AKSES VASKULAR

dr.Andi Nurlela Wulandari

 AKSES VASKULAR

Menghubungkan Sistem Peredaran Darah Pasien

Dengan Membran Dializer melalui
ekstrakorporeal sirkuit
Tahapan penting sebelum memulai sesi HD
Untuk memaksimalkan jumlah darah yang dibersihkan
selama HD, akses harus memungkinkan volume aliran
darah yang besar, berulang & kontinyu
Rule of 6s: flow>600mL/min, diameter> 0,6cm, dpt
diakses <0,6cm di bawah kulit
Idealnya akses harus dipersiapkan beberapa minggu-
bulan sebelum memulai therapi supaya HD semakin
efisien, mudah, dan meminimalkan komplikasi
• Faktor penentu tipe dan lokasi terbaik akses :
1.pemeriksaan fisik dan riwayat klinis
2.hasil interprestasi venografi
3.hasil interprestasi Duplex Doppler
ultrasound,MRA
Akses Temporer
KATHETER VENA/DIALISIS KATHETER :
- Double lumen catheter
- Tunneled cuffed venous catheter
Dipasang melalui :
1. Vena Femoralis
2. Vena Jugularis Interna
3. Vena Subclavia

Akses Permanen

• Arterio-venous fistula (AVF)

• Arterio-venous graft (AV graft)
AKSES TEMPORER
 AKSES TEMPORER
• Digunakan Pada Pasien Yang Segera Dilakukan
Hemodialisis

• Digunakan Pada Pasien Hemodialisis Jangka

Pendek Misalnya Pada Pasien Gagal Ginjal Akut
Yang Reversibel

• Digunakan Pada Pasien Hemodialisis Yang

Menunggu Akses Permanen
 AKSES TEMPORER
KEUNTUNGAN
1. Prosedurnya Cepat
2. Mudah Dilakukan
3. Sebagai Canal Persiapan Jika Akan Dibuat
Permanen
KERUGIAN
4. Tidak Bisa Digunakan Selamanya
5. Resiko Perdarahan Jika Salah Tusuk
6. Tidak Nyaman
 DOUBLE LUMEN CATHETER
• Adalah akses vascular sementara
menggunakan silastic twin catheter yang
dimasukkan melalui vena jugularis interna
ataupun vena subclavia
• Double lumen catheter digunakan pada pasien
hemodialisis yang belum memiliki akses
vascular permanen, akses vena yang lain tidak
memungkinkan,contoh pada obesitas
• Double lumen catheter harus segera mungkin
diangkat dan ini tidak bisa digunakan sebagai
akses permanen karena cara ini memiliki
komplikasi dan resiko kematian yang cukup
tinggi
Tunneled Cuffed Venous Catheter
KOMPLIKASI
• Komplikasi yang terjadi pada prosedur pemasangan :
1. Tertusuknya dinding vena cava
2. Pneumothorax
3. Hemothorax
4. Pneumo-hemothorax (with subclavian access)
5. Perlukaan plexus brachialis (with subclavian access)
6. Perdarahan Pericardial atau mediastinal (with vena
caval injury and Puncture)
7. Tertusuknya atrium kanan
• Komplikasi yang lain adalah :
1. Clotting, ini sering terjadi. Keadaan ini akan
menyebabkan aliran darah kurang lancar atau
inadekuat
2. Infeksi meliputi infeksi pada jalan masuk dan
keluar catheter, manset, dan catheter itu sendiri
3. Aliran darah yang tidak adekuat bisa disebabkan
oleh clotting, catheter yang
melipat,obstruksi,catheter yang colaps
4. Stenosis Vena cava
 VENA SUBKLAVIA

• Melalui proses operasi kecil insersi vena

subclavia oleh ahli bedah vaskuler
• Pemasangan Catheter Arrow / HD. Cath.
( Single Needle Double Lumen )
• Penusukan catheter di bawah klavikula pada
batas 1/3 tengah dan 1/3 medial ke arah
insisura jugularis
Dapat dipakai selama 6 – 8 minggu kecuali ada
komplikasi : infeksi, trombus, striktur, disfungsi
 VENA JUGULARIS
• Menggunakan jugularis catheter / HD. Cath
• Pemasangan oleh ahli bedah vaskuler melalui
proses insersi pada daerah jugularis
• 3 cara insersi : sentral, posterior, anterior.

Cara pemakaian & perawatan :

Sama dengan vena subclavia
Gambar HD. Cath. Vena Jugularis Interna
 Perawatan Sebelum HD

• Sebelum mulai HD
1. Cuci tangan
2. Bersihkan catheter & area sekitarnya dgn desinfectan ,
observasi tanda2 infeksi. (prontosan, pov.iodine)
3. Pasang duk steril di bawah catheter site
4. Buka cap penutup, aspirasi darah 2 cc dari tiap lumen
lalu buang darah tsb.
5. Cek kelancaran kedua lumen dgn aspirasi spuit 10 cc
yg sdh diisi dgn NaCl
 Cara Perawatan Post HD

• Lepaskan kedua lumen dari AVBL, bilas dgn NaCl dlm spuit
10cc
• Masukkan heparin murni kedalam 2 lumen catheter sesuaikan
jumlah cc nya (tertulis di masing2 lumen)
• Tutup kedua lumen dgn cap steril
• Bungkus catheter exit site dengan kasa steril, fiksasi bagian
ujungnya
 VENA FEMORALIS
• Dengan kanula / Femoral Catheter

1. Pemasangan oleh ahli bedah vaskuler.

2. Melalui proses insersi pada vena Femoralis.
3. Penusukan kateter didaerah v. Femoral + 2 - 4
cm di bawah ligamen inguinal.
4. Harus diganti setelah 72 jam.

* Cara pemakaian dan perawatan

Sama dengan cateter vena subclavia
 Punksi langsung dengan Needle AV. Fistula

Tehnik punksi :
1. Atur posisi pasien supinasi, kedua kaki dilebarkan, bersihkan
daerah inguinal yang akan dipunksi
2. Tentukan daerah yang akan dipunksi, cari undulasi arteri
dengan jari tengah
3. Letak v. femoral  1 cm kearah medial dari a. femoralis, 2
jari dibawah ligamen inguinal
4. Cuci tangan
5. Oles disinfectan
6. Lakukan punksi dengan needle AV. fistula panjang dgn
Sudut 45`
7. Cek flow darah dengan aspirasi spuit 10 cc + NaCl.
8. Jika lancar , tutup punksi dgn kasa + salep, fiksasi dgn kuat.
 a. femoral

v. femoral

HD. Cath. Femoralis

AKSES VASKULER PERMANEN
1. Arterio Venous Fistula / AV. Shunt Cimino
---------------------------------------------------
- Melalui proses operasi internal
anastomosis arteri – vena
 side (arteri) to side (vena)
 side (arteri) to end (vena)
 side ( vena) to end (arteri)
 end (arteri) to end (vena)
- Lokasi :
 Radialis : dextra / sinistra
 Brachialis : dextra / sinistra
- Kematangan anastomosis 6-8 minggu
Side to side anastomosis

vena cephalika

arteri radialis
 Side to End Anastomosis

Side to End anastomosis

arteri Radialis
vena cephalica
End to End Anastomosis
FISTULA ARTERIOVENOUSA
Komplikasi
1. Bengkak dan nyeri post operasi
2. Terjadi thrombosis setelah 1-2hari operasi,
disebabkan oleh: tehnik operasi yang kurang
baik,pemilihan pembuluh darah yang kecil,
pembuluh darah tidak baik(DM)
3. Thrombosis yang muncul setelah beberapa bulan
post operasi karena ada penyempitan pembuluh
darah akibat dari trauma tusukan, tekanan
4. Infeksi bisa setelah operasi atau karena jarum dialisis
5. Aneurisma
6. Venous hypertension
7. Steal syndrome,aliran darah arteri tercuri oleh vena
jadi daerah distal AV shunt tidak mendapat aliran
darah yang cukup maka timbul gejala seperti dingin,
paresthesia,agak nyeri,otot lemah
Arterio Venous Graft (AV Graft)
- Melalui operasi anastomosis arteri – vena
dengan shunting vena pasien itu sendiri
atau dgn. bahan sintetic Poly Tetra Fluor
Etyline / PTFE
- Lokasi : didaerah brachialis
- Tehnik operasi
 Straight Graft : lurus
 Loop Graft : lengkung
- Kematangan AV. Graft 2 minggu
- Tehnik punksi hampir sama dengan AV.
Fistula Cimino
• Arteriovenousa Graft
1. Cara ini dilakukan jika pembuatan fistula gagal yaitu
dengan cara menanam bahan semacam pembuluh darah
dibawah kulit antara vena dan arteri sebagai akses vaskular
dengan konfigurasi lurus atau loop. Lokasi yang sering
dilakukan penanaman graft antara arteri radialis dan vena
cephalica tempat lainya antara arteri brachialis dan vena
basilica

2. Beberapa bahan dicoba untuk ini autogenous ( vena

umbilicalis, vena chephalica, vena saphena), heterogenous
(bovine carotid artery), dan synthetic
(polytetraflouroethylene/PTFE), saat ini paling sering
dilakukan dengan bahan syntetic (PTFE)
3. Arteriovenous Graft dapat digunakan setelah
2-4 minggu post pembuatan,jika segera
digunakan dapat menyebabkan adanya
extravasasi di tempat penanaman graft
sehingga akan menekan graft dan akibatnya
lepasnya graft
 Loop Graft Straight Graft
v. Cephalica v. Basilica
a. Radialis a. Brachialis

Loop Graft

Straight Graft
 * Keuntungan Akses Vaskuler Permanen

• Aliran/flow/debit darah memadahi

• Umur fistula bertahan lama  permanen
• Tangan/lengan boleh bergerak saat HD
• Tidak mengganggu aktivitas harian
• Kemungkinan infeksi lebih kecil

* Kerugian Akses Vaskuler Permanen

• Tidak dapat digunakan segera setelah operasi
• Penggunaan saat akan HD harus dipunksi  sakit, takut,
trauma
• Ada resiko perdarahan, hematom, bengkak, vena
membesar.
 Komplikasi Akses Vaskuler
jangka panjang
 Hematom
 Pseudoaneurisma
 Infeksi
 Venous Hipertensi
 Steal
 Stenosis  oklusi
 Thrombosis
 Edema pada tangan
 PEMELIHARAAN AKSES VASKULAR
• Periksa akses setiap sebelum HD
• Pastikan akses bersih setiap saat
• Gunakan akses hanya untuk dialisa
• Jaga akses agar tidak terbentur dan terluka
• Jangan tindih akses saat tidur
• Jangan pasang manset tensimeter di tempat akses
• Jangan angkat benda berat
• Periksa denyut akses setiap hari
 5.

Highest quality, safety and comfort

Contoh AV Fistula yang Sudah Qb ml / mt Fistula

Terpasang
400 ml / mt 14 G : 2.0 x 20 mm

15 G : 1.8 x 15 mm
350 ml / mt 15 G : 1.8 x 20 mm
15 G : 1.8 x 25 mm
300 ml / mt 16 G : 1.6 x 15 mm
16 G : 1.6 x 20 mm
250 ml / mt 16 G : 1.6 x 25 mm
17 G : 1.5 x 15 mm
17 G : 1.5 x 20 mm
200 ml / mt 17 G : 1.5 x 25 mm
Perhatikan Pemilihan Jarum, Pada Qb 250 ml/ mnt
Pilih Jarum yg Sesuai yaitu No.16G
 PHYSICAL FINDINGS WITH VARIOUS FORMS OF ACCESS DYSFUNCTION
PARAMETER NORMAL INFLOW OUTFLOW COEXITING CENTRAL CLOTTED
STENOSIS STENOSIS INFLOW & STENOSIS ACCESS
OUTFLOW
STENOSIS
PULSE Soft, Easily Hypopulsation Hyperpulsation Soft, Easily variable Absent pulse
Compressible Compressible
pulse
THRILL Continous Discontinous Higher pitched, discontinous variable Absent thrill
louder,then
discontinous
Augmentation Normal Poor Good Poor Good --
test augmentation augmentation augmentation augmentation
Arm Elevation Normal Normal or No collapse No collapse No collapse --
Test Collapse accentuated
(Fistula Only) collapse
Clinical No prolonged Difficulty in Prolonged -- Edema of the Sometimes
Features bleeding or cannulation bleeding and arm and clots aspiration
difficult in and an high venous shoulder from the
cannulation increase in pressure access
negative
arterial
pressure
Access Flow Normal Decreased Decreased Decreased Variable Absent
Inguinal hematomas after several times of
needling

Hematome
Hematoma in uni-/ bilateral femoral areas  force the
new AV shunt on use the next hemodialysis.

Thrombi

Right Femoral V

Artery
1

Infected pseudoaneurysm.

2
Vein
Radial A

Ulnar A.
3

Vascular Clamp

4
VENOUS
ANEURYSM