MAKALAH TEKNIK KANULASI AKSES VASKULAR

PADA HEMODIALISIS

Disusun oleh Kelompok 1

Berkat Edikasi Z
Masturoh
Lia Yulianingsih
Lily Wentong
Tri Juni Puspa Indah

Pelatihan Dialisis bagi Perawat

Di Rumah Sakit dan klinik khusus Dialisis

Di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, 2022

 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb

Dengan mengucapkan Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala
Rahmat dan bimbinganNYA yang telah diberikan kepada kami, baik berupa kesehatan fisik
dan mental sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah ini, yang merupakan kegiatan
dari pelatihan dialisis bagi perawat di rumah sakit dan klinik khusus Dialisis di RSUPN.Dr
Cipto Mangunkusumo.

Dalam penyusunan tugas ini kami sebagai penulis mengambil referensi dari internet
dan buku panduan yang terkait dengan materi ini, kemudian kami susun dan rangkum
menjadi bentuk yang lebih terperinci.

Kami juga berterima kasih atas bimbingan yang diberikan oleh panitia diklat,
sehingga apa yang dijelaskan oleh pemberi materi dapat kami pahami agar berguna bagi
kehidupan dan pengetahuan kami selanjutnya.

Dengan segala keterbatasan yang terdapat dalam pembuatan makalah ini, kami
menyadari bahwa apa yang disajikan masih jauh dari sempurna untuk itu kami
mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun demi perbaikan dimasa yang akan
datang.

Jakarta , Oktober 2022

Penulis
 BAB I

PENDAHULUAN

a. Latar Belakang

Akses vaskular untuk hemodialisa adalah jalur untuk mempertahankan

kehidupan pada penderita End Stage Renal Disease (ESRD) / gagal ginjal

kronik ,karena penderita gagal ginjal memerlukan Hemodialisa). Pada tindakan HD,

Akses vaskuler dipakai sebagai sarana Hubungan Sirkulasi antara sirkulasi darah di

tubuh pasien dengan sirkulasi darah ekstrakorporeal (di luar tubuh pasien). Pada

tindakan HD, dibutuhkan 2 kanulasi/2 lubang/site aliran darah pada setiap akses

vaskuler, yaitu sebagai aliran inlet dan outlet. Aliran inlet adalah aliran yang

membawa darah dari akses vaskuler tubuh pasien menuju dialiser/ginjal buatan.

Aliran outlet adalah aliran darah dari dialiser/ginjal buatan menuju akses vaskuler

tubuh pasien. Sirkulasi ekstrakorporeal merupakan sirkulasi yang ada di Arterial

Venous Blood Line(AVBL)dan kompartemen darah pada Dialiser.

Akses vaskuler dapat dibedakan menjadi Akses vaskuler Temporer dan Akses

vaskuler Permanen.Akses vaskuler Temporer adalah Akses yang dipakai hanya dalam

jangka waktu tertentu /jangka pendek dan tidak menetap.sedang Akses vaskuler

Permanen untuk jangka panjang dan menetap. Penggunaan Akses vaskuler ini dapat

dilakukan melalui: Kanulasi Femoralis (arteri atau vena), Kanulasi arteri brakhialis,

dan Kanulasi dengan menggunakan kateter HD non cuffed pada Vena sentral.

Sedangkan Akses vaskuler Permanen, dipakai terus menerus dan menetap untuk

jangka waktu panjang. Ada tiga tipe Akses vaskuler yang dapat dipakai jangka

panjang untuk tindakan HD, yaitu: Arteriovenous Fistula/AVF, Arteriovenous Grafts/

AVG dan Central Venous Catheter HD/CVC HD jenis Tunneled Cuffed double

lumen Catheter (Ching Ling & Chang Yang, 2009)

 Arteriovenous Fistula/AVF merupakan tipe akses vaskular permanen yang di

buat dengan cara menyambungkan pembuluh darah arterial dan pembuluh darah

venous melalu operasi pembedahan dibawah kulit, tujuan dari AFV itu sendiri untuk

meningkatkan aliran darah venous pasien, sehingga aliran tersebut dapat dipakai

untuk mengalirkan darah pada saat tindakan hemodialisis sedangkan Arteriovenous

graf (AVG) merupakan akses vaskuler permanen yan dibuat dengan cara

menguhubungkan pembuluh darah venous dengan menggunakan tambahan

pembuluh darah/tube sintetic yang ditanamkan /graf melalui pembedahan. Alat ini

dipakai untuk mengalirkan darah pada saat tindakan HD Apabila AVF sudah tidak

memungkinkan lagi, adapun lokasi AVG yaitu Straight Graf (Lurus) menghubungan

arteri radialis dipergelangan tangan dengan vena basalika dikubiti. Loop atau Curve

Graf (lengkung) mengubungkan arteri brakhialis dengan vena brakhialis di bagian

leengan atas atau arteri brakhialis dengan vena aksilaris. (Vascular Access : 2018

Clinical Practice Guidelins of the European Society Vascular Surgery(ESVS). Article

(PDF Available) in European Journal of Vascular and Endovascular Surgery

55(6).may 2018

CVC HD adalah sebuah kateter HD yang memiliki dua lumen dan satu ujung

yang diinsersikan kedalam pembuluh darah vena sentral (vena kava inferior melalui

vena femoralis atau vena kava superior melalui vena jugularis atau vena subclavia)

yang dipakai sebagai akses vaskuler pada tindakan HD

CVC adalah akses vaskuler yang paling sering digunakan untuk HD pada

pasien anak di Amerika Utara, ada 78,9 % dengan CVC, 12,3 % dengan AVF dan

sisanya dengan AVG (Chand Deepa H., et al, 2009)

Kateter HD memiliki dua kategori yaitu : Kateter non cuff atau non tannel

(<3 minggu) dan kateter tunnel off ( >3minggu) , Kateter non cuff atau non tannel
 kateter ini termasuk ke dalam tipe pemakaian yang jangka pendek atau sementara,

sampai terbentuknya akses yang permanen, sedangkan kateter Tunnel off (>3

Minggu) kateter ini lebih panjang, memiliki satu ujung dengan dua lumen dan

memiliki cuff, kateter di insersikan ke dalam venous dengan exit site di tempat yang

berbeda. Dan terdapat tunnel sebagai barier terhadap mikroba atau masuknya

endotoksin ke dalam venous.

B. Tujuan

1. Tujuan umum
Setelah disusunnya makalah Teknik kanulasi akses vaskular diharapkan pembaca
dapat memahami dan menerapkannya dalam Tindakan Hemodilisis.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui dan memahami Teknik kanulasi akses vaskular
b. Untuk mengetahui dan memahami Teknik kanulasi akses vaskular dalam
tindakan Hemodilisis

C. Manfaat
Dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dan masukan dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan Teknik kanulasi akses vaskular dalam tindakan
Hemodilisis
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Akses vaskuler merupakan sarana hubungan sirkulasi untuk mengeluarkan

darah dari sirkulasi, darah pasien ke sirkulasi ekstrakorporeal dan masuknya darah

yang sudah di dialisis kembali ke dalam tubuh pasien. Jenis akses vaskuler dibagi dua

yaitu, akses vaskuler permanen (AVF dan AVG) dan akses vaskuler temporer

( kateter non tannel dan kateter tannel cuff ) .

Teknik kanulasi merupakan suatu tindakan memasukan jarum arteriovenous

fistula ke dalam pembuluh darah atau kanulasi pada lumen yang di gunakan sebagai

sarana hubungan sirkulasi yang akan di gunakan selama proses tindakan hemodialisis

(parisotto, 2014) teknik kanulasi akses vaskuler yang tepat pada tindakan

hemodialisis merupakan salah satu bagian penting dalam ketercapaian adekuasi

dialisis (Vale,Vargas, Polkinghome,2011). Kemampuan perawat merupakan kunci

utama dalam keberhasilan teknik kanulasi pada hemodialisis oleh karena itu perawat

hendaknya memahami konsep dan teknik kanulasi vaskuler dengan tepat.

1. Arteriovenous fistula (AVF)

AVF Merupakan akses permanen yang dibuat dengan cara menghubungkan

pembuluh darah arteri dan vena yang dapat menggunakan beberapa cara koneksi

dalam pembuatannya seperti dengan cara side to end, site to site, end to end dan

end to side. Sebelum melakukan teknik kanulasi perawat hendaknya memastikan

bahwa akses vaskuler dalam kondisi yang sudah matur ( akses vaskuler sudah

berkembang dengan baik dan dapat digunakan untuk kanulasi). Tanda-tanda

maturasi akses antara lain diameter pembuluh darah akses minimum 6 mm,
kedalaman pembuluh darah kurang dari 6 mm (dapat dilihat dengan adanya garis

tebl di fistula, di ukur dengan menggunakan torniquet), aliran (flow) lebih dari

600 ml/menit , maturasi akan lebih mudah dicapai jika klien melakukan latihan

pada akses setelah penyembuhan luka jahitan (7-10 hari). Latihan ini akan

meningkatkan aliran darah pada akses (Ali et al, 2018).

Pengkajian akses vaskuler yang harus di lakukan sebelum melakukan

kanulasi antara lain inpeksi (apakah terdapat tanda seperti kemerahan, edema,

infeksi, abses, caira yang keluar, area tempat kanulasi sebelumnya, infiltrasi),

palpasi (jalur akses, thrill, denyutan) dan auskultasi (Bruit : dengarkan akses

dengan stetoskop di setiap tindakan, gunakan bruit sebagai petunjuk arah aliran

darah). Posisi kanulasi AFV dapat berupa antegrade (jarum arteri di tempatkan

searah dengan aliran darah) dan Retrograde ( jarum arteri ditempatkan ke arah

anastomosis arterial ) sementara itu untuk sudut kemiringan untuk kanulasi AVF

dapat menggunakan 20-30 sedangkan untuk kanulasi graff dapat menggunakan

sudut melakukan 45 (Guidlines on the Management of Arteio Venous Fistula and

Grafts, 2012). Saat melakukan insersi hendaknya fistula dengan posisi bevel up

dan setelah berada tepat di dalam vaskuler maka posisi fistula dirotasikan hal

tersebut bertujuan untuk mencegah infitrasi pada bagian posterior dinding

vaskuler. Jarak minimal antara fistula dan venous adalah 3 inchi hal tersebut

guna mencegah resirkulasi aliran darah (Brouwer, 2011).

Teknik kanulasi pada Arteriovenous Fistula dan Graft

Persiapan alat :

Meja troli yang berisikan:

1. Set troli yang terdiri dari pengalas steril dan 1 buah kom

2. Spuit 5 cc 1 buah
3. Sarung tangan steril 1 pasang

4. Kassa steril secukupnya

5. Nacl 0,9% pada tempatnya

6. Chlorhexidine 2% atau cairan anti septik pada tempatnya

7. APD

Cara kerja

1. Pastikan pasien melakukan kebersihan tangan dengan

menggunakan sabun anti septik

2. O b s e r v a s i t a n d a - t a n d a v i t a l

3. J e l a s k a n p a d a p a s i e n t i n d a k a n y a n g a k a n d i l a k u k a n

4. P a s t i k a n m e s i n s u d a h d a l a m k e a d a a n s i a p k e m u d i a n

p r o g r a m m e s i n s e s u a i d e n g a n kebutuhan pasien.

5. B e r i p o s i s i y a n g n y a m a n

6. D e k a t k a n a l a t - a l a t k e p a s i e n

7. P e r a w a t c u c i t a n g a n

8. K a j i dan laporkan kondisi area akses vaskuler

a.Inspeksi : warna kulit/sirkulasi, integritas

kulit, edema, drainase, a n e u r i s m a , hematoma, area

kanulasi, kemerahan, adanya perbedaan ukuran antara ekstremitaskanan

dan kiri

b. Palpasi : Palpasi dapat di mulai dari anastomosis, thrill akan berkurang

sepanjangakses vaskuler yang terjauh dari anastomosis,

rasakan suhu area akses vaskuler  ( d i n g i n : adanya

resiko penurunan aliran darah jika panas kaji

a d a n y a r e s i k o infeksi)
 c. Auskultasi : lakukan pemeriksaan bruit pada setiap

tindakan

9. P e r a w a t c u c i t a n g a n

10. Buka set steril dan siapkan peralatan steril yang di perlukan

11. Gunakan sarung tangan steril

12. Letakkan perlak steril di bawah lengan akses

13. B e r s i h k a n area akses vaskuler dengan cairan anti

septik dengan cara memutar d a r i dalam keluar. Lakukan

hingga bersih dan tunggu hingga kering.

14. I s i l u m e n j a r u m f i s t u l a d e n g a n N a C l 0 , 9 % h i n g g a

t e r i s i p e n u h ( F i s t u l a b i r u / u n t u k   vena)

15. L a k u k a n p e n u s u k a n a k s e s v a s k u l e r d e n g a n t e p a t d a n

h a t i - h a t i . M i n t a k l i e n u n t u k   melakukan teknik napas dalam

atau distraksi guna mengurangi rasa nyeri

16. Aspirasi dan yakin kan bahwa jarum berada tepat di dalam

pembuluh darah kemudian  bilas dengan NaCl 0,9% hingga bersih dan

berikan anti koagulan sesuai program.

17. Fiksasi fistula dengan tepat

18. Siapkan jarum fistula yang lain dan isi dengan NaCl 0,9%

19. Lakukan penusukan akses vaskuler (Arteriovenous

fitula/graft) dengan tepat dan hati- hati. Minta klien untuk

melakukan teknik napas dalam atau distraksi guna mengurangirasa nyeri

20. Aspirasi dan yakin kan bahwa jarum berada tepat di dalam

pembuluh darah kemudian  bilas dengan NaCl 0,9% hingga bersih

21. Fiksasi fistula dengan tepat

22. Tutup area penusukan dengan kassa steril kemudian fiksasi

23. AVF siap disambungkan dengan arteri blood line. Pertahankan

teknik steril pada saat  penyambungan AVF dengan arteri line.

24. Buka klem yang ada di selang AVF dan buka klem yang ada di arteri line

(inlet)

25. Putar pump 100ml/menit sampai darah mengisi blood line dan dialiser 

26. Kemudian sambungkan venous line ke selang AVF yang lain (outlet)

27. K l e m d i b u k a k e m u d i a n j a l a n k a n p u m p s e s u a i d e n g a n

s e t t i n g p r o g r a m y a n g t e l a h ditetapkan

28. Observasi TTV dan keluhan klien

29. Dokumentasikan pada lembar observasiHD

30. Rapihkan alat-alat

31. Perawat cuci tangan

Berdasarkan Guidlines on the Management of Arterio Venous Fistula and

Grafts ( 2012) teknik kanulasi pada minggu pertama dapat

menggunakan jarum fistula ukuran 17 dan kanulasi harus

dilakukan dengan jarak 1,5-2 inchi dari anastomosis. Gunakan sudut

kanulasi berkisar 25°, pastikan kepatenan akses, rata-rata kecepatan aliran

darah berkisar 200-250 ml/menit dan berikan posisi yang nyaman dan

edukasi pasien agar menghindari gerakan yang dapatmenyebabkan

infiltrasi. Untuk minggu kedua perawat dapat melakukan

evaluasi kanulasi yang telah dilakukan pada minggu pertama

dan jika berjalan baik maka jarum fistula dapat menggunakan

ukuran 16 dan kecepatan aliran darah dapat di coba untuk di tingatkan

dengan kisaran 250-300 ml/mnt. Untuk minggu ketiga teknik kanulasi

 dapat dilakukan seperti halnya minggu kedua dan kecepatan aliran

darah yang digunakan juga dapat di tingkatkan dengan

rekomendasi sebagai berikut :

No Kecepatan aliran darah Ukuran jarum

1 <300 ml/menit Ukuran No 17

2 300-350 ml/menit Ukuran No 16

3 350-450 ml/menit Ukuran No 15

Hal yang di lakukan jika akses mengalami infiltrasi :

a. J i k a t e r j a d i i n f i l t r a s i k a n u l a s i d a p a t m e n g g u n a k a n

l o k a s i y a n g l a i n y a i t u b a g i a n a t a s akses yang mengalami

infiltrasi 

b. Istirahatkan akses selama 1 minggu, kemudian untuk kanulasi

berikutnya dapat menggunakan ukuran jarum yang lebih kecil

c. Jika terjadi infiltrasi untuk kedua kalinya, istirahatkan

akses selama 2 m inggu, kemudian untuk kanulasi berikutnya

gunakan ukuran jarum yang lebih kecil

d. Jika infiltrasi terjadi kembali maka dapat di rujuk ke

nephrology atau dokter bedah

Prinsip perawatan Arteriovenous :

a. Anjurkan klien untuk melakukan latihan pada lengan

y a n g t e r d a p a t a k s e s ( l a t i h a n dapat menggunakan bola karet, angkat

burble ringan); 

b . Ajarkan klien untuk mengecek akses nya (Thrill) dan lakukan auskultasi

(Bruit) serta palpasi (thrill) sebelum kanulasi;

c . Pada AV yang baru di pasang lakukan observ asi pada area luka

bekas jahitan

d . Ajarkan klien untuk menghindari men gangkat beban berat,

menekuk area akses dalam waktu yang lama

e . Akses AV hanya di gunakan untuk tindakan dialisis tidak untuk

hal lain;

f . Hindari untuk melakukan peng ukuran tekanan darah pada lengan

dengan AV

Cara mencabut jarum Arteriovenous

a . Buka plester dengan hati-hati untu k meminimalkan pergerakan

jarum 

b . Cabut jarum dengan perlahan dengan sudut kurang lebih 20°

c . Untuk mencegah kerusakan pembuluh darah penekan tidak

boleh dilakukan sebelum  jarum benar-benar sudat tercabut dari akses

d. Jika saat insersi jarum fistula sudah di lakukan rotasi

(bevel menghadap ke bawah maka tidak perlu lagi untuk

melakukan re-rotasi

e . Lakukan penekan dengan kassa steril dengan tepat, konstan,

tidak terlalu kencang

f. Jangan ‘mengintip” area kepekanan minimal 10-15

menit

g. Setelah perawat yakin bahwa akses sudah tidak

m e n g e l u a r k a n d a r a h l a g i g a n t i k a s s a steril dan tutup dengan

menggunakan plester 
 h . Sebelum pasien meninggalkan unit HD perawat harus mengkaji dan

mendokumentasikan kualitas bruit dan thrill akses.

2. Arteriovenous graf (AVG) merupakan akses vaskuler permanen yan dibuat

dengan cara menguhubungkan pembuluh darah venous dengan menggunakan

tambahan darah/tube sintetic ( P o l y t e t r a f l o u r o e t h y l e n e (PTFE)). Graft

hanya membutuhkan waktu berkisar 2 sampai 3 minggu untuk

maturasi nya berbeda dengan AVF yang membutuhkan waktu lebih lama

berkisar 2-3 bulan. AVG dapat berbentuk Straight Graft (lurus) dan Loop atau

Curve graft (lengkung). Namun AVG memilikiresiko kegagalan yang lebih

tinggidi karenakan adanya peningkatan resiko hiperplasia intimavena pada AVG

yang dapat menyebabkan stenosis dan obstruksi selain itutrombus dan

infeksi(Daugirdas, 205; Ali et al, 2018). Teknik kanulasi AVG tidak

memiliki banyak perbedaan dengan AVF namun hendaknya pada sat

punksi jarum fistula arterial dan vena diletakan dengan jarak 5 cm di

antara keduanya. Perawat hendaknya melakukan teknik kanulasi dengan lebih

cermat.

Pola Kanulasi pada Arteriovenous Fistula  dan Graft ;

Terdapat beberapa pola kanulasi yang dapat dilakukan antara lain : pola rope

ladder  (kanulasidilakukan di sepanjang fistula), pola area puncture   d a n

p o l a buttonhole (kanulasi dilakukan pada sudut, kedalaman dan arah kanulasi

yang sama) Teknik yang paling sering digunakan a d a l a h pola rope

ladder  karena dengan teknik ini mendorong terjadinya dilatasi

vaskular secara progresif. Pola area puncture  sering menyebabkan dilatasi

vaskuler yang tidak merata,rusaknya dinding pembuluh darah dan

terbentuknya aneurisma. Sedangkan pola kanulasi buttonhole

merupakan pola kanulasi yang digunakan untuk menurunkan

r a s a n y e r i d a n  pembentukan aneurisma (Vale, Vargas, Polkinghome, 2011)

namun pola buttonhole  ini palingsering menyebabkan skar melingkar pada

dinding pembuluh darah yang dapat meningkatkanresiko trombus (Guidlines on

the Management of Arterio Venous Fistula and Grafts, 2012).