PERAWATAN CIMINO

Prosedur : Cimino / AV Shunt / AV Fistula

Definisi : Adalah suatu prosedur pembedahan dengan membentuk suatu pintasan antara
arteri dan vena di daerah tertentu yang berguna untuk akses hemodialisa.

Penjelasan
Pada penderita gagal ginjal Stage 5 yang memerlukan cuci darah/ hemodialisa terus
menerus dibutuhkan akses yang berguna untuk jangka lama. Penusukan langsung pada
pembuluh darah dilipat paha beresiko baik berupa perdarahan maupun terbentuknya
pseudo aneurisma yang beresiko sewaktu waktu pecah
Pada pembuluh darah yang dilakukan shunt , maka vena nya akan melebar bisa 3 sampai 4
kali lipat dan volume darah yang mengalirinya semakin besar. KDOQI guideline mebuat
pedoman untuk menyatakan suatu cimino dapat digunakan yaitu rule of six
 Waktu untuk maturasi adalah sekitar 6 minggu
 Aliran darah di draining vein mencapai 600 ml/menit
 Ukurannya lebih dari 6 mm
 Jarak dari permukaan kulit kurang dari 6 mm
 Cimino adalah suatu terminologi yang digunakan untuk menyebut AV fistula yang dibuat
di pergelangan tangan yaitu fistula antara Arteri radialis dan vena Sefalika. Cimino
merujuk kepada nama orang yang pertama kali memperkenalkannya. Jika dibuat
ditempat lain selain pergelangan tangan maka terminologi yang lazim adalah AV fistula.
 Menurut KDOQI guideline, akses untuk hemodialisa bagi penderita gagal ginjal mulai
disiapkan pada saat penderita berada pada stage IV sehingga jika penderita jatuh pada
stage 5 maka akses hemodialisa Cimino penderita sudah siap untuk digunakan.
 Di Indonesia kondisi yang terjadi berbeda. Penderita biasanya datang berobat sudah
dalam keadaan stage 5 sehingga penderita memerlukan hemodialisa segera. Pada saat 
datang penderita langsung dirawat dan mendapat infus serta penusukan pembuluh
darah vena berulang kali untuk mengambil  sampel darah. Pada saat dikonsulkan kepada
spesialis bedah vaskular  kualitas vena penderita yang mau dibuatkan aksesnya sangat
jelek sehingga penderita sering kali mengalami kegagalan sesudah dibuat cimino/AV
 fistula. Selain hal itu problem di Indonesia adalah jarang penderita saat jatuh ke stage 5
sudah mempunyai akses hemodialisa sehingga pada penderita di pasang kateter vena
sentral yang berguna sebagai akses temporer untuk hemodialisa.

Pembuluh Darah Vena

 Ukuran vena yang dibuat minimal 2 mm
 Vena sebaiknya lurus
 Kondisi vena dalam keadaan baik, tidak ada trombus dan stenosis

Pembuluh Darah arteri

 Ukuran minimal arteri 2 mm
 Flow pada arteri baik
 Jika dilakukan pada pergelangan tangan harus dipastikan bahwa arteri ulnaris penderita
bagus

Tempat Tempat pembuatan Cimino/AV Fistula

Cimino
Cimino dibuat didaerah pergelangan tangan dengan menghubungkan arteri radialis dengan
vena sefalika
AV Fistula
AV Fistula dibuat didaerah selain pergelangan tangan , biasanya didaerah siku yaitu antara
Arteri Brachialis dan Vena Sefalika.

Kondisi Kondisi Khusus

Pada penderita yang pembuluh darah vena nya sudah tidak baik sehingga tidak bisa
dipergunakan untuk draining vein maka pembuluh darah vena diganti dengan graft yaitu
pembuluh darah buatan. Pada kondisi ini biasanya pembuluh darah buatan tidak perlu
menunggu matang sampai 6 minggu dan jika dilakukan kanulasi ke hemodialiser biasanya
volume flow nya sangat bagus. Tetapi jangka lama graft ini tidak bagus karena umurnya
biasanya pendek akibat terjadinya proses pembentukan trombus intra lumen. KDOQI Guide
line tidak menganjurkan penggunaan pembuluh darah buatan jika masih ada pembuluh
darah asli penderita.
Pada kondisi tertentu dimana vena sefalika penderita tidak bisa digunakan, dapat digunakan
vena basilika dengan prosedur khusus. Prosedur ini disebut transposisi vena basilika. Pada
prosedur ini setelah Fistula matang, maka dilakukan tindakan pemindahan vena basilika ke
permukaan tubuh karena vena basilika biasanya sebagian terletak dibawah fasia. Prosedur
ini lebih rumit dan sering dilakukan dua tahap.

Komplikasi
Komplikasi pasca operasi yang sering adalah
 Infeksi
 Trombosis pada draining vein

Hipertensi vena

Trombus vena pada pemeriksaan USG

 Pseudoaneurisma

Pseudoaneurisma terinfeksi
 Steal Syndrome

Cara Mengatasi Komplikasi

Untuk mengurangi terjadinya komplikasi dan meningkatkan keberhasilan primer maka
diperlukan langkah langkah sebagai berikut
1. Melakukan Mapping sebelum operasi dengan menggunakan alat ultra sono grafi.
Dengan alat ini kita bisa menilai kondisi pembuluh darah sebelum operasi, sehingga
operator bisa memastikan tempat akan dibuat fistula.
2. Menjaga tangan yang dibuat sebelum operasi dengan memasang  peringatan ditempel
plester pada tangan yang akan dibuat cimino agar petugas dan paramedis tidak
menggunakan tangan yang drencanakan untuk tempat pemasangan infus maupun untuk
pengambilan contoh darah.
3. Menjaga tangan yang sudah dibuat akses hemodialisa cimino dengan menjaga tangan
tersebut agar tidak dipasang manset baik untuk mengukur tekanan darah maupun untuk
pengambilan contoh darah
4. Tidak menggunakan tangan yang sudah dibuat ciminonya untuk menggendong,
mengangkat beban berat, memasang jam tangan, memakai pakaian ketat.

Persiapan pasien sebelum melakukan cimino :

 Pemeriksaan darah lengkap
Sebelum operasi dilakukan , pasien harus melalui proses pemeriksaan darah lengkap.
Melalui pemeriksaan ini akan diketahui apakah pasien mengalami tekanan darah
tinggi atau tidak, jika ada penghambat maka akan diatasi dahulu sebelum operasi
proses dijalankan.
 Pemeriksaan USG
Karena operasi ini berkaitan dengan pembuluh darah yang dihubungkan diperlukan
letak tepat dan pasti dari pembuluh darah tersebut. Operasi penghubung arteri dan
vena dapat dilakukan dengan melakukan USG. USG ini akan dilakukan untuk
memetakan pembuluh darah yang akan dihubungkan seperti juga yang dilakukan
pada prinsip opersi bypass jantung.
 Permintaan dukungan kerabat
Saat akan melakukan operasi, sebaiknya meminta dukungan orang-orang terdekat.
Berbagai dukungan ini akan sangat membantu untuk melalui masa-masa operasi dan
pengobatan.
 Permintaan penjelasan dokter
Dengan penjelasan dokter akan membantu memahami segala proses dan efek yang
mungkin dilalui.
1. PERSIAPAN ALAT & BAHAN ;
a. Bak instrumen steril yang berisi alat dan bahan steril :
1. Duk ( alas ) 1 buah
2. Spuit 3 cc 1 buah
3. Kom kecil berisi Nacl 0,9% 1 buah
4. Depper 1 buah
5. Kassa 1 buah
6. Fistula 2 buah
7. Sarung tangan 1 pasang
8. Klem arteri 1 buah
b. Nierbeken 1 buah
c. Kom berisi alkohol 70%
d. Kom berisi betadine 10%
e. Lidocain 2 % 1 ampul
f. Micropore
g. Plester

2. Penatalaksanaan
a. Penanganan akses vena adalah tenaga medis yang dianggap mampu.
b. Persiapkan dan dekatkan semua alat yang akan dipakai.
c. Pasien dipersilahkan tidur terlentang dengan lengan yang akan dilakukan
akses diganjal dengan bantal atau duduk dikursi hemodialisis dan lengan yang
akan dilakukan akses diletakkan pada tangan kursi.
d. Ukur tekanan darah pasien.
e. Tentukan area yang akan dilakukan akses.
f. Bersihkan area akses dengan betadine 10 % dengan gerakan melingkar dari
arah dalam keluar.
g. Bersihkan kembali area akses dengan alkohol 70% dengan cara yang sama,
tunggu sampai kering.
h. Pakai sarung tangan steril.
i. Pasangkan duk sebagai alas lengan pasien.
Isi spuit 3 cc dengan Nacl 0,9% dan tambahkan heparin sesuai program,
sambungkan dengan fistula dan dorong sehingga fistula terisi sampai ke
ujung jarumnya daan pastikan tidak ada gelembung udara.
j. Akses outlet dilakukan terlebih dahulu. Tusukkan jarum fistula pada
pembuluh darah vena, pastikan darah keluar lancar ( dengan melakukan
aspirasi beberapa kali ). Fiksasi fistula dengan mikropor. Darah dalam selang
fistula dan spuit didorong sampai habis, pasang klem fistula, kemudian spuit
dilepaskan.
k. Lakukan akses inlet dengan cara yang sama, tetapi spuit dibiarkan tetap
terpasang pada fistula.
l. Jarak akses outlet dan inlet tidak kurang dari 7 ( tujuh) sentimeter.
m. Alat-alat dibereskan kembali.
 n. Pasien siap untuk dilakukan penyambungan dengan mesin hemodialisi

Perawatan sesudah operasi

Pasien pada saat operasi tidak memerlukan anestesi umum sehingga pasien bisa segera
dipulangkan selesai operasi.
Pasca operasi pada saat masi dimeja operasi dokter bedah biasanya memeriksa getaran
pada draining vein. Getaran itu dikenal dengan istilah thrill yang juga dapat diraba langsung
oleh penderita.
Pada hari ke 5 pasca operasi penderita kontrol sekaligus untuk penggantian verban.
Pada hari ke 14 dapat dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan USG. Pada saat ini
diperiksa ukuran vena dan volume flow . Pada saat ini biasanya sudah dapat diprediksi
apakah fistula ini akan matang atau tidak.
Pemberian obat obatan pada penderita gagal ginjal biasanya dilakukan pengaturan dosis.
Penggunaan obat obatan antibiotika untuk mencegah infeksi harus dengan perhatian
khusus.
Penanganan Kondisi Non Mature dan penurunan fungsi fistula
Penentuan kondisi non mature atau penurunan fungsi dilakukan dengan pemeriksaan
ultrasonografi. Dengan ultra sonografi dapat dikenal kondisi kondisi sebagai berikut:
 Trombus intra lumen
 Stenosis baik pada sambungan maupun pada arteri atau vena
 Ukuran pembuluh darah
 Jarak dari permukaan kulit
 Volume flow pembuluh darah terutama pada draining vein
Pada kondisi dimana AV shunt tidak mau matang, maka dapat dilakukan beberapa tindakan.
Tindakan yang dilakukan dapat berupa tindakan minimal invasif dan dapat juga operasi.
Pada kondisi trombosis dapat dilakukan trombektomi, pada kondisi stenosis dapat dialkukan
Balloning.

Stenosis pada sambungan sebelum

balloning