Pendahuluan

Ultrasonografi harus digunakan untuk membantu mengakses vena sentral, vena perifer,
dan arteri. Ketika digunakan dengan tepat oleh personel yang berkualifikasi, tidak ada
kontraindikasi absolut untuk USG sebagai tambahan prosedural untuk panduan vaskular.
Berdasarkan bukti dan pendapat konsensus dari organisasi yang berkolaborasi, USG harus
digunakan jika memungkinkan di semua prosedur akses vena central. Sementara panduan USG
dapat membantu dalam keselamatan dan keberhasilan prosedur ini, terutama jika mereka tidak
berhasil pada lintasan pertama. Dokter yang secara rutin melakukan prosedur akses vaskular
harus memiliki akses ke peralatan USG yang sesuai, harus terlatih dalam penggunaan
ultrasound untuk panduan prosedural, dan harus memahami manfaat dan batasan penggunaan
ultrasound untuk memandu prosedur akses vaskular.1

Perbedaan Arteri dan Vena

Karena pembuluh berisi cairan tubulus, arteri dan vena memiliki penampilan serupa
pada gambar USG skala abu-abu. Keduanya biasanya memiliki lumen anechoic (hitam).
Namun, arteri memiliki dinding lebih tebal yang sedikit lebih hyperechoic (lebih terang) dari
dinding vena. Arteri kurang kompresif dibandingkan vena, tetapi keduanya kompresibel
dengan tekanan yang cukup. Arteri perifer lebih mudah kompresif daripada arteri sentral.
Pencitraan doppler warna juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi aliran darah dan
membantu membedakan arteri dari aliran vena. Skala doppler harus diturunkan secukupnya
dan kenaikan warna yang cukup untuk mendeteksi aliran jika awalnya tidak terlihat.1

Vena Jugularis Interna

Jugularis interna secara klasik digambarkan keluar dari foramen jugularis eksternal di
dasar tengkorak posterior ke karotis internal dan mengalir menuju posisi anterolateral (dalam
kaitannya dengan karotid) saat bergerak secara kaudal.1
Pendekatan tradisional untuk kanulasi vena jugularis interna menggunakan struktur
anatomi eksternal untuk menemukan vena dengan mengidentifikasi segitiga dari dua tepi otot
sternokleidomastoideus dan klavikula (Gambar 1).2 Sebuah jarum ditempatkan di puncak
segitiga ini dan diarahkan ke ipsilateral 1,0 hingga 1,5 cm di bawah permukaan kulit.
Penggunaan penanda eksternal untuk mendapatkan akses ke sistem vena sentral dianggap
sebagai teknik yang aman di tangan yang berpengalaman. Tingkat kegagalan 7,0% hingga
19,4% karena sebagian ketidakmampuan penanda eksternal untuk berkorelasi dengan tepat
lokasi transducer.3 Selanjutnya, ketika upaya awal yang dipandu tidak berhasil, kanulasi yang
berhasil berkurang hingga <25% per upaya berikutnya. Banyak penelitian telah menunjukkan
keuntungan yang jelas dari panduan ultrasound dibandingkan panduan penanda untuk kanulasi
vena sentral jugularis interna.4-6

Gambar 1. Penanda vena jugularis interna

Beberapa penelitian ultrasound telah menjelaskan hubungan anatomi antara jugularis

interna dan arteri carotis, khususnya dalam hal tumpang tindih.7-8 Ultrasonografi
mengidentifikasi ukuran vena dan lokasi, anomali, dan patensi pembuluh darah, sehingga
menghindari upaya yang sia-sia pada pasien dengan ada atau tidaknya vena trombosis dan
anomali kongenital seperti persisten kiri vena cava superior. Ultrasound juga mengidentifikasi
perbedaan dalam patensi dan ukuran antara jugularis interna kanan dan jugularis interna kiri
(IJ kanan biasanya lebih besar dari IJ kiri). Manuver yang meningkatkan ukuran jugularis
interna dan karenanya berpotensi meningkatkan keberhasilan kanulasi termasuk manuver
Valsava (Gambar 2) dan posisi Trendelenburg.9

Gambar 2. Ukuran vena IJ (IJV) meningkat dengan manuver Valsava (B) dibandingkan
dengan apnea (A)
Komplikasi
Beberapa faktor berkontribusi pada tingkat keberhasilan, risiko, dan komplikasi terkait
dengan kanulasi vena sentral, termasuk karakteristik pasien, komorbiditas, dan lokasi akses.
Pencitraan ultrasonografi jugularis interna dan anatomi sekitarnya selama kanulasi vena sentral
memfasilitasi identifikasi vena dan meningkatkan kanulasi first-pass tetapi juga mengurangi
insiden cedera pada pembuluh arteri yang berdekatan. Rekomendasi untuk kanulasi vena
jugularis interna dianjurkan agar dokter terlatih menggunakan ultrasound real-time selama
kanulasi jugularis interna bila memungkinkan untuk meningkatkan keberhasilan kanulasi dan
mengurangi kejadian komplikasi yang terkait dengan penyisipan kateter berukuran besar.10

Vena Subclavia
Akses vena subclavia yang dipandu struktur anatomi eksternal menggunakan titik
tengah klavikula, persimpangan antara tengah dan medial batas klavikula, dan aspek lateral
tuberkulum teraba bagian medial klavikula. Pendekatan yang paling umum adalah
memasukkan jarum 1 cm lebih rendah ke persimpangan tengah dan medial ketiga dari
klavikula di alur deltopektoral. Tingkat lateral perpindahan titik masuk didasarkan pada
riwayat pasien dan pertimbangan anatomi.
Vena subclavia dapat dikanulasi dari pendekatan supraklavikula atau infraklavikula.
Pendekatan infraklavikular adalah pendekatan yang paling umum sedangkan pendekatan
supraklavikula (tanpa ultrasound) sebagian besar telah ditinggalkan karena tingginya insiden
pneumotoraks. Tau et al menganalisis bagian anatomi klavikula dan vena subclavia dan
menentukan bahwa posisi telentang dengan posisi bahu netral dan sedikit retraksi bahu adalah
metode yang paling efektif untuk menyelaraskan vena untuk teknik berbasis struktur
eksternal.11 Alasan utamanya untuk posisi Trendelenburg adalah untuk mengurangi risiko
emboli udara saat pasien bernapas secara spontan. Penting bahwa pendekatan tradisional dan
teknik tidak ditinggalkan dengan panduan ultrasonografi, terutama selama kanulasi vena
subclavia, di mana sudut jarum lebih curam dapat menyebabkan tusukan pleura. Jarum
diarahkan ke lekukan sternum pada bidang koronal. Bevel jarum harus diarahkan ke anterior
selama insersi dan aspirasi lembut dengan jarum suntik, saat jarum memasuki kulit dengan
sangat rendah (hampir sejajar) ke dinding dada. Sudut yang meningkat atau lebih curam
meningkatkan kemungkinan menciptakan pneumotoraks. Sebuah studi menyatakan bahwa
manfaat penambahan USG untuk kanulasi vena subclavia kurang dari manfaat USG selama
percobaan kanulasi vena jugularis interna. Meskipun penggunaan ultrasonografi tidak umum
untuk kanulasi vena subclavia, baik sebagai teknik utama atau sebagai teknik penyelamatan,
tingkat keberhasilannya tinggi dengan bimbingan USG bahkan ketika teknik permukaan tidak
berhasil.12

Komplikasi
Tingkat komplikasi untuk pendekatan yang dipandu eksternal ke kanulasi vena
subclavia adalah 0,3% sampai 12% dan termasuk pneumotoraks, hematoma, tusukan arteri,
hemotoraks, emboli udara, disritmia, dinding atrium tusukan dari kawat, kawat panduan hilang,
anafilaksis pada pasien yang alergi terhadap antibiotik pada saat pemasangan kateter
impregnasi antibiotik, malposisi kateter, kateter yang salah pembuluh darah, dan laserasi
saluran toraks (hanya sisi kiri). Literatur saat ini tidak mendukung penggunaan ultrasonografi
secara rutin pada pasien tanpa komplikasi yang menjalani kanulasi vena subclavia. Seorang
operator tidak boleh mencoba kanulasi lebih dari dua kali, karena insiden komplikasi, terutama
pneumotoraks, meningkat secara signifikan dengan upaya tambahan. Pasien berisiko tinggi
dapat memperoleh manfaat dari skrining USG dari vena subclavia sebelum mencoba kanulasi
untuk mengidentifikasi lokasi dan patensi dan untuk secara spesifik mengidentifikasi trombus
sebelum percobaan kanulasi.13

Vena Femoralis
Pembuluh femoral sering digunakan untuk memberikan akses ke sisi kiri dan kanan
prosedur jantung. Selain itu, vena femoralis sering kali digunakan untuk akses vena sentral
selama situasi darurat, karena lokasinya relatif aman dan mudah diakses dengan posisi anatomi
(mis. terletak di dalam segitiga femoralis di wilayah inguinal-femoral). Umumnya Arteri
femoralis dan vena femoralis terletak di dalam segitiga femoralis di wilayah inguinal-femoral.
Batas superior segitiga ini adalah dibentuk oleh ligamentum inguinalis, batas medial oleh
adduktor otot longus, dan batas lateral oleh otot sartorius. Arteri femoralis terletak di titik
tengah ligamentum inguinalis yang menghubungkan tulang iliaka superior anterior ke
tuberkulum, sedangkan vena femoralis biasanya terletak medial ke arteri femoralis. Vena
femoralis memiliki banyak keuntungan baik dengan akses vaskular elektif dan pada pasien
yang sakit kritis. Vena femoralis tetap yang paling umum diterima untuk akses vaskular untuk
prosedur jantung karena waktu yang relatif singkat dan beberapa komplikasi. Untuk pasien
yang sakit kritis, alat ini relatif bebas dari alat pemantauan dan akses jalan nafas lainnya, yang
memungkinkan gerakan lengan dan leher tanpa menghalangi jalur akses. Akses femoral
menghindari risiko hemothorax dan pneumothorax, yang sangat penting dalam pasien dengan
koagulopati parah atau gagal napas berat. Selain itu, vena femoral memungkinkan upaya
kanulasi tanpa gangguan resusitasi kardiopulmoner selama henti jantung. Namun, pendekatan
femoral dikaitkan dengan komplikasi, termasuk perdarahan dan cedera pembuluh darah, seperti
pseudoaneurysms, fistula arteriovenosa dan perdarahan retroperitoneal.

Gambar 3. Anatomi vaskular femoral yang menggambarkan bahwa saraf femoralis bersifat
lateral, sedangkan FV medialis ke arteri femoralis.

Mirip dengan kanulasi vena sentral lainnya, Teknik seldinger adalah metode yang
paling umum digunakan untuk mengakses vena femoralis. Prosedur ini membutuhkan posisi
pasien dengan pinggul baik dalam posisi netral atau dengan sedikit abduksi pinggul dan rotasi
eksternal. Abduksi dan rotasi eksternal meningkatkan aksesibilitas vena femoralis pada orang
dewasa dan meningkatkan diameter pembuluh darah pada anak-anak dibandingkan dengan
pendekatan kaki lurus.14

Komplikasi
Ada sejumlah komplikasi yang terkait dengan kanulasi vena femoralis. Infeksi tetap
menjadi salah satu masalah yang paling umum dengan kateter femoralis karena kedekatannya
dengan wilayah perineum, yang merupakan alasan bahwa tindakan ini tidak direkomendasikan
untuk kateter jangka panjang. Beberapa penyelidik, yang telah menunjukkan bahwa kejadian
infeksi aliran darah terkait kateter dengan kateter femoralis tidak berbeda secara signifikan dari
kejadian dengan akses supraklavikula.15 Komplikasi kanulasi vena femoralis berhubungan
langsung dengan teknik pemasangan kateter yang paling sering disebabkan untuk tusukan
arteri femoralis yang tidak disengaja. Karena umumnya dekat dengan arteri femoralis, tusukan
arteri mungkin terjadi jika jarum diarahkan terlalu lateral. Ini mungkin terjadi pada hematoma,
perdarahan retroperitoneal, pseudoaneurysm, dan pembentukan fistula arteriovenosa. Selain
itu, trombus dapat berkembang dalam vena femoralis atau vena iliaka karena adanya kateter.
Jika jarum diarahkan ke lateral, pasien mungkin mengalami paresthesia dengan potensi untuk
cedera saraf femoralis. Komplikasi lain yang jarang tetapi serius termasuk penetrasi usus dan
tusukan kandung kemih. Iwashima et al dan Seto et al menunjukkan pengurangan komplikasi
terkait vaskular karena arteri femoralis yang tidak disengaja atau tusukan vena femoralis
dengan penggunaan panduan USG selama kanulasi pembuluh femoralis.16-7

Daftar Pustaka
1. Pellerito J, Bromley B, Liu R, Neumyer M, Sakhel K. AIUM practice parameter for the
use of ultrasound to guide vascular access procedures. J Ultrasound Med; 2015. p.E4-
E7.
2. Rothschild JM. Ultrasound guidance of central vein catheterization. In: Making
healthcare safer: a critical analysis of patient safety practices. AHRQ Publication No
01-E058. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2001. pp. 245-
53.
3. Gallieni M. Central venous catheterization of dialysis patients. J Vasc Access
2000;1:10-4.
4. Augoustides JG, Horak J, Ochroch AE, Vernick WJ, Gambone AJ, Weiner J, et al. A
randomized controlled clinical trial of real-time needle-guided ultrasound for internal
jugular venous cannulation in a large university anesthesia department. J Cardiothorac
Vasc Anesth 2005;19:310-5.
5. Milling TJ Jr., Rose J, Briggs WM, Birkhahn R, Gaeta TJ, Bove JJ, et al. Randomized,
controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central
venous cannulation: the Third Sonography Outcomes Assessment Program (SOAP-3)
trial. Crit Care Med 2005;33:1764-9.
6. Hosokawa K, Shime N, Kato Y, Hashimoto S. A randomized trial of ultrasound image-
based skin surface marking versus real-time ultrasoundguided internal jugular vein
catheterization in infants. Anesthesiology 2007;107:720-4.
7. Blaivas M, Adhikari S. An unseen danger: frequency of posterior vessel wall
penetration by needles during attempts to place internal jugular vein central catheters
during ultrasound guidance. Crit Care Med 2009; 37:2345-9.
8. Lieberman JA, Williams KA, Rosenberg AL. Optimal head rotation for internal jugular
vein cannulation when relying on external landmarks. Anesth Analg 2004;99:982-8.
9. Botha R, Van Schoor AN, Boon JM, Becker JM, Meiring JH. Anatomical
considerations of the anterior approach for central venous catheter placement. Clin Anat
2006;19:101-5.
10. Beach ML, Spence BD, Sites BD. A needle guide device is better than a free hand
technique for ultrasound guided cannulation of the internal jugular vein: results from a
simulation study. Internet J Med Simul. Available at:
http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_medical_simulation/volume_2
_number_2_62/article/a_needle_guide_device_is_better_than_a_free_hand_technique
_for_ultrasound_guided_cannulation_of_the_internal_jugular_vein_results_from_a_s
imulation study.html, 2009;2.
11. Tau BK, Hong SW, Lee ST. Anatomic Basis of Safe Percutaneous Subclavian venous
catheterization. J Trauma Injury Infect Crit Care 2000;48:82-6.
12. Balls A, Lovecchio F, Kroeger A, Stapczynski JS, Mulrow M, Drachman D, et al.
Ultrasound guidance for central venous catheter placement: results from the central line
emergency access registry database. Am J Emerg Med 2010;28:561-7.
13. Mansfield PF, Hohn DC, Fornage BD, Gregurich MA, Ota DM. Complications and
failures of subclavian-vein catheterization. N Engl J Med 1994; 331:1735-8.
14. Warkentine FH, Pierce MC, Lorenz D, Kim IK. The anatomic relationship of femoral
vein to femoral artery in euvolemic pediatric patients by ultrasonography: implications
for pediatric femoral central venous access. Acad Emerg Med 2008;15:426-30
15. Parienti JJ, Thirion M, Megarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al. Femoral
vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute
renal replacement therapy: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:2413-22.
16. Iwashima S, Ishikawa T, Ohzeki T. Ultrasound-guided versus landmarkguided femoral
vein access in pediatric cardiac catheterization. Pediatr Cardiol 2008;29:339-42.
17. Seto AH, Abu-Fadel MS, Sparling JM, Zacharias SJ, Daly TS, Harrison AT, et al. Real-
time ultrasound guidance facilitates femoral arterial access and reduces vascular
complications: FAUST (Femoral Arterial Access With Ultrasound Trial). J Am Coll
Cardiol Intv 2010;3:751-8