Penyakit AORTA

ANEURISMA AORTA ABDOMINALIS (AAA)

Penanganan AAA :

Pada AAA dengan diameter <5,5 cm, dilakukan penanganan konservatif

dengan evaluasi USG secara teratur (diameter 3,4-4,4 cm : interval 1 tahun &
diameter 4,5- 5,4 cm : interval 6 bulan). Pada diseksi AAA, efek hipotensi dan
tamponade di retroperitoneal diharapkan mampu menahan tekanan aorta. Pada
diseksi akut atau diameter aneurima >5,5 cm, maka tatalaksananya adalah
operatif.

Pembedahan terbuka AAA

Tindakan pembedahan pada AAA memerlukan persiapan dari segi faal

jantung yang bebas penyakit coroner dan pemeriksaan faal ginjal yang baik. Bila
terdapat kelainan stenosis arteria koronarism maka pembedahan elektif dilakukan
setelah revaskularisasi miokard dilakukan terlebih dahulu. Pada kedaan
mendadak/emergensi, maka pembedahan AAA mengandung risiko lebih tinggi.
Untuk itu, indikasi Tindakan pembedahan AAA harus dilaksanakan pada waktu
tidak ada gejala (asimptomatik). Secara teknis, anenurisma dibebaskan melalui
laparatomi panjang, dan membebaskan bagian proksimal sampai distal iliaka,
melakukan reseksi setelah heparinisasi sistemik (50-100IU/kgBB) dan mengganti
dengan graft Dacron, Teflon, atau PTFE, baik yang lurus atau protesa-Y.

Mortalitas pembedahan terbuka AAA adalah 3,5-8,4%. Tindakan

pembedahan pada AAA memerlukan persiapan dari segi faal jantung yang bebas
penyakit coroner dan pemeriksaan faal ginjal yang baik. Bila terdapat kelainan
stenosis arteria koronaris, maka pembedahan elektif dilakukan setelah
revaskularisasi miokard dilakukan terlebih dahulu.

Teknik dasar pembedahan terbuka untuk AAA

1. Ancangan transperitoneal (laparatomi median)

 Teknik ini digunakan untuk operasi AAA dan aneurism arteri illiaka.
Langkah-langkah operasi sebagai berikut :

- Prabedah diberikan antibiotic iv (cephalosporin) untuk mengurangi risiko

infeksi graft prosthetik.
- Posisikan pasien supine diatas meja operasi.
- Antisepsis daerah operasi hingga kedaerah femur, lanjutkan dengan
drapping steril, menyisakan ekspose daerah pangkal femur.
- Insisi laparatomi menembus peritoneum.
- Eksplorasi rongga abdomen untuk menyingkirkan kelainan lain dan
menilai luas aneurisma.
- Retraksi kolon transversum ke superior, potong ligament Treitz agar usus
halus dapat disingkirkan ke kanan.
- Insisi peritoneum secara longitudinal disebelah kiri dari dasar mesetrium
usus halus untuk mengekspos anuerisma, mulai dari tepi bawah pankreas
kearah distal hingga setinggi arteri iliaka.
- Selama Tindakan tersebut, identifikasi ureter (menyilang bifurkasu iliaka)
dan nervus otonom pelvis (anterior terhadap sisi proksimal a. iliaka
komunis kiri), serta vena renalis sin dan pleksus vena didaerah lumbal
(disisi kiri dari aorta).
- Pastikan eksposure sudah memadai dan bebaskan aorta serta arteri-arteri
illiaka untuk tempat clamp (proksimal dan distal aneurisma), sebaiknya
pilih tempat yang bebas dari kalsifikasi.
- Bila kalsifikasi difus/tidak memungkinkan dilakukan internal oklusi
dengan balon kateter Folley.
- Apabila terdapat AAA di infrarenal, klem vaskular dijepitkan di proksimal
dari a. coeliaca (bukan diantara SMA dengan a. renalis untuk mengurangi
gagal ginjal akibat lepasnya debris athreosklerosis dari aorta pararenal.
- Diberikan heparin selama periode klem silang aorta, dengan dosis 2500IU
atau 50-150 IU/kg (50 mg atau 1 cc Heparin). Dapat pula dilakukan
pengukuran ACT selama prosedur.
- Insisi aneurisma secara longitudinal disepanjang sisi anterior aorta,
menjauhi IMA (apabila diperlukan reimplantasi).
- Insisi bagian proksimal aneurisma secara transversal, tetapi tidak perlu
memotong sisi posterior.
- Ekstraksi material thrombosis intraluminal dan debris dari atherosclerosis.
- Jahit/Atasi semua pendarahan dari lubang-lubang arteri lumbalis.
- Kontrol IMA dengan klem vaskular, persiapkan untuk kemungkinan
reimplantasi.
- Temukan batas leher aneurisma untuk tempat jahitan dan lakukan
anastomosis mulai dari sisi proksimal dengan benang prolene 3.0, large-
bites pada aota.
- Pastikan bahwa setidaknya satu aliran ke a. iliaka interna baik.
- Evaluasi perfusi ke ekstremitas, inspeksi daerah kaki, palpasi arteri
dorsalis pedis (gunakan doppler untuk hasil yang lebih pasti). Bila perfusi
dinilai kurang, bedakan antara emboli/thrombus dengan vasokonstriksi
perifer (membaik dengan koreksi volume dan rewarming).
- Setelah kebocoran dikoreksi dan perfusi kesigmoid serta ekstremitas
dipastikan baik, diberikan protamin dan nilai kembali ACT apabila
diperlukan. Umumnya jarang memerlukan pemberian protamin karena
setelah pembedahan 1 jam, heparin akan degradasi secara spontan.
- Jahit kembali dinding aneurisma dan retroperitoneum ke graft untuk
memisahkan prosthesis dengan jaringan usus.
- Isolasi daerah anastomosis proksimal aorta terhadap duodenum dengan
cara interposisi pedikel atau omentum mayor.
- Inspeksi usus halus dan kembalikan ke posisi awal sebelum menutup
abdomen.
- Tutup lapisan abdomen lapis demi lapis.
- Setelah bebat luka dipasang, dapat diberikan abdominal support (gurita).
Gambar Langkah-langkah pembedahan terbuka AAA

Gambar Sayatan untuk pembedahan terbuka pada AAA

2. Pembedahan terbuka AAA melalui ancangan minilaparatomi

Reseksi AAA dapat dilakukan melalui ancangan minilaparatomi dengan

menggunakan peregang sayatan luka (spreader) khusus pada sayatan para-rectal
kiri, dan dengan menggunakan klem silang aorta yang khusus dirancang
berlengan panjang, aorta diklem silang dan selanjutnya direseksi setelah
melakukan prosedur seperti pembedahan terbuka biasa. Indikasi Teknik ini adalah
hanya AAA yang lurus dan pendek, leher yang panjang serta tidak membutuhkan
protesa bentuk “Y”.

3. Pembedahan AAA melalui laparoskopi

Penggunaan metode laparoskopi untuk melakukan reseksi AAA serta

melakukan anastomosis dengan protesa, baik dengan ‘Y’ maupun tanpa protesa
‘Y’ dengan hasil yang baik dan mengurangi jumlah pendarahan. Metode ini
memerlukan sejumlah peralatan klem silang aorta dan pembuluh darah khusus
yang lazim digunankan pada pembedahan laparoskopik.

Gambar Skema setting pembedahan laparoskopik pada pembedahan AAA : 1)

Pembedah, 2) asisten bedah, 3) asisten operator kamera video, 4) perawat
instrument.

4. EVAR ( Endo Vascular Aortic Repair)

Terapi dengan metode endovascular menjadi andalan utama pada saat ini,
dan memerlukan dukungan angiologik, radiologik, serta peralatan bedah
endovascular. Untuk melakukan terapi AAA dengan metode EVAR, diperlukan
kerja sama yang baik dengan ahli radiologi intervensional, kardiologi
intervensional dan ahli bedah TKV/ahli bedah vaskular, dan dalam
pelaksanaannya diperlukan diperlukan unit instalasi radiologi intevensional.
Metode ini dapat dilakukan pada ruang pembedahan hybrid atau pada ruang
pembedahan yang dilengkapi dengan meja pembedahan dengan sarana radiologik
C-arm.
 Kendala utamanya adalah biaya operasionalnya yang relatif lebih mahal
dibandingkan dengan pembedahan vaskular konvensional/terbuka, meskipun
secara evidence based dari hasil berbagai RCT dan studi multisentern, EVAR
menunjukkan keuntungan dan kerugiannya untuk masing-masing jenis AAA.
Untuk metode ini lebih dari 60% penderita dengan AAA dilakukan terapi EVAR,
baik EVAR maupun pembedahan terbuka dapat dilakukan dengan angka kematian
(mortalitas) yang rendah dan dengan angka komplikasi yang dapat diterima
(acceptable).

Penderita dengan risiko rendah untuk pembedahan AAA secara terbuka

serta dengan anatomi aneurisma yang baik, tidak banyak mendapat keuntungan
dari terapi AAA dengan metode EVAR dari segi dayatahan hidup (survival),
kejadian pembedahan ulang (vascular reintervention), dan kejadian ruptur
(prevention of rupture). Salah satu kesulitan dalam penentuan indikasi terapi
dengan metode EVAR pada pengobatan AAA adalah kelainan anatomi, morfologi
dan struktur aneurisma aorta yang sangat beragam pada setiap penderita. Jenis
protesa EVAR yang akan dipakai sangat menentukan keberhasilan terapi AAA,
karena umumnya jenis-jenis protesa yang dipakai biasanya berdasarkan lebar dan
panjang kaki ‘Y’, serta jenis kait pada tepi proksimal protesa tersebut. Teknik
fabrikasi yang baru menawarkan untuk parameter-parameter tersebut disesuaikan
terlebih dahulu dengan gambaran anatomi, morfologi aneurisma sebelum
dilakukan tindakan dan disebut sebagai pre-fabricated graft (pEVAR). Selainnitu
fenestrasi pada protesa/graft untuk tempat kateter dapat memasuki cabang-cabang
yang diperlukan (renal, mesenterial, trunkus-coeliaka) yang disebut fenestrated
graft (fEVAR), khususnya apabila berkaitan dengan aneurisma kea rah proksimal
sampai kea rah aorta torakalis. Selain itu juga dapat difabrikasi percabangan
endograft tersebut, dengan istilah branched graft (bEVAR). Istilah umum yang
dipakai adalah eEVAR (endograft EVAR), yang menunjukkan hasil lebih baik lagi.
Dari teknologi EVAR, hal yang sangat penting adalah penentuan strategi tindakan
intervensional untuk kelainan anatomi dari leher proksimal aneurisma aorta
sampai percabngan arteria iliaka.
 Fabrikasi protesa banyak ditawarkan oleh banyak perusahaan, maka
sebelum dilakukan tindakan EVAR, operator harus memesan terlebih dahulu jenis
protesa/alat EVAR yang akan dipakai pada penderita, dan hal ini sangat bersifat
individual bagi setiap jenis aneurismanya.

Gambar. Salah satu contoh eEVAR

Komplikasi

Komplikasi umum pembedahan terbuka AAA

Komplikasinya adalah adanya gagal jantung atau infark miokardial,

gangguan pulmonal, renal, iskemia tungkai/ekstremitas bawah, iskemia batang
spinal, hernia insisional (14,2%) hernia ventral, infeksi dari graft/ protesa serta
iskemia kolon.

Komplikasi utama tindakan EVAR

 Komplikasi utama dari tindakan EVAR adalah terjadinya endoleak pasca
tindakan, yaitu adanya kebocoran yang terjadi pada pangkal proksimal maupun
ujung distal protesa, ditempat landing zone protesa atau kait-kait yang
menyertainya (penggangti jahitan tempat anastomosis paa pembedahan terbuka).
Endoleak dibagi menjadi :

a. Type I : Kurang lengkapnya perlekatan antara protesa /graft dan

stentnya terhadap dinding aorta atau cabangnya, baik diproksimal atau
distal.
b. Type II : Terjadinya pengisian balik dari kantong aneurisma melalui
salah satu cabang lumbar.
c. Type III : Kebocoran pada daerah sambungan komponen modular
protesa/graft atau robekan daru fabrikasinya.
d. Type IV : Ekstravasasi dari cairan contrast melalui lobang pada kait
yang ada protesa/graft atau merembes melalui dindingnya.

Terapi Umum dasar untuk endoleak:

Opsi terapi secara umum pada endoleak adalah pemasangan coil
transkateter, embolisasi dengan tissue glue (lem jaringan), angioplasty
balon, penempatan sebuah ekstensi graft endovascular, atau
pembedahan terbuka.

- Type I
Umumnya langsung diketahui pada waktu implantasi protesa dan segara
ditangani terapinya. Bila pasca tindakan EVAR tampak pada pemeriksaan
radiologis, maka harus segera dilakukan terapi. Biasanya sering
 bersamaan/mirip dengan gejala terjainya rupture AAA. Bisa dijembatani
dengan mangkok aorta yang pendek (short aortic cuff), atau menggunakan
palmaz stent.
- Type II
Pada type ini biasanya Nampak pada 10-20% pascabedah dengan ct scan.
Umumnya dapat sembuh spontan pada 80% kasus dalam waktu 6 bulan
pasca tindakan EVAR. Indikasi melakukan tindakan pada type I adalah
kobocoran bertambah, atau terjasi pembentukan/pertumbuhan dari
besarnya aneurisma. Dapat dilakukan juga dengan embolisasi trankateter (
control embolization).
- Type III
Frekuensi kejadian sekitar 0-15%, dapat menjadi predictor kuat terjadinya
ruptur. Tindakan yang dapat dilakukan adalah menambah protesa untuk
kontinuitas dengan memakai komponen untuk menutup lobang kebocoran.
- Type IV
Umumnya juga dapat sembuh sendiri setelah beberapa bulan pasca
tindakan EVAR.

Komplikasi umum EVAR :

a. Infeksi Stent-graft , dengan angka kejadian sekitar 0,43%.

b. Iskemia pelvik, gejalanya berupa klaudikasio daerah pantat (buttock
claudication) dengan angka kejadian 16-50%, disertai nekrosis pantat,
nekrosis kolon, iskemia spinal, dan iskemia pleksus lumbosacral.
c. Kolitis karena iskemik, sekitar <2%.

Komplikasi EVAR berdasar teknis pemasangannya :

Terkait teknik pemasangan (Deployment related)

- Pemasangan yang gagal

- Pendarahan
- Hematoma
 - Lymphocele (kantongan limfe)
- Infeksi
- Embolisasi
- Perforasi

Terkait peralatannya (Device related)

- Adanya kesalahan struktur fabrikasi

Terkait bahan implannya :

- Endoleak
- Oklusi kaki protesa/tertekuk (stent-graft limb kink)
- Dilatasi leher proksimal
- Migrasi stent
- Terjadinya ruptur AAA

Prognosis

Jika aneurisma aorta perut pecah, prognosisnya buruk. Lebih dari 50%
pasien meninggal sebelum mereka mencapai ruang gawat darurat. Mereka yang
bertahan hidup memiliki angka kesakitan yang sangat tinggi. Prediktor kematian
termasuk serangan jantung sebelum operasi, usia >80 tahun, jenis kelamin
perempuan, kehilangan banyak darah, dan transfusi yang sedang berlangsung.

Pada pasien dengan ruptur aneurisma aorta perut, salah satu faktor yang
menentukan angka kematian adalah kemampuan untuk melakukan kontrol
proksimal. Bagi mereka yang menjalani perbaikan elektif, prognosisnya baik
hingga sangat baik. Namun, kelangsungan hidup jangka panjang bergantung pada
penyakit penyerta lain seperti penyakit paru obstruktif kronik, penyakit jantung,
dan penyakit pembuluh darah perifer. Diperkirakan 70% pasien akan bertahan
hidup selama lima tahun setelah perbaikan.