ZONA 3

Seluruh hematom retroperitoneal di zona 3 yang disebabkan oleh luka trauma

tembus harus di eksplorasi. Seperti hematom zona 2, hematom zona 3 yang
disebabkan mekanisme tumpul di eksplorasi hanya ketika hematom pulsatil atau
bertambah besar (luas). Indikasi lain untuk eksplorasi pada hematom pelvis
adalah pada kasus langka ketika pasien dengan trauma tumpul memperlihatkan
gejala hematom retroperitoneal dan nadi femoral tidak teridentifikasi. Trauma
tumpul pada arteri iliaka komunis dan iliaka eksterna yang disebabkan karena
trauma tumpul dengan atau tanpa fraktur pelvis merupakan kasus yang jarang,
namun ini merupakan indikasi absolut eksporasi dan pengembalian aliran darah
ke tungkai. Angiografi pelvis dan angioembolisasi harus dipikirkan untuk
hematom atau ekstravasasi kontras di zona 3 yang disebabkan oleh trauma
tumpul ketika terdapat fraktur pelvis. Preperitoneal packing juga bermanfaat
dalam mengurangi perdarahan pada trauma tumpul pelvis sebagai tambahan
atau persiapan sebelum angioembolisasi dan fiksasi pelvis.
Arteri Iliaka
Trauma pembuluh iliaka memiliki insidensi 11% dari seluruh trauma
kardiovaskular dengan angka mortalitas keseluruhan 49%. Pembukaan arteri
iliaka dapat dicapai dengan mengeluarkan usus kecil ke sisi kanan pasien;
kemudian retroperitoneum dapat dibagi berdasarkan bifurcatio aorta sehingga
memudahkan visualisasi arteri iliaka komunis. Kontrol awal bagian proksimal
dapat dicapai dengan kompresi arteri menggunakan tangan ketika diseksi arteri
proksimal. Harus berhati-hati dalam mengidentifikasi dan menjaga ureter selama
diseksi, yang menyilang melewati arteri iliaka pada level bifurcatio. Vessel loops
atau klem vaskular dapat digunakan untuk mendapatkan kontrol proksimal yang
defenitif. Kontrol distal dari arteri iliaka eksternal dapat dicapai dekat ligamen
inguinal. Jika luka meluas ke ipsilateral dari arteri femoralis, kontrol distal dari
arteri femoralis dapat dicapai dibawah ligamen inguinal dengan insisi vertikal
paha dengan atau tanpa pembelahan ligamen ingunal. Kontrol dari arteri iliaka
internal juga penting; ini dapat dicapai dengan penggunaan vessel loops atau
klem atraumatik. Luka kecil dapat diperbaiki menggunakan jahitan 4-0 atau 5-0
Prolene. Luka yang lebih besar dapat di reseksi dengan end-to-end repair setelah
mobilisasi yang adekuat. PTFE atau saphenous vein interposition grafts dapat
menjadi pilihan pada luka yang besar yang anastomosis primer tidak dapat
dilakukan setelah mobilisasi. Trauma pada arteri iliaka dapat berhubungan
dengan hollow viscus injuries. Interposition grafts yang ditempatkan pada daerah
yang terinfeksi memiliki risiko signifikan untuk pecah, dan kontaminasi
membutuhkan ligasi dari luka arteri dengan ekstra femoral-to-femoral atau
axilarry-femoral anatomic bypass pada daerah yang tidak terkontaminasi untuk
memberikan perfusi ke ekstremitas bawah.
Pasien dengan luka berat dan gangguan psikologis membutuhkan prosedur
pengendalian bahaya seperti TIVS untuk menjaga aliran darah ke ekstremitas
bawah dan mencegah berkembangnya iskemia ekstremitas bawah. Pulsasi distal
harus diperiksa kembali setelah fikasi shunt. TIVS dapat dibuka dan diganti

denngan perbaikan vaskular defenitif setelah pasien diresusitasi dan koagulopati

diperbaiki. Sebuah penelitian membandingkan antara pasien yang memerlukan
shunt sementara dengan ligasi arteri iliaka memperlihatkan bahwa penggunaan
TIVS menyingkirkan kebutuhan akan fasciotomi dan amputasi nantinya. Trauma
pada arteri iliaka interna dapat diligasi dengan konsekuensi yang kecil karena
aliran darah kolateral pelvis yang banyak.
Kemajuan dari terapi endovaskular telah menyediakan pengobatan alternatif
untuk pasien dengan trauma pada arteri/vena iliaka. Penempatan covered stent
grafts pada arteri iliaka komunis dan eksternal telah dijelaskan; namun ini hanya
pada sebagian kecil kasus. Endovascular temporary ballon occluison mungkin
mengurangi perdarahan hingga dapat mengekspos pembuluh darah yang luka.
Angiografi embolisasi dari arteri iliaka interna atau cabangnya dengan coil dan
gelfoam sudah sering dilakukan dan umumnya dapat ditoleransi dengan baik.

Vena Iliaka
Trauma pada vena iliaka sering berhubungan dengan trauma arteri iliaka. Akses
trauma pada vena iliaka komunis, terutama bagian kanan, terbatas karena
persilangan arteri iliaka komunis. Transeksi arteri untuk visualisasi dan perbaikan
trauma vena pernah dilakukan, namun jarang disarankan zaman sekarang. Traua
pada vena iliaka komunis dan vena iliaka eksternal harus diperbaiki terutama
dengan Prolene 4.0 atau 5.0. Trauma vena yang lebih luas dapat diperbaiki
menggunakan saphenous interposition grafts atau vein patch repairs. Penelitian
tentang kompleksitas rekonstruksi vena setelah trauma oleh Pappas dkk
menunjukkan angka patensi 73% dalam 30 hari pasca perbaikan. Antikoagulan
pasca operasi harus dipertimbangkan jika perbaikan vena menyebabkan
penyempitan signifikan dari diameter vena untuk mencegah trombosis. Ligasi
vena iliaka dapat dipertimbangkan untuk trauma luas atau pada pasien yang
tidak stabil. Penelitian sebelumnya memperlihatkan bahwa ligasi dari vena iliaka
komunis atau iliaka eksterna dapat ditoleransi dengan bik dan efek samping
yang minimal.

PENDEKATAN ENDOVASKULAR UNTUK KONTROL PENDARAHAN

Pendekatan endovaskular untuk kontrol pendarahan dan perbaikan dari trauma
vaskular, termasuk REBOA dan endovascular stenting. REBOA dapat digunakan
untuk oklusi arteri proksimal pada kasus pendarahan hebat dan hipotensi.
Beberapa penelitian kecil memperlihatkan peningkatan mean systolic blood
pressure dengan penggunaan REBOA pada pendarahan tidak terkontrol yang
disebabkan oleh fraktur pelvis. Terdapat peningkatan endovascular stenting
untuk trauma vaskular termasuk trombosis dan diseksi. Teknik ini telah
digunakan untuk trauma aorta, namun juga ada laporan kasus endovascular
stenting pada SMA, trauma renal dan arteri iliaka. Pengalaman menggunakan

endovascular venous stenting masih sedikit, meski telah dijelaskan pada trauma
IVC.

KESIMPULAN
Kami berharap tinjauan ini dapat menjadi pengenalan dan pengingat teknik
dasar bedah yang dibutuhkan untuk paparan, kontrol dan perbaikan dari trauma
vaskular abdomen. Semua ahli bedah yang dihadapkan dengan trauma yang
dijelaskan pada tinjauan ini harus menyeimbangkan perbaikan vaskular yang
optimal dengan fisiologis pasien dan memilih dengan bijak ketika memutuskan
perbaikan primer, rekonstruksi kompleks dan ligasi. Sebagian besar pasien
dengan trauma vaskuler abdominal akan datang dalam keadaan ekstrim
sehingga ahli bedah harus familiar dengan prinsip resusitasi dan pendekatan
kontrol cedera bedah seperti TIVS dan teknik temporary abdominal closure.
Pengetahuan tentang prinsip yang dijelaskan pada bab ini penting dalam
mentatalaksana trauma ini.