dan manfaatnya dalam hal perdarahan terkait dialisis ataupun komplikasi lainnya
tidak berbeda dibandingkan dengan heparin.
b.Antikoagulan regional dengan sitrat.
c.Antikoagulan dengan prostasiklin.

4.5Efek samping heparin

a.Komplikasi perdarahan
b.Hipertrigliseridemia
c.Trombositopenia
Pilihan pada kasus ini:
-Dialisis bebas heparin
-Pindah ke continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD)
-Antikoagulan regional dengan sitrat
-LMWH bukan pilihan yang aman karena adanya reaksi silang >90%
-Danaparoid (sejenis heparinoid) atau rekombinan hirudin
d.Pruritus. Pertimbangkan pemakaian LMWH
e.Hiperkalemi. Pertimbangkan pemakaian LMWH
f.Osteoporosis