AKSES VASKULER

VASCULAR ACCESS

HEMODIALISIS
SENO PITOYO Intensive Care Renal
RS. PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

ABSTRACT

Akses Vaskuler Penentuan lokasi invasif sebagai Sarana Hubungan Sirkulasi / jalan untuk mengeluarkan darah pasien menuju ke Dialiser / Artificial Kidney (line inlet) , dan masuknya darah yang sudah didialisis kembali ke dalam tubuh pasien (line Outlet).

Mesin HD canggih Dialiser High Flux Center HD yang modern

but

Akses vaskuler jelek

Proses HD tidak lancar Kwalitas HD Jelek Adekwasi HD tidak tercapai Pasien terancam

Akses Vaskuler baik & memenuhi Standar

Flow / Debit / Quick Blood / aliran darah yang memadai ( 200 - 400 ml/mnt).

Clearence urea creatinin tinggi Symptom Uremia menurun Adekwacy HD tercapai

1. TIPE AKSES VASKULER

TEMPORER ( SEMENTARA ) a. Vena Subclavia HD. Cath. b. Vena Femoralis c. Vena Jugularis Interna d. Shunt External / AV Shunt Schribner e. Arteri Brachialis

PERMANEN ( MENETAP ) a. Arterio Venous Fistula AV. Shunt Cimino Brescia 1966 ( anastomosis internal arteri-vena ) b. Arterio Venous Graft / AV. Graft Auto / Allo Genous Vein Graft (dengan vena dari pasien sendiri) Sintetic / prostetic Graft ( Poly Tetra Fluor Etyline / PTFE )

AKSES VASKULER. TEMPORER 1. Vena Subclavia

Melalui proses operasi kecil insersi vena subclavia oleh ahli bedah vaskuler Pemasangan Catheter Arrow / HD. Cath.

( Single Needle Double Lumen )

Penusukan catheter di bawah klavikula pada batas 1/3 tengah dan 1/3 medial ke arah insisura jugularis Dapat dipakai selama 6 8 minggu kecuali ada komplikasi : infeksi, trombus, striktur, disfungsi

CARA PEMAKAIAN

Sebelum mulai HD 1. Bersihkan catheter & area sekitarnya dgn desinfectan , observasi tanda2 infeksi. 2. Pasang duk steril di bawah catheter site 3. Buka cap penutup, aspirasi darah 2 cc dari tiap lumen lalu buang darah tsb. 4. Cek kelancaran kedua lumen dgn aspirasi spuit 10 cc yg sdh diisi dgn NaCl 5. Hubungkan line inlet (merah) dengan ABL, putar Blood Pump pada mesin HD sampai darah melewati line outlet, matikan Qb. Tutup klem sambungkan line outlet kateter dengan VBL. 6. Buka semua klem, putar blood pump HD on.

CARA PERAWATAN POST HD 1. Lepaskan kedua lumen dari AVBL, bilas dgn NaCl dlm spuit 10cc 2. Masukkan heparin murni kedalam 2 lumen catheter sesuaikan jumlah cc nya (tertulis di masing2 lumen) 3. Tutup kedua lumen dgn cap steril 4. Exit site catheter didressing / oles kasa bethadine setiap hari. 5. Bungkus catheter exit site dengan kasa steril, fiksasi bagian ujungnya

RESIKO KOMPLIKASI 1. Pneumothoraks 2. Hematothoraks 3. Cedera @ subclavia 4. Cedera trachea 5. Tamponade cordis, aritmia 6. Infeksi lokal & sistemik menggigil.

vena cava superior v. sub clavia

Catheter vena subclavia vena subclavia

HD. Cath./arrow

superior vena cava

2. Vena Femoralis

Dengan kanula / Femoral Catheter 1. Pemasangan oleh ahli bedah vaskuler. 2. Melalui proses insersi pada vena Femoralis. 3. Penusukan kateter didaerah v. Femoral + 2 - 4 cm di bawah ligamen inguinal. 4. Harus diganti setelah 72 jam. * Cara pemakaian dan perawatan Sama dengan cateter vena subclavia

Punksi langsung dengan Needle AV. Fistula

Tehnik punksi : 1. Atur posisi pasien supinasi, kedua kaki dilebarkan, bersihkan daerah inguinal yang akan dipunksi 2. Tentukan daerah yang akan dipunksi, cari undulasi arteri dengan jari tengah 3. Letak v. femoral 1 cm kearah medial dari a. femoralis, 2 jari dibawah ligamen inguinal 4. Oles disinfectan, berikan lokal anastesi ( lidocain 2% ) 5. Lakukan punksi dengan needle AV. fistula panjang dgn Sudut 45` 6. Cek flow darah dengan aspirasi spuit 10 cc + NaCl. 7. Jika lancar , tutup punksi dgn kasa + salep, fiksasi dgn kuat.

a. femoral
v. femoral

HD. Cath. Femoralis

3. Vena Jugularis interna

Menggunakan jugularis catheter / HD. Cath Pemasangan oleh ahli bedah vaskuler melalui proses insersi pada daerah jugularis 3 cara insersi : sentral, posterior, anterior. Cara pemakaian & perawatan : Sama dengan vena subclavia

Gambar HD. Cath. Vena Jugularis Interna

Gambar HD. Cath./ Single Needle Double Lument

4. AV. Shunt Schribner

Pembuatan shunting diluar tubuh. Lokasi - Lengan : arteri radialis dan vena sephalika - Kaki : arteri tibialis posterior dan vena saphena Jarang / tidak dipakai lagi resiko tinggi: ruptur, trauma, infeksi, menggangu aktifitas

vena sephalika arteri radialis

5. Arteri Brachialis

Punksi langsung pada undulasi arteri Brachialis dengan needle AV. Fistula jalur inlet. arteri brachialis

AKSES VASKULER PERMANEN

1.

Arterio Venous Fistula / AV. Shunt Cimino --------------------------------------------------- Melalui proses operasi internal anastomosis arteri vena side (arteri) to side (vena) side (arteri) to end (vena) side ( vena) to end (arteri) end (arteri) to end (vena) - Lokasi : Radialis : dextra / sinistra Brachialis : dextra / sinistra - Kematangan anastomosis 6 minggu

Side to Side anastomosis

side to side anastomosis

vena cephalika

arteri radialis

Side to End anastomosis

Side to End anastomosis

arteri Radialis
vena cephalica

End to End anastomosis

Tehnik Punksi 1. Lakukan pengkajian AV Fistula 2. Desinfectan daerah yang akan dipunksi 3. Punksi dulu outlet + 5 8 cm dari anastomosis, cek dg. aspirasi spuit. 4. Punksi inlet minimal 3 cm dari anastomosis, cek dgn aspirasi spuit. 5. Fiksasi dan beri kasa + antibiotik salep

2. Arterio Venous Graft / AV. Graft --------------------------------------- Melalui operasi anastomosis arteri vena dengan shunting vena pasien itu sendiri atau dgn. bahan sintetic Poly Tetra Fluor Etyline / PTFE - Lokasi : didaerah brachialis - Tehnik operasi Straight Graft : lurus Loop Graft : lengkung - Kematangan AV. Graft 2 minggu - Tehnik punksi hampir sama dengan AV. Fistula Cimino

Loop Graft
v. Cephalica a. Radialis

Straight Graft
v. Basilica a. Brachialis

Loop Graft

Straight Graft

* Keuntungan Akses Vaskuler Permanen

Aliran/flow/debit darah memadahi Umur fistula bertahan lama permanen Tangan/lengan boleh bergerak saat HD Tidak mengganggu aktivitas harian Kemungkinan infeksi lebih kecil

* Kerugian Akses Vaskuler Permanen

Tidak dapat digunakan segera setelah operasi Penggunaan saat akan HD harus dipunksi sakit, takut, trauma Ada resiko perdarahan, hematom, bengkak, vena membesar.

Komplikasi Akses Vaskuler jangka panjang

Hematom Pseudoaneurisma Infeksi Venous Hipertensi Steal Stenosis oklusi Thrombosis Edema pada tangan

Inguinal hematomas after several times of needling

Hematome

Hematoma in uni-/ bilateral femoral areas force the

new AV shunt on use the next hemodialysis.

Thrombi

Right Femoral V

Artery

CASE 2:

Infected AV shunt filled with thrombus after AV shunt 3 weeks ago.

Radial A.

Thrombi Cephalic V.

Distal and

Proximal controles of Radial artery using bulldogclamps.

CASE 3:
Infected pseudoaneurysm.

2 Radial A

Vein

Ulnar A.
3 Vascular Clamp

Thromboembolectomy in a 45 years old woman

Blood clot Fogarty catheter#5F

10 cm

Left Femoral Artery

Non-Thrombotic complication Venous hypertension Usually after side-to side AV shunt Arm swelling minimal no treatment moderate to severe (persistent swelling, venous ulceration) intervention mandatory

Steal - stenosis
diameter of anastomotic line too wide + stenotic Ulnar artery or low peripheral perfusion Gangren Cool, painful

Check Radial and Ulnar artery before operation !!

VENOUS

ANEURYSM

Unfortunately most of these are not able to be prevented !

Too big, painful, tend to rupture surgical intervention.

Prosedur umum punksi akses vaskuler

1. Siapkan peralatan dlm pack/baki/instrumen ; plester, kasa, desinfectan, needle AF. dll. 2. Dekatkan ke pasien, perawat cuci tangan 3. Beritahu pasien, tentukan akses vaskulernya 4. Pakai handscoon, desinfectan daerah yang akan dipunksi 5. Lakukan punksi outlet dulu ceking, fiksasi 6. Lakukan punksi inlet ceking, fiksasi 7. Start HD.

5.

Highest quality, safety and comfort

Contoh AV Fistula yang Sudah Terpasang

Qb ml / mt
400 ml / mt 350 ml / mt 300 ml / mt 250 ml / mt

Fistula
14 G : 2.0 x 20 mm 15 G : 1.8 x 15 mm 15 G : 1.8 x 20 mm 15 G : 1.8 x 25 mm 16 G : 1.6 x 15 mm 16 G : 1.6 x 20 mm 16 G : 1.6 x 25 mm 17 G : 1.5 x 15 mm 17 G : 1.5 x 20 mm 17 G : 1.5 x 25 mm

Perhatikan Pemilihan Jarum, Pada Qb 250 ml/ mnt 200 ml Pilih Jarum yg Sesuai yaitu No.16G

/ mt

TERIMA KASIH

senopitoyo@yahoo.co.id