AKSES

VASKULER
Oleh : dr.Thomas Budi Setiawan
 Definisi
▶ Akses Vaskular adalah istilah yang berasal dari bahasa lnggris yang
berarti jalan untuk memudahkan mengeluarkan darah yang
diperlukan dari pembuluhnya.
▶ Kegunaan vascular access dalam kasus gagal ginjal menahun
adalah untuk keperluan hemodialisa (cuci darah).
▶ Vascular (Circulatory) access sering dikelompokan menjadi:
▶ aksesvaskular permanen (berupa pembuluh vena yang
di sambungkan baik prostetik maupun biological)
▶ akses vaskular temporer yaitu sejenis alat berupa saluran
atau kanula
(kateter) yang dimasukkan ke dalam lumen pembuluh
darah
 AKSES VASKULAR PERMANEN

1. Akses AV-Fistula
▶ Definisi: Operasi anastomosis arteri dengan vena
▶ Sering kali disebut Arterio-venous shunt (AV shunt)
atau
arterio-venous fistula (AV fistula), atau Brescia-
Cimino
▶ Indikasi pasien HD Rutin (ESRD)
▶ Area Pemasangan AV-Fistula:
1)Radiocephalic fistula
2)Brachiocephalic fistula
3)Brachiobasilic fistula
▶ Teknik penyambungan
(anastomosis):
1. Side to side
2. Side to end 1
3. End to side
4. End to end
2

4
▶ Teknik anatomosis (penyambungan) yang sering
digunakan adalah side to end, dan side to side
▶ side to end tersering digunakan mengingat bahwa aliran darah
ke vena yang menuju jantung adalah yang terbesar
volumenya, mencegah terjadinya hipertensi vena.
▶ Tetapi teknik operasi relatif agak sulit karena vena sering
terputar (torsi).
▶ side to side, mudah terjadi pembengkakan pada tangan, karena
aliran darah dari arteri yang menuju ke distal (ke arah tangan)
mengganggu drainase vena dari tangan, sehingga mudah
terjadi hipertensi vena pada daerah tangan
▶ Persiapan Pemasangan AV-
Fistula
▶ Akses AV-Fistula sebaiknya di siapkan beberapa bulan sebelum HD dilakukan

▶ Keuntungan operasi lebih awal :

1) Memungkinkan kemudahan dalam proses operasi

2) Kualitas pembuluh darah yang masih baik karena belum terkena
pajanan jarum HD
3)Memudahkan perawat HD dalam melakukan akses vaskuler
dan mengindari resiko akses femoralis.
▶ Asessment preopertif:
▶ Diperlukan riwayat menyeluruh
▶ Riwayat sebelumnya
▶ Nadi baik di semua ekstremitas atas (aksila, brakialis, radial, dan ulnar)
▶ Tekanan darah pada kedua lengan harus diukur, dan perbedaan antara lengan harus
dinilai normal jika <10 mm Hg, batas jika 10-20 mm Hg, atau bermasalah jika> 20 mm Hg.
▶ Pemeriksaan fisik Tes Allen, yang mengukur aliran kolateral antara arteri radial dan ulnaris
di lengkungan palmar, dapat dilakukan dengan dibantu oleh Doppler.
Tes
alen
▶ Ultrasonografi doppler
▶Ukuran vena dan arteri minimal, lumen vena minimal harus sekitar 2,5
mm,
diameter arteri minimal harus 2,0 mm, Kedalaman vena < 1 cm
▶ Arteriografi
▶ Venografi.
▶ Hindari penusukan area vena yang akan di buat AVF (di anastomosis)
▶ Vena area siku/brachialis merupakan sumber vena yang berharga
terutama untuk pasien obesitas, DM, lanjut usia dan ganguan vena
perifer
▶ Wanita memiliki pembuluh dengan diameter lebih kecil daripada pria
sehingga memiliki pematangan yang lebih buruk dan patensi lebih
rendah sehingga latihan di sangat diperlukan
▶ Hidrasi yang baik diperlukan sebelum operasi, perhatikan jika
pasien beresiko terhadap hipovolemia (diare, sedang
perdarahan, dll)
 Perawatan pasca post
operatif
▶ Mengkaji : flow, thrill, kekenyalan pembuluh (manual maupun
dengan pencitraan/USG,dopler),resiko infeksi dan komplikasi
lainnya.
▶ Pasien diminta melatih tangan (KDOQI merekomendasikan
penggunaan seluruh tangan)
▶ Bergerak bebas namun hati-hati supaya tidak terbentur
▶ Area anastomosis jangan tertindih saat tidur
▶ Hindari pemakaian aksesoris di area AVF , pakaian terlalu ketat
▶ Hindari infus dan mengukur TD di area AVF
▶ Menjaga kebersihan area AVF
▶ Kondisi hipovolemia sedapat mungkin jangan terjadi karena
beresiko terhadap pematangan dan kematian karena trombosis
▶ Catat kondisi dan maturasi AV fistula
▶ Perubahan dibandingkan dengan extremitas sebelah
Kriteria Keberhasilan AV-fistula
▶ Volume aliran darah pada vena paling sedikit 150 ml per menit.
▶ Diameter vena harus mengalami dilatasi cukup lebar segera
setelah aliran darah mengalir kembali melalui anastomosis
setelah klem vaskular dibuka; diameter pembuluh vena
tersebut membesar dimulai dari daerah anastomosis.
▶ Cukup untuk menusukkan jarum inlet dan jarum outlet.
▶ Operasi dapat dengan mudah dan cepat
diselesaikan menggunakan pembiusan lokal.
▶ Komplikasi infeksi dan trombosis tdk terjadi.
▶ Dapat digunakan dalam jangka waktu yang lama
 Penggunaan AV-
Fistula
▶ 4 – 6 minggu pasca operasi untuk AVF, 2 – 4 minggu pasca operasi
untuk
AVG dengan graft sintesis
▶ Jika Insersi 2-4 minggu pada AVF karna sangat diperlukan maka
harus
dilakukan oleh yang sudah berpengalaman dan penuh pengawasan
▶ Penusukan prematur menyebabkan trombosis karena vena yang tipis
dg tekanan besar (vena belum ter-arterialisasi)
▶ Penyembuhan anastomosis pembuluh darah mulai terjadi bila
lapisan endothelium pada tunika intima sudah tumbuh merata
menutupi permukaan luka pada anastomosis, yaitu pada akhir
minggu ke-2 pascabedah (hari ke-14).
▶ NKF menyarankan AV-Fistula di pakai setelah 1-4 bulan
▶ Dalam maturasi AV-Fistula juga di kenal dengan Rule
of 6 (Six) artinya :
a) 6 minggu setelah operasi
b) Diameter vena : 6 mm dengan batas tegas dan
yakin bisa di akses
c) Dalamnya vena < 6 mm dari kulit
d) Alirannya sekitar 600 ml/mnt
e) Terdapat area akses sekitar 6 inci dari
anastomosis
 Teknik
Kanulasi
Gunakan tindakan aseptik dan antiseptik dengan sempurna, di sarankan :
2,5 chlorexidine dalam 70% alkohol
▶ Setelah Desinfeksi biarkan 30-60 detik,biarkan sampai mengering, jika
tersentuh pasien/perawat dalam kondisi tidak steril maka ulangi
desinfeksi.
▶ APD : Pelindung tangan dan wajah, gaun/celemek, masker,
▶ APD di pakai lengkap terutama saat kanulasi, memulai dan mengakhiri
HD
▶ Penggunaan sarung tangan bersih bisa dilakukan dengan catatan
tidak menyentuh bagian jarum fistula, tapi jika anda ragu sebaiknya
standar prosedur menggunakan sarung tangan steril untuk menjamin
keamanan pasien
▶ Tusuk dengan tegas, lembut dan pasti, jika ragu-ragu jangan lakukan
kanulasi tapi kaji dan pastikan ulang area kanulasi
▶ Jangan menembus dinding vaskular bagian pinggir atau belakang
▶ Diperlukan perawat berpengalaman/senior untuk akses inisiasi,
untuk menghindari cedera dan kegagalan
▶ Pada kanulasi pertama/inisiasi pengunaan heparin tidak
disarankan
▶ Secara umum sudut penusukan AVF 20-25 drajat dan AVG 45
derajat
▶ Titik penusukan tidak di tusuk ulang dalam 2 minggu, di
rekomendasikan bergeser setidaknya 3 mm dari yang seblumnya
▶ Jarak antar jarum A dan V minimal 5-7 cm dan 3 cm diatas
anastomosis
▶ Arteri menghadap ke anastomosis, vena ke arah berlawanan lebih
di rekomendasikan terutama pada flow kecil,
▶ Arah jarum arteri sejajar/searah tidak dipermasalahkan selama
dapat menjaga nilai adekuasi dialisis termasuk mencegah
Menurut ESVS,EDTNA/ERCA,ANNA dan KDOQI ada 3
cara kanulasi pada akses Av-Fistula, yaitu :
a) Rope leadder technique
Teknik akses dengan menggunakan seluruh panjang venus yang teranastomosis
b) Area
Kanulasi berulang diarea yang sama, menyebabkan dilatasi aneurisma, dan
berikutnya stenosis yang berdekatan area kanulasi, kulit pada area lebih menipis
dan risiko perdarahan, teknik ini tidak lagi di rekomendasikan
c) Buttonhole
Teknik ini digunakan untuk AVG, memerlukan sudut dan kedalaman yang sama
saat
kanulasi, setelah 6-10 sesi HD button hole di bentuk dengan jarum fistula.
Idealnya dilakukan oleh perawat yang sama sampai terbentuk lubang
KDOQ : Teknik Buttonhole atau constant site: lebih mudah, lebih berisiko stenosis
dan aneurisma, keahlian yang melakukan insersi harus diperhatikan.
ESVS : teknik Buttonhole meningkatkan resiko infeksi, jika diperlukan gunakan
anastesi
▶ Pada pasien dengan aneurisma lakukan akses pada bagian
yang tidak mengalami aneurisma
▶ Fixsasijarum AV-Fistula direkomendasikan seperti tergambar
di bawah ini
 Mengatasi cedera kanulasi

1)Untuk setiap infiltrasi (ditandai pembengkakan ringan) lakukan

penekanan dengan es selama minimal 10 menit dan jika dialisis tetap
dilanjutkan, QB jangan dulu di naikan
2) Jika dianggap infiltrasi sedang : jarum harus di lepas dan penekanan
manual
dilakukan di area infiltrasi
3)Jika infiltrasi sedang-besar dan dialisis tetap harus dilanjutkan maka
pemindahan akses ke bagian proksimal dapat dilakukan , jika ini tidak
mungkin maka lepaskan akses dan lakukan penekanan manual dengan
es selama 30 menit
4)Jika hematom berkembang maka penilaian area akses harus dilakukan :
pengukuran pembengkakan, bruit, sirkulasi ke bagian distal dari
anastomosis.
5) Penggunaan ultrasound/dopler dapat membantu arah dan penempatan
 Pelepasan Jarum AV-
Fistula
1) Di tekan dengan media steril : deper/kasa
2) Penekanan tidak terlalu kuat , secukupnya dan tidak di koyak
atau di putar-putar
3)Tidak menekan saat semua jarum masih masuk di dalam
pembuluh darah, biarkan jarum keluar lebih dari ½ nya baru
di tekan atau setelah ujung jarum di tarik, secepatnya di
dep.
4) Penekanan sekitar 5 menit baru di evaluasi : masihkah
keluar
darah, jangan terlalu cepat mengangkat tekanan/dep
5)Penting mengevaluasi pembengkakan dan respon nyeri
setelah pelepasan fistula
 Komplikasi AV-Fistula

▶ Trombosis pada awal pasca bedah (early thrombosis)

▶ Trombosis yang terbentuk kemudian (late thrombosis)
▶ Aneurisma vena
Aneurisma vena adalah pelebaran dinding vena akibat dinding vena tersebut yang
tipis yang mendapat aliran darah bertekanan tinggi.

▶ Arterial Steal Syndrome (ASS)

▶ Steal (aliran darah arteri tercuri) menyebabkan dingin pada perabaan tangan, nyeri
dan kesemutan, otot lemah pada jari-jari tangan di bagian distal dari luka operasi
AV shunt. Gejala tersebut semakin terasa pada saat dilakukan hemodialisis.
AS
S
▶ Arterial steal syndrom ditegakan dengan adanya tanda tanda
klinis pada bagian distal AV-fistula seperti: kepucatan, hilang
atau menurunnya nadi, gejala-gejala persarafan:kesemutan,
rasa terbakar,mati rasa, kematian dan tanda tanda iskemik
jaringan atau jari-jari tangan
▶ Hipertensi vena
Komplikasi ini disebabkan oleh terganggunya aliran darah vena bagian distal dan
lokasi operasi anastomosis AV, sehingga menimbulkan pembengkakan jaringan.

▶ lnfeksi
lnfeksi bakteri dapat terjadi dengan gejala pembengkakan,
kulit berwarna kemerahan, nyeri, peninggian suhu di tempat
tersebut. Keadaan daya tahan imunologi penderita gagal
ginjal menahun biasanya relatif rendah, sehingga mudah
mengalami infeksi.
 Perawatan av-fistula dan bahan
edukasi
1) Jaga agar tetap kering sebelum luka sembuh.
2) Perhatikan adanya perdarahan.
3) Cara memeriksa AV-Fistula selama di rumah: untuk getaran (disebut
"sensasi") atau untuk suara (disebut "bruit" diucapkan ).Jika getaran (thrill)
atau suara (bruit) dari akses Anda tidak ada, mengecil atau tampak
berbeda, hubungi tim perawatan dialisis. Ini bisa berarti akses tidak bekerja
dengan baik.
4) Jangan garuk akses Anda, kuku Anda bisa sumber infeksi.
5) Hindari batuk atau bersin ke area akses Anda selama perawatan: luka
belum
sembuh atau ke area bekas tusukan yang belum mengering.
6) Tekanan pasca dicabutnya fistula tidak perlu terlalu kuat dan harus
tepat diatas bekas jarum fistula.
7) Jangan mengukur tekanan darah pada area akses AF-Fistula.
2. Akses AV-
Graft
▶ Adalah akses pembuluh darah yang dipilih jika kondisi
pasien tidak memungkinkan untuk dibuatkan AV fistula,
misalnya karena pembuluh darah pasien terlalu kecil.
▶ Dokter bedah dapat membuat hubungan antara arteri
dan vena menggunakan tabung sintetis fleksibel yang
disebut graft.
▶ AV graft sudah dapat digunakan 2–3 minggu setelah
operasi.
Namun, jangka waktu penggunaan akses pembuluh darah
dengan AV graft lebih pendek daripada AV fistula
 Akses Vaskular
Temporer
▶ Pengertian
▶ Kateter double lumen adalah sebuah alat yang terbuat dari
bahan plastik PVC mempunyai 2 cabang, selang merah
(arteri) untuk keluarnya darah dari tubuh ke mesin dan
selang biru (vena) untuk masuknya darah dari mesin ke
tubuh (Allen R. Nissenson,dkk,2004)
▶ Kateter double lumen adalah suatu selang steril yang
dimasukan kedalam vena sentral besar seperti vena
jugularis, vena subklavia atau vena femoralis melalui
prosedur operasi digunakan hanya untuk penggunaan
jangka pendek.
▶Kateter hemodialisis double lumen memiliki dua lumen arteri dan
vena yang terpisah dan diposisikan dalam satu kateter, Lubang
arteri pada ujung kateter umumnya 2-3 cm proksimal lubang
Indikasi
a. Indikasi jangka pendek:
1)AVF/AVG dibuat tapi belum siap digunakan atau dalam tidak bisa
digunakan karena komplikasi
2) Penolakan terhadap transplantasi atau komplikasi lain yang
memerlukan
dialisis
3) Pasien PD dg masalah sehingga memerlukan HD untuk waktu
tertentu
b. Indikasi jangka panjang :
1) AV gagal dilakukan/di akses, dan tidak ada opsi vaskular
tersedia
2) Harapan hidup terbatas
3) AV yang dibuat memiliki aliran yang tidak cukup dan menurunkan adekuasi
HD
DOUBLE
LUMEN
Komplikasi pemakaian kateter double lumen:
a.Disritmia atrium dan disritmia ventrikel, komplikasi
pneumothoraks, emboli udara, perforasi pada
dinding jantung atau vena sentral
b.Infeksi terjadi akibat migrasi mikroorganisme dari
kulit pasien melalui lokasi tusukan kateter dan
turun ke permukaan luar kateter atau dari kateter
yang terkontaminasi selama prosedur hemodialisis
c. Thrombosis dan emboli udara karena kesalahan
teknik
d.Stenosis vena sentral lebih sering terjadi
pada pemakaian kateter subclavia
Tehnik perawatan dan koneksi kateter double
lumen
a. Tujuan perawatan kateter double lumen adalah
mencegah terjadinya infeksi,mencegah adanya bekuan
darah diselang kateter double lumen,kateter dapat
digunakan dalam waktu tetentu dan aliran darah menjadi
lancar
b. Hal yang perlu diperhatikan dalam perawatan kateter
double lumen adalah kebersihan kateter,kondisi kateter yang
tidak tertekuk,rembesan darah dari sambungan tutup
kateter,kateter lepas atau berubah posisi, tanda-tanda
peradangan dan keluhan pasien.
c. Melakukan kebersihan tangan/cuci tangan
d. Pakai masker (termasuk pasien direkomendasikan terutama
jika dalam kondisi batuk) , sepasang sarung tangan steril
baru
e.Penggunaan teknik aseptik ketika memulai dan mengakhiri dialisis
adalah yang paling penting. Semua kateter rentan terhadap
infeksi.
f. Penting sekali bagi pemberi perawatan untuk mengetahui jenis
kateter yang pasien harus berikan perawatan di tempat yang
tepat. Rekomendasi produsen untuk disinfektan harus diikuti untuk
menjaga integritas kateter.
g.Exit site harus dibersihkan dan dressing steril harus diterapkan.
Petugas harus memakai sarung tangan steril, saat mengganti
dressing pada kateter hemodialisis, 2% chlorhexidine alkohol harus
digunakan membersihkan kulit dan ganti balutan, atau alkohol 70%
+ iodine 10%. Jika desinfeksi tidak tersedia atau ada riwayat
alergi/iritasi maka membersihkan darah atau cairan di area exit site
dengan natrium klorida 0,9% steril.
h. Tutup CVC harus di bersihkan dan dibungkus dengan dressing dalam
disinfektan yang direkomendasikan sebelum memulai atau mengakhiri
dialisis atau bisa di bungkus kasa steril setelah di disinfeksi.
i. Penting memperhatikan exit site terutama jika ada kemerahan
atau drainase, harus didokumentasikan.
j.Tidak boleh menghilangkan lipid kulit (defatting) dengan alkohol,
eter atau aseton.
k. Heparin atau sejenisnya di berikan untuk melakukan lock ke port
dari kateter harus dikeluarkan sebelum memulai dialisis berikutnya
untuk menghindari pasien menerima bolus. Aspirasi heparin lock
sekitar 5 c c kemudian langsung buang tanpa mengaspirasi bolak
balik.
l. Jangan mencoba mendorong NaCl ke dalam kateter yang membeku, ini mungkin
memaksa bekuan ke dalam sistem vaskular.
m. Masalah utama yang dialami dengan kateter, aliran darah yang
buruk, dapat dikoreksi dengan langkah-langkah berikut:
1) Menurunkan kepala pasien atau memutar kepala
pasien ke sisi yang berlawanan dengan kateter, jika
menggunakan vena subclavia atau jugularis
2) Menjaga dressing steril
3) Menerapkan tekanan eksternal ke lokasi keluar
4)Memutar poros kateter 180 derajat jika di intruksikan
oleh dokter
5)Membalikkan selang, menggunakan port arteri untuk
mengembalikan vena (sebagai upaya terakhir) jika HD
sudah berlangsung dan waktu dialisis yang tersisa sediki,
resiko resirkulasi terjadi pada tindakan ini
 Rekomendasi berikut harus dipertimbangkan:

1)Transparan, semi-permeabel, perekat diri, (standar

atau hyperpermeable), dressing polyurethane:
2) Kasa steril dengan pita perekat atau semi-
permeabel:
3) Chlorhexidine + balutan + sponge
4)Dressing (termasuk jenis polyurethane) tidak
boleh dibenamkan atau direndam dalam air
 Flushing kateter HD dan Heparin
1)Tujuan :lock:
untuk menjaga patensi kateter dengan membersihkan darah
dan fibrin yang terbentuk
2) Panjang yang tertera pada lumen kateter menentukan jumlah heparin
3)Bahan : NaCl 0,9 % + heparin (1000-5000 iu) sesuai kebutuhan
dan rekomendasi
4) Tehnik :
a) Memperhatikan teknik septik antiseptik
b) Tidak banyak menyentuh
c) Tidak melakukan aspirasi bolak balik
d) Tekanan saat flushing tidak terlalu pelan karna mengakibatkan aliran balik ke dalam lumen
kateter

5)Volume minimal 2x volume kateter atau sesuai kebutuhan,perhatikan

resiko masuknya heparin kedalam tubuh