HERNIA NUKLEUS

PULPOSUS (HNP)
Vanesha Cicilia 11.2017.166
Fitriani 11.2017.147

Dokter Pembimbing: dr.Yudi Yuwono Wiwoho, Sp.BS

Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

Hernia nukleus pulposus (HNP)

terjadi ketika nukleus pulposus
(substansi seperti gel) pecah
melewati anulus fibrosus (struktur
seperti roda) dari diskus
intervertebralis.
Sambungan..
Etiologi
 Tegangan di daerah lumbosakral, misalnya oleh sikap (postur) yang buruk, trauma,
obesitas, hamil.
 Penyakit degenerative penyekat (discus) antar tulang vertebra.
 Spondilosis di lumbal.
 Osteoatritis permukaan persendian
 Stenosis spinal (terowongan spinal menyempit)
 Spondilolitesis (peranjakan vertebra)
 Artritis (rematoid, ankilosing, dll)
 Fraktur kompresi
 Osteoporosis
 Gangguan di abdomen dan pelvis
 Neoplasma atau infeksi pada vertebra atau jaringan sekitarnya
• Hernia Diskus Lumbal (HDL) disebabkan oleh trauma,
stres fisik yang sering terjadi bila mengangkat benda
berat dalam posisi membungkuk, atau jatuh dalam posisi
yang membungkuk, atau mengelak berupaya agar jangan
sampai jatuh waktu tergelincir.

• Kebanyakan HDL terjadi antara vertebra L4-L5 dan L5-

S1. Protusi (penonjolan) diskus dapat menekan saraf
yang lewat.
Patogenesis Proses prolapse dari diskus
biasanya didahului oleh
degenerasi dari diskus, dalam
hal mana nukleus pulposus
pindah keperifer dan
annulusnya meregang
setempat sehingga menonjol
(diskus protrusion)

Bila annulusnya tidak dapat

menahan tekanan ini, atau menjadi
rusak karena trauma, terjadi
robekan, dan isinya akan menonjol
ke luar (diskus prolaps) atau dapat
terlepas sebagai bagian tersendiri di
Langkah terjadinya HNP
dalam kanalis vertebralis (diskus
ruptur).
Red Flag LBP
Tabel 1. Red flag pada Low Back Pain.6

Age History Symptoms Findings

Presentation <20 yo Violent trauma Constant, Persisting severe

progressive, non- restriction of lumbal
mechanical pain flexion

Onset over 55 years Past history Neurological Neurological signs

symptoms

Systemic steroid use Systemically unwell Structural deformity

Drug abuse Weight loss

HIV Thoracic pain

Tabel 4. Bendera Merah (Red flags)7

Kemungkinan fraktur Kemungkinan tumor/infeksi Kemungkinan sindrom

kauda equina

Dari riwayat Klinis

Trauma mayor, seperti Usia >50 tahun <20 tahun. Saddle anesthesia. Riwayat
kecelakaan lalulintas atau Riwayat kanker. Gejala disfungsi saluran kelmih
jatuh dari ketinggian. konstitusional seperti demam (vesika) sebelumnya seperti
Trauma minor atau bahkan atau menggigil dan retensi urin, peningkatan
saar mengangkat beban pada penurunan berat badan yang frekuensi berkemih, atau
usia lanjut atau pasien yang tidak dapat dijelaskan. Faktor inkontinensia overflow.
potensial mengalami resiko untuk infeksi spinal : Defisit neurologis berat dan
osteoporosis infeksi bacterial sebelumnya progresif pada ekstremitas
(mis. Infeksi saluran kemih); bawah.
penyalahgunaan obat
intravena; atau imunosupresi
(oleh steroid, transplantasi
atau HIV). Nyeri memberat
saat berbaring terlentang,
memberat saat malam hari.

Dari pemeriksaan fisik

Kelemahan sfingter anal

yang tak diduga sebelumnya.
Kehilangan sensorik daerah
perianal/perineal.
Kelemahan otot mayor:
kuadrisep (kelemahan
ekstensi lutut); fleksor
plantar pergelangan kaki,
elevator, dan dorsifleksor
(foot drop).
Diagnosis Symptoms

Klaudikasio intermiten Nyeri saat berjalan dalam jarak tertentu,

insufisiensi arterial

Nyeri saat bekerja dalam intensitas yang

tinggi

Nyeri hilang saat istirahat

Nyeri terlokalisir pada betis

Kauda equine (klaudikasio neurogenik, Nyeri saat berjalan dalam jarak yang
stenosis spinal) berbeda-beda

Biasanya pada usia lanjut

Karakteristik radikuler

Terlokalisir pada area pelana, tungkai atas

dan betis

Nyeri punggung saat bersin

Nyeri biasanya tidak hilang saat berhenti

berjalan

Nyeri membaik saat berbaring

Hip disease (Penyakit Pinggul) Nyeri memberat pada beberapa langkah
pertama

Regio Inguinal Nyeri bertambah saat berdiri lama

Biasanya setelah apendektomi, operasi

hernia

Meralgia Parestetika Nyeri pada aspek lateral tungkai

Tulang Panjang Nyeri terlokalisir

Terdapat bukti adanya tumor/osteoporosis

Penyakit paget’s, fraktur patologis

Setelah prosedur pembedahan-sindrom

kompartemen anterior

Kaki

Deformitas kaki Nyeri setelah berjalan atau berdiri

Spur Kalkaneus

Tendinits Achilles

Sindroma Terowongan Tarsal Nyeri pada aspek plantar kaki (mengganggu

saat berjalan)
Diagnosis
• Anamnesis
Nyeri radikular
Red flag
Sindroma kauda equina

• Pemeriksaan fisik
• Refleks
• Sensorik
• Motorik
Pemeriksaan penunjang
• Electromyography (EMG)
• Somatosensory Evoked
Potensial (SSEP)
• Foto polos tulang belakang
• Mielografi
• Mielo-CT
• CT-scan
• MRI
 Penatalaksanaan
Terapi farmakologis
• Nyeri Punggung Bawah (NPB) akut : Asetaminofen, NSAID,
relaksan otot, opioid, (nyeri berat), injeksi epidural (steroid,
lidokain, opioid) untuk nyeri radikuler.

• Nyeri Punggung Bawah (NPB) kronik : antikonvulsan

(Pregabalin, gabapentin, karbamasepin, okskarbasepin,
fenitoin), antidepresan (amitriptilin, duloxetine, venlafaxine),
alpha blocker (klonidin, prazosin), opioid (kalau sangat
diperlukan).
 Tatalaksana konservatif
Fase akut4

- Tirah baring
- Bila menyenangkan dapat di kompres dengan air hangat
- Dasar tempat tidur yang keras, yang tidak lebih membungkukkan badan
- Dapat dilakukan pemijatan
- Diatermi Fase kronis4
- Bila dianggap perlu dapat diberi anastesi local
- Dapat diberi korset - Kurangi kegemukan bila ada
- Perbaiki postus, sikap
- Tidur di alas yang keras, kasur tipis dengan papan
- Latihan punggung tiap hari
- Aktivitas fisik lainnya secara teratur.
Analgetik Opioid
• Kriteria pemberian morfin atau obat sejenis adalah
sebagai berikut:
• Sebelumnya telah diberikan analgetik non-opioid
dengan dosis optimal tetapi hasilnya tidak memuaskan
• Jika nyeri yang dialami adalah nyeri hebat
• Kriteria tambahan: sebaiknya diberikan secara per oral
tetapi untuk nyeri yang sangat berat dapat diberikan
injeksi morfin sulfat secara langsung
Analgetik Adjuvan8
• Pedoman umum penggunaan antikonvulsan dan antidepresan
pada nyeri neuropatik adalah sebagai berikut:
• Diberikan penjelasan kepada pasien bahwa pengobatan nyeri
neuropatik memerlukan obat dengan onset yang relatif lambat,
berlangsung cukup lama dan kemungkinan dapat terjadi efek
samping
• Pemilihan obat dipakai dengan memperhatikan jenis penyakit,
khasiat dan efek samping obat, misalnya pada penderita dengan
gangguan tidur dan cemas, obat pilihan adalah amitriptilin yang
diberikan pada malam hari, kecuali ada kontraindikasi dengan
obat tersebut.
• Dimulai dengan dosis rendah dan titrasi setiap beberapa hari.
• Dosis dinaikkan sampai dosis optimal bila respons pengobatan
kurang memadai dan efek samping obat dapat ditoleransi
penderita.
Prognosis
Grade Tipe Gangguan medula spinalis ASIA/IMSOP

A Komplit Tidak ada fungsi sensorik dan motorik sampai S4-

S5

B Inkomplit Fungsi sensorik masih baik tapi motorik terganggu

sampai segmen S4-S5

C Inkomplit Fungsi motorik terganggu di bawah level, tapi otot-

otot motorik utama masih punya kekuatan < 3

D Inkomplit Fungsi motorik terganggu di bawah level, tapi otot-

otot motorik utama masih punya kekuatan > 3

E Normal Fungsi sensorik dan motorik normal.