Akses Vascular Pada Hemodialisa dan Perawatannya

By: H.Asmadiannor
 Adekuasi HD

Kt/V 1,8 atau URR 65% ( NKF DOQI )

• Kecepatan Dialysat
• jenis & luas permukaan Dialiser
• Re Use & Single Use Dialiser
• Kecepatan aliran darah

Akses Vaskular yang Optimal

ALASAN PEMASANGAN VASKULER AKSES

Pemasangan Vaskular diharapkan dapat

memudahkan dokter dan perawat untuk
melakukan akses atau penusukan sehingga lebih
mudah dan mengurangi resiko dari penusukan
yang dilakukan pada tempat lain seperti area
femoral.
BENTUK AKSES VASKULER UNTUK HEMODIALISA

1. Sejenis alat berupa saluran atau kanula

(kateter) yang dimasukan kedalam lumen
pembuluh darah seperti sub clavia dan
jugular.

2. Berupa pembuluh darah vena atau

pembuluh darah buatan
(politetrafluroetilen nama dagang :
gerotek) yang disambungkan
(anastomosis) dengan arteri (AV-
shunt/Brecia cimino)
 Bagaimana Akses Vaskular Bekerja

Sebuah akses hemodialisis/akses vaskular adalah cara pengaliran darah untuk

mencapai hemodialisis. Cara ini memungkinkan akses untuk
melakukan perjalanan darah melalui tabung lembut ke mesin dialisis
dibersihkan di mana saat melewati filter khusus, yang disebut dialyzer.
Akses vaskuler tersebut dibuatkan dari hasil operasi kecil.
Pembuatan akses vaskular pada pasien hemodialisis salah satu dari berikut ini:
1. Akses yang dibuat oleh bergabungnya arteri dan vena di
lengan (Fistula AV Shunt).
2. Akses yang dibuat dengan menggunakan sepotong tabung lembut untuk
bergabung dengan sebuah arteri dan vena di lengan (Akses yang di
Cangkok).
3. Sebuah kateter, tabung lembut yang ditempatkan dalam pembuluh darah
besar, biasanya di dada atas/leher bawah pasien.
Jika akses adalah fistula AV Shunt atau cangkok, perawat akan
menempatkan dua jarum ke akses di setiap awal tindakan HD.
Jarum ini tersambung ke kateter/tabung lunak yang masuk ke
mesin dialisis. Darah pasien masuk ke mesin melalui salah satu
tabung yang akan dibersihkan dalam dialyzer, dan kembali ke
pembuluh darah yang lain. Jika pasien terpasang CDL/scribner,
darah dapat dihubungkan langsung ke tabung dialisis tanpa
menggunakan jarum lagi.

Suatu fistula AV Shunt harus dianggap sebagai pilihan pertama dan

utama pada akses vaskular karena umumnya berlangsung lebih
lama dan memiliki lebih sedikit masalah seperti infeksi dan
pembekuan darah. Namun, beberapa pasien mungkin tidak dapat
menerima fistula tersebut karena pembuluh darah mereka tidak
cukup kuat.
VASKULER AKSES DENGAN METODE ANASTOMOSIS ARTERI
DENGAN VENA (AV-SHUNT)

Pengertian AV Shunt

• AV-shunt adalah menghubungkan pembuluh darah

vena dan arteri.
• Tujuannya agar volume darah yang masuk ke dalam
vena bertambah banyak sehingga aliran pembuluh
darah vena menjadi besar dan lebar , kemudian
dalam waktu yg sdh di tentukan akan dikanulasi
untuk keperluan hemodialisis.
 TEKNIK PENYAMBUNGAN ATAU ANATOMOSIS
PADA AV-SHUNT
Side (sisi) to End (ujung) adalah teknik
penyambungan dengan menyambungkan
pembuluh darah vena yang dipotong dengan sisi Teknik penyambungan
pembuluh darah arteri. side to end merupakan
teknik yang tersering
Side (sisi) to side (Sisi) adalah teknik
dilakukan karena aliran
penyambungan dengan menyambungkan sisi
darah vena yang menuju
pembuluh darah vena dengan sisi pembuluh
ke jantung adalah yang
darah arteri.
terbesar volumenya (lihat
table 1) dan mencegah
End (ujung) to End (ujung) adalah teknik
terjadinya hipertensi vena
penyambungan dengan menyambungkan
selain itu teknik ini juga
pembuluh darah vena yang dipotong dengan
dapat mencegah
pembuluh darah arteri yang juga di potong
pembengkakan.
End (ujung) to side (sisi) adalah teknik
penyambungan dengan menyambungkan
pembuluh darah arteri yang dipotong dengan
sisi pembuluh darah vena.
 HEMODINAMIKA ALIRAN DARAH FISTULA ANTARA
ARTERI RADIALIS DAN VENA CHEPALICA
Teknik Fistula Vena Proksimal Tekanan Darah Arteri Tekanan Darah Vena
Penyambungan (ml/mnt) (ml/mnt) di Tangan (mmHg) di Tangan (mmHg)

Normal - 15 95 3

Side to Side 571 434 58 26

End to End 474 369 92 23

Side to End 507 507 61 4

End to side 435 435 91 6

Side to Side (Vena 267 - 79 48

Proksimal diikat)

Side to Side (Ateri 194 152 41 9

Proksimal di ikat)
 WAKTU TERBAIK UNTUK AV-SHUNT

Waktu terbaik untuk AV – Shunt adalah pada

masa awal setelah penderita dinyatakan
menderita ESRD. Keuntungannya adalah
memudahkan ahli bedah untuk melakukan
operasi karena kulitas pembuluh darah belum
terkena trauma penusukan dan komplikasi lain
dari penyakit yang menyertai gagal ginjal
seperti penyakit yang menyebabkan terjadinya
arterosklerosis atau hiperplasia sel pembuluh
darah.
KAPAN DAN APA ALASANNYA PERAWAT HARUS
MENYARANKAN PASIEN OPERASI AV-SHUNT

1. Sarankan pasien secepat mungkin untuk dilakukan AV-

Shunt setelah dinyatakan menderita gagal ginjal tahap
akhir dan harus menjalani HD tetapi biasanya pasien
sudah disarankan oleh dokter penanggung jawab
bahkan sebelum HD dimulai, Dengan harapan
memudahkan ahli bedah untuk memilih pembuluh
darah yang baik karena belum terkena trauma akses
saat HD atau pengobatan intravenus yang lain, selain
itu pemakaian area femoralis untuk akses HD sangat
berisiko untuk jangka panjang.
2. Dengan operasi AV-Shunt sedini mungkin diharapkan juga
pembuluh darah arteri dan vena belum terkena komplikasi
lebih lanjut dari penyakit seperti hipertensi dan diabetes
melitus yang dapat menyebabkan dinding pembuluh darah
menjadi tebal dan mengalami diseksi.

3. Penebalan pembuluh darah biasanya terjadi karena

arterosklerosis dan hiperplasia sel pada pembuluh darah
akibat penyakit kronis. Diseksi terjadi karena adanya
proliferasi intima yang disebabkan oleh vasokontriksi
pembuluh darah seperti pada hipertensi yang akhirnya
terjadi tekanan tinggi pada tunika media sehingga bagian
tunika intima dan adventisia menjadi terpisah. Pada
pemotongan pembuluh darah yang mengalami diseksi
terlihat seperti adanya dua dinding pembuluh darah.
 PERSIAPAN YANG HARUS DILAKUKAN
PERAWAT SEBELUM OPERASI AV-SHUNT
1. Berikan informasi yang jelas pada pasien karena sering
terjadi kesalah pahaman. Pasien sering menganggap Operasi
AV-Shunt adalah pemasangan alat untuk HD padahal hanya
menyambungkan pembuluh darah yang ada pada tubuh
pasien.

2. Batasan laboratorium untuk operasi AV-Shunt biasanya

direkomendasikan dari dokter penyakit dalam dan ahli
bedahnya. Mis: pemeriksaan Hb > 8 mg/dl, Trombosit
dalam batas normal,Gula Darah Sewaktu dalam batas
normal untuk pasien tanpa riwayat DM dan untuk pasien
dengan DM harus dikonsultasikan lagi dengan ahli penyakit
dalamnya (Berdasarkan pengalaman beberapa RS GDS
dibawah 200 mg/dl bisa di lakukan operasi AV-Shunt)
3. Sangat penting dilakukan perawat untuk menghindari
penusukan akses vaskular ( outlet ) pada tangan yang akan
dilakukan operasi.

4. Lakukan program free heparin sebelum dilakukan

operasi,menurut literatur sebaiknya heparin tidak diberikan
6-8 jam sebelum operasi dan diharapkan tidak diberikan
kembali setelah 12 jam post operasi atau dikondisikan
sampai luka operasi mengering.

5. Latihan dibutuhkan pada pasien yang mempunyai pembuluh

darah yang sangat kecil saat di insfeksi atau palpasi.

6. Sebelum operasi perawat HD bisa melakukan palpasi pada

arteri radialis dan ulnaris untuk merasakan kuat tidaknya
aliran darah arterinya kemudian dilaporkan ke
ahli bedah.bila salah satu arteri (a.radialis/a.ulnaris ) tidak
teraba dan tidak ditemukan dengan alat pendeteksi
( dopler ) maka kontra indikasi untuk dilakukan AV-Shunt.
 KAPAN AV-SHUNT DIGUNAKAN PERAWAT

1. Penggunaaan AV-Shunt biasanya di rekomendasikan oleh ahli

bedahnya

2. Sebagai pertimbangan bahwa pernyembuhan pembuluh darah

yang lengkap atau sempurna terjadi pada akhir minggu ke lima
atau 35 hari setelah operasi, sedangkan luka jaringan kulit
sudah kering mulai 2 hari post operasi dan penyembuhan epitel
luka kulit terjadi pada akhir minggu ke dua.

3. Apabila setelah waktu yang ditentukan ( direkomendasikan ) ahli

bedah, perawat belum bisa atau belum cukup berani menggunakan
AV-Shunt yang biasanya disebabkan oleh : aliran darah vena
(bruit/tril ) masih kecil, pembuluh darah vena belum nampak saat di
inspeksi,palpasi dan masih terlihat pembengkakan, maka laporkan
ke ahli bedah dan sarankan pasien untuk kembali melakukan latihan
diantaranya dengan mengepal-ngepalkan tangan dan digunakan
untuk aktivitas biasa.
4. Berdasarkan Penelitian dari Prof.Hendro
S.Y dr.Sp.B-KBV.Ph.D dan dr.Marven, bahwa
penggunaan AV-Shunt untuk HD kurang dari 7 hari
setelah operasi dibandingkan dengan lebih dari 7
hari setelah operasi secara statistik menunjukan
perbedaan yang tidak nyata dalam hal terjadinya
komplikasi trombosis,perdarahan dan infeksi.
Berdasarkan penelitian tersebut maka AV-Shunt
dapat digunakan sesegera mungkin untuk HD
apalagi untuk pasien dengan kedua femoral yang
sudah bengkak dan tidak terpasang scribner/CDL
dengan pertimbangan lain yang disebutkan
sebelumnya.
 KOMPLIKASI AV-SHUNT
• Thrombotic occlusion
• Non– Thrombotic occlusion:
– Bleeding – Early complication (< 24 hours – 7 days)
– Infection
– Pseudoaneurysm
– Seroma
– Venous hypertension
– Steal Neuropathy.
 INTERVENSI KEPERAWATAN PADA BERBAGAI
KOMPLIKASI DAN MASALAH AV-SHUNT
No. MASALAH PENYEBAB INTERVENSI PERAWAT

1. Perdarahan 1. Biasanya terjadi karena 1. Jika tidak disertai

trauma insisi jaringan. pembengkakan
2. Jika perdarahan menimbulkan perawat HD bisa
pembengkakan yang hebat melakukan
dimungkinkan karena penekanan dengan
kebocoran anatomosis tapi deper atau kasa
sangat jarang pada bagian yang
3. Jika perdarahan hanya mengalami
rembes atau sedikit perdarahan
dimungkinkan dari jaringan 2. Jika disertai
kutis atau subkutis. dengan
pembengkakan
segera lapor ahli
bedahnya.
3. Berikan penjelasan
pada pasien
supaya tidak
terjadi kepanikan
2. Oedema atau Pembengkakan 1. Trombus 1. Perawat dapat
bagian tangan yang di operasi 2. Pembuluh darah vena yang menyarankan
tidak cukup kuat menerima posisi lengan yang
aliran arteri yang besar oedem ditinggikan
3. Infeksi untuk
4. Kebocoran pada area memperbaiki
anastomosis atau pembuluh aliran balik vena
darah lain yang terkena 2. Hindari penusukan
trauma selama operasi yang berulang-
5. Penusukan yang gagal dan ulang terutama
berulang, serta adanya pada pemakaian
trauma pertama
6. Bila pembengkakan teraba 3. Observasi adanya
trill dan terdengar bruit perdarahan masiv
maka itu disebabkan oleh Di dalam jaringan
paseudo aneurisma bawah kulit
(aneurisma palsu).
Aneurisma palsu
disebabkan oleh darah yang
keluar dari arteri karena
penusukan arteri (arteri tak
sengaja tertusuk) yang tak
mudah berhenti walaupun
dengan tekanan.
3. Infeksi 1. Penurunan imun orang HD 1. Kolaborasi dengan
luka operasi terkena air dokter bedah
2. Jika AV-Shunt sudah untuk pemberian
dipakai bisa karena akses terafi
yang tidak steril 2. Hindari luka
3. Peralatan operasi yang operasi terkena air
tidak bersih 3. penutupan av-
4. Trauma shunt jika
5. Adanya aliran balik vena komplikasi lain
yang terganggu karena dari infeksi spt
trombosis anerisma
6. Biasanya terjadi bila
operasi berlangsung sulit
dan lama (> 1,5 jam)
dengan luka operasi yang
besar ( > 10-15 cm )
7. Luka operasi yang masih
basah terkena air (lembab )
4. Anerisma Vena Anerisma merupakan 1. Hindari penusukan
perubahan yang wajar jika di area yang sama
jaringan kulit masih dinggap
kuat dan tidak terjadi secara 2. Lakukan
terlokalisir di suatu tempat penusukan jauh
dengan pembengkakan yang dari area operasi
menonjol. jika bruit atau trill
cukup besar
1. Karena tekanan darah vena
menjadi tinggi oleh aliran 3. Hindari tekanan
darah arteri yang berlebih pada
2. penusukan yang berulang- area AV-Shunt
ulang di suatu tempat
3. Trauma 4. Cegah infeksi
4. Hipertensi
5. Menjaga supaya
hipertensi
terkontrol

6. Hindari
overhidrasi berat
5. Trombosis 1. Kesalahan prosedur operasi 1. Laporkan ke ahli
2. Darah yang mudah beku bedah
(hiperkoagulasi ) 2. Heparinisasi yang
3. Trauma tekanan yang lama efektif saat
4. Penekanan pada area AV- hemodialisis
Shunt atau pada pembuluh 3. hindari terjadinya
darah vena yang hipotensi terutama
dianastomosis pada AV-Shunt
5. Hipovolemia (muntah, yang baru
diare, hipotensi) 4. Jelaskan pada
6. Penekanan pada area vena pasien tentang
yang dianastomosis atau penekanan yang
penekanan langsung pada berlebihan/ terlalu
area anastomosisnya kuat pada area AV-
Shunt akan
mempunyai
dampak buruk.
6. Adanya rasa dingin, nyeri Terjadi karena aliran darah 1. Segera laporkan ke
kesemutan,kelemahan otot arteri yang mensuplai darah ke ahli bedah dan
pada bagian distal dari luka bagian distal dari AV-Shunt kemungkinan
operasi AV-Shunt tercuri oleh adanya anastomosis dilakukan
sehingga terjadi iskemia penutupan AV-
jaringan. Selain itu Shunt
dimungkinkan juga karena 2. observasi lebih
areteri radialis dan arteri ulnaris lanjut tanda – tanda
yang tersumbat karena iskemia jaringan.
trombosis.

7. Post HD darah pada Akses 1. Penusukan di jaringan atau 1. Lakukan

Lama Berhenti tempat yang sama Penekanan 15-30
2. Trombositopenia menit post akses
3. Aliran AV-Shunt yang dilepas
Kencang 2. Kolaborasi dengan
4. Hipertensi dokter untuk
memberikan
antikoagulan,
bisanya dilakukan
penekanan dengan
deper yang telah di
tetesi adrenalin /
transamin.
3. Di luar negri ada
plester yang
bernama
Microporus
polysaccharide
Partikeles, dimana
plester ini dapat
menyerap plasma
darah sehingga
pembekuan
diharapkan akan
makin cepat.
4. Jika tidak
tertangani,
observasi lanjutan
post HD sebaiknya
di lakukan di RS
karena ditakutkan
terjadi perdarahan
di rumah.
 KESIMPULAN
Perawat HD mempunyai tanggung jawab terhadap perawatan AV
Shunt pasien, sehingga ikut membantu tercapainya Adequasi HD
yang dapat meningkatkan kualitas hidup pasien ESRD.

Dalam hal pemeliharaan AV Shunt, peran perawat HD untuk

menghindari komplikasi:
• Hindari tempat penusukan pada tempat yg tetap.
• Lakukan penusukan sejauh mungkin dari pusat anastomosis.
• Selalu melakukan teknik septik-antiseptik selama penusukan.
• Selalu menyarankan pasien utk menghindari segala bentuk
trauma pada AV Shunt.
DAFTAR PUSTAKA

Ronco. 2004,
Sumer DS. 1987,
Suzane C.2002,
Yuwono HS. 2008 1-10, 
Doengoes.2000,
Capernito.1998
 UTAMAKAN
KESELAMATAN NPASIEN

Sekian & Terima Kasih