Arterio-venous fistula

anastomosis
Fathir Yunarfan F, dr.
 PENDAHULUAN

Suatu tindakan operatif berupa pembuatan shunting (fistula) antara

pembuluh darah arteri dan vena dalam upaya mendapatkan akses
untuk tindakan hemodialisis.
Tujuan pemasangan fistula arteriovenous adalah untuk pembuatan
sirkuit vaskular aliran tinggi yang dapat mempermudah akses
hemodialisis dengan komplikasi yang minimal.
 SEJARAH
1943 : Wilhelm Kolf
- Membuat mesin cuci darah
- Kanulasi langsung vena
1953 : Seldinger
- Kanulasi vena perkutan
1960 : Quinton
- Memperkenalkan bahan sintetis penghubung vena
(Teflon-Silastik)

Brescia : memperkenalkan AVF (arteriovenous fistula) 

anastomosis antara vena dan arteri

Membuka metode baru untuk terapi penderita gagal ginjal

Kelebihan : .
- Resiko infeksi ↓
- Sumbatan pembuluh darah ↓
- Dipakai lama
- Dapat menggunakan material cangkok (graft)
Pemilihan jenis shunting :
• Radio-cephalic
• Brachio-cephalica
• Brachio-basilica
• Ulnar-basilica
• “Snuffbox”
 Radio-cephalic
• Anastomosis vena cephalica ke arteri radialis
• Umumnya secara end to side
• Keuntungan  teknis mudah, aliran darah lebih sedikit
dibandingkan fistula yang lain sehingga resiko terjadinya
ischemia gagal jantung juga lebih rendah.
• Fistula radiocephalica merupakan pilihan pertama pembuatan
AVF
• Kelemahan  angka kegagalannya relatif lebih tinggi
dibandingkan fistula lainnya.
Brachio-cephalica

• Anastomosis vena cephalica ke arteri brachialis di

daerah upper arm.
• Lebih mudah dilakukan dibandingkan fistula
brachio-basilica.
• Semakin proksimal akses, aliran darahnya semakin
banyak dibandingkan fistula radio-cephalica dan
semakin tinggi insiden steal syndrome.
 Brachio-basilica
• Teknis lebih sulit  vena basilica lebih pendek dibanding
vena cephalica, lokasi lebih medial, letaknya lebih dalam 
harus dielevasi dan ditransposisikan.
• Karena vena basilica letaknya lebih dalam, vena ini memiliki
resiko thrombosis dan phlebitis lebih kecil dibandingkan
vena cephalica.
• Mempunyai resiko terjadinya steal syndrome lebih besar,
hal ini berhubungan dengan diameternya yang lebih besar.
Pada umumnya fistula brachio-basilica digunakan pada
pasien yang telah gagal dengan berbagai akses dialisis.
Ulnar-basilica
• Angka kegagalannya yang besar, patency rate yang rendah,
dan waktu maturasi yang lebih lama dibandingkan fistula
lainnya.
• Saat ini, fistula ulnarbasilica hanya digunakan pada pasien
tertentu yang vena cephalica di bagian forearm nya rusak
dan pada pasien yang tidak bisa dilakukan fistula radio-
cephalica
 SYARAT PEMBULUH DARAH

ARTERI
• Cabang arteri daerah palmar pasien dalam kondisi baik
• Diameter lumen pembuluh arteri ≥ 2.0 mm

VENA
• Diameter lumen pembuluh vena ≥ 3.0 mm
• Tidak ada obstruksi atau stenosis
• Kanulasi dilakukan pada segmen yang lurus
 Kontra indikasi
Absolut : -
Relatif :
• Operasi sebelumnya pada arteri atau vena di lokasi pembuatan shunt
• Hanya satu arteri yang mensuplai vaskularisasi ke jari dan tangan
• Kerusakan pembuluh darah akibat obat-obatan IV, pungsi vena berulang
• Aterosklerosis
• Kualitas jaringan dan pembuluh darah yang kurang baik akibat penyakit yang
mendasari (diabetes, keganasan)
• Hipertensi berat
Untuk dapat digunakan (mature), AV fistula setidaknya harus memenuhi :
(Rule of six)
• Diameter vena > 6 mm,
• Minimal 6 minggu setelah pembuatan Av Shunt,
• Kedalaman vena < 6 mm, dan
• Kecepatan aliran darah > 600 mL/menit,
• Minimum 350 –400 mL/menit selama proses dialysis umumnya 3 –5 jam.

• Untuk memenuhi akses yang baik, lebar yang baik untuk akses HD, baiknya
panjang minimal 6 cm, tetapi idealnya 10 cm.
•Sebelum membuat A V shunt baiknya dilakukan dilakukan:

 Anamnesis dan pemeriksaan fisik.

 Ultrasound doppler vascular mapping pembuluh darah lengan
 Evaluasi vena sentral sesuai dengan indikasi dan gejala yang ditemukan
sehubungan dengan pemasangan kateter atau pacu jantung sebelumnya.
Evaluasi Preoperatif
• Perlunya identifikasi faktor risiko, seperti penyakit vaskular,
diabetes, penyakit arteri perifer dan vena.
• Adanya riwayat pemasangan akses intravena sebelumnya, seperti
infus, kateter intravena, terutama pada vena subklavia yang sering
menyebabkan stenosis
• Hindari manipulasi pada vena. Punksi pada vena akan menimbulkan
jaringan parut yang akan mengganggu dilatasi dan proses
remodelling pada pembuatan fistula.
• Pada pemeriksaan fisik, diperiksa tekanan darah ekstremitas
superior bilateral untuk mendeteksi stenosis vena subklavia
dan palpasi pulsasi arteri brachialis dan radialis.
• Allen test digunakan untuk mengetahui patensi aliran darah
arteri radialis dan ulnaris
• Tangan pasien dalam posisi supine, raba adanya pulsasi arteri radialis
dan arteri ulnaris.
• Kemudian jari pemeriksa menekan kuat arteri radialis dan arteri
ulnaris, pasien disuruh mengepalkan tangan sehingga pulsasi hilang
dan tangan berwarna pucat.
• Lalu lepaskan penekanan pada arteri radialis.
• Jika warna telapak tangan berubah menjadi merah dan pulsasi arteri
radialis teraba dalam waktu kurang dari 5 detik setelah penekanan
dilepas, berarti arteri radialis tersebut paten dan mempunyai aliran
yang adekuat.
• Hal yang sama juga dilakukan pada arteri ulnaris
UPPER EXTREMITY VEIN
MAPPING
Prosedur Operasi

• Syarat-syarat agar AV shunt berhasil dengan baik :

• Aliran darah yang cukup kuat untuk dialisis
• Pembuluh darah relatif lurus (straight) untuk kanulasi
• Lokasi anatomis yang mudah untuk diakses
• Pembuatan shunting tidak mengganggu fungsi tangan
dan jari-jari
• Pedoman lain :
• Pilih lengan yang tidak dominan (jika memungkinkan)
• Pembuatan shunt sedistal mungkin
• Hindari arteri yang aterosklerotik
• Vena yang dipilih memiliki segmen yang panjang dan
lurus (straight)  kanulasi dapat dilakukan berulangkali
• Jika vena sefalika kurang baik atau diragukan, dapat
dilakukan pada vena basilika.
Peralatan yang dibutuhkan
Operasi dilakukan dalam anestesi lokal / anestesi blok regional /
anestesi umum
• Doek steril
• Cairan antiseptik: Povidone iodine 10%, Alkohol
• Surgical blade no. 15 dan no. 11 dengan scalpel no 3
• Heparin injeksi
• NaCl 0,9%
• Benang Monofilamen 3.0; Silk 2.0 & 3.0; Polipropylene 7.0 atau 6.0
(tergantung ukuran pembuluh darah)
• Set AV Shunt & Microsurgery
• Bulldog Clamp
• Castroviejo pinset
• Nylon tape
• IV Catheter
• Sonde
Teknik Operasi

• Tindakan a dan antiseptik di daerah operasi

• Insisi longitudinal, kutis dan subkutis
• Identifikasi vena terlebih dahulu dengan menilai :
• Bila vena cukup baik  lanjutkan dengan identifikasi arteri
• Bila keadaan vena tidak baik (trombosis, aterosklerosis,
ukuran sangat kecil, dinding tipis)  luka operasi ditutup
kembali dan dilakukan identifikasi ulang vena ke arah
proksimal dari luka operasi pertama.
TINDAKAN ASEPTIK DAN ANTISEPTIK PADA LAPANGAN
OPERASI
DRAPPING LAPANGAN OPERASI DENGAN KAIN STERIL
ANESTESI LOKAL
DESAIN DAN INSISI
Subkutis dibuka, diseksi tumpul untuk
mengidentifikasi vena
Bebaskan vena dari jaringan sekitarnya
Identifikasi arteri:

1. Letak dibawah fascia

2. Identifikasi pulsasi
• Dilakukan pemotongan vena dan ligasi ujung distal vena
• Ujung proksimal vena di spool dengan heparin :
• Cairan dapat masuk dengan mudah atau refluks 
vena di proksimal tersumbat.
• Arteri di klem pada proksimal dan distal bulldog clamp
• Dilakukan arteriotomi longitudinal atau berbentuk
ellips, dengan panjang 4-5 mm atau sesuai ukuran vena.
Arteri digantung, dipasang bulldog klem pada bagian
distal dan proksimal
Gantungan arteri dipindahkan ke proximal
bulldog klem
Klem vena sedistal mungkin
Vena disayat dengan bisturi No.11
Ujung vena distal diligasi
Insisi vena diperluas, kemudian pada vena dimasukan
heparin
Arteriotomi
Insisi diperlebar sesuaikan dengan ukuran vena
• Dilakukan anastomosis Side (arteri) to End (vena) , jahitan continuous, benang
nylon 7.0 atau 6.0
• Hindari kinking, torsi, dan rotasi dari vena sewaktu penjahitan.
• Setelah anastomosis ,buka terlebih dahulu klem distal  bocor/tidak, kemudian
buka klem proksimal.
• Bila ada kebocoran kecil (rembesan)  tekan dengan kasa lembab selama 5
menit
• Bila ada kebocoran besar  penjahitan.
• Cuci luka dengan NaCl steril.
Periksa thrill
Jahit subkutikuler
 Pasca operasi
• Nilai ada/tidaknya thrill dan bruit
• Pasien diberi instruksi:
• Pasien diminta untuk segera memulai Hand Exercise
• Tidak boleh menggunakan jam tangan di daerah operasi
• Tidak boleh dilakukan pengukuran tekanan darah di daerah
operasi
• Daerah operasi tidak boleh terpukul/terbentur
• Hindari dehidrasi
Kegagalan Fistula
• Primary failure  kegagalan AVF untuk digunakan hemodialisis
sebelum kanulasi sukses yang pertama kali.
• Yang termasuk primary failure adalah maturasi yang tidak adekuat, thrombosis
awal, kegagalan kanulasi pertama, dan komplikasi lain seperti iskemia atau
infeksi

• Secondary failure  kegagalan permanen AVF setelah adekuat untuk

hemodialisis.
• Secondary failure didefinisikan sebagai fistula yang tidak pernah matur atau
yang tidak dapat digunakan hemodialisis dalam 3 bulan setelah dibuat.

• Late failure  kegagalan fistula setelah 3 bulan dari pembuatan dan

pada umumnya dikarenakan stenosis outflow.
Komplikasi operasi
 Infeksi : - Kulit merah

- Diabetes  memperberat
- Bocor  perdarahan
 Iskemi : Aliran darah berkurang karena shunt  rasa dingin, baal, kram
 Hepertensi vena  oedem
 Stenosis
 Aneurysma (A)
 Steal Syndrome (B)
 Gagal jantung kongestif
HATUR NUHUN