Induksi dan Pemeliharaan Anestesi

Pasien dengan trauma serius yang sadar dan dirujuk untuk operasi darurat harus menjalani
wawancara singkat dan pemeriksaan , dengan penekanan pada persetujuan transfusi dan rekomendasi
bahwa hematuria intraoperatif dapat terjadi selama operasi darurat . Seperti biasa, diskusi ini harus
dilakukan dicatat dalam kartu pasien.

Ruang operasi harus sepanas mungkin. Penghangat cairan IV dan set infus cepat harus disiapkan
dan siap digunakan. Seperti disebutkan sebelumnya, semua pasien yang menjalani operasi traumatis
harus dianggap mengalami distensi abdomen dan peningkatan risiko aspirasi lambung, dan kehadiran
Ccollar untuk menstabilkan tulang belakang leher dapat meningkatkan kesulitan 'intubasi . Perangkat
saluran napas alternatif (misalnya, bronkoskop serat optik, laringoskop video ) dan perangkat hisap kuat
harus tersedia dan siap digunakan.

Akses intravena biasanya dipasang di lingkungan pra-rumah sakit atau di unit gawat darurat. Jika
jalur IV perifer saat ini memiliki ukuran dan kualitas yang cukup untuk memasok darah di bawah tekanan
(misalnya, dari perangkat infus cepat), jalur sentral mungkin tidak diperlukan untuk memberikan
tekanan darah selama operasi awal. Namun, pasien dapat datang ke ruang operasi dengan hipotensi dan
hipovolemia yang begitu parah sehingga pemasangan IV perifer tidak dapat dilakukan. Dalam kasus ini,
kateter subkutan atau perangkat visceral harus dimasukkan dan resusitasi berbasis darah harus
dilakukan. Vena subklavia sering lebih disukai untuk akses vena sentral pada pasien dengan hipotensi
berat karena posisinya antara klavikula dan rusuk pertama, yang cenderung membuka vena subklavia
bahkan ketika hipovolemia berat. Perangkat visceral ditempatkan menggunakan bor tulang kecil di tibia
atau tibia proksimal untuk akses langsung ke kompleks vena melalui sumsum tulang. Menggunakan
pendekatan perforasi mengharuskan tulang proksimal dan distal dari tempat penyisipan tetap utuh jika
tidak, ekstravasasi cairan vena akan terjadi karena cairan mengikuti jalur dengan resistensi kecil
setidaknya (tempat fraktur). Pemberian cairan intramedullary membutuhkan tekanan, bukan gravitasi,
agar cairan dapat mengatasi hambatan aliran dari sumsum tulang. Akhirnya, ketersediaan luas
perangkat ultrasound in situ dalam praktik anestesi memungkinkan penempatan yang aman dari
kateter vena besar atau vena sentral menggunakan panduan ultrasound , bahkan jika ada hipovolemia
berat.

Kehilangan darah yang parah dan ketidakstabilan hemodinamik menciptakan situasi berbahaya
bagi pasien trauma yang sadar dan keputusan yang sulit bagi ahli anestesi untuk merencanakan anestesi
umum. Pasien trauma dengan trauma berat dapat mengalami hipotensi berat bahkan dengan propofol
dosis sederhana (0,250,5 mg/kg intravena). Etomidate mempertahankan nada empati, menjadikannya
pilihan yang lebih aman daripada propofol. Ketamin juga merupakan pilihan yang masuk akal, terutama
jika 10 mg diberikan secara intravena sampai pasien tidak responsif. Skopolamin, 0,4 mg IV, harus
dipertimbangkan sebagai agen amnestik untuk pasien yang hemodinamiknya tidak stabil tetapi sadar
dengan risiko tinggi kolaps hemodinamik setelah induksi anestesi ke OR untuk operasi darurat. Apa yang
paling penting? 1310 Terjemahan Bahasa Inggris ke Bahasa Indonesia www.onlinedoctranslator.com
Yang penting bukanlah agen anestesi intravena spesifik yang dipilih, tetapi pengakuan bahwa pasien
trauma secara hemodinamik tidak stabil akan mentoleransi lebih sedikit obat untuk induksi dan
pemeliharaan anestesi daripada dalam kondisi normal.

Manajemen cairan dalam resusitasi trauma mayor lebih menekankan pada produk darah
daripada pada cairan kristal, seperti yang disebutkan sebelumnya. MTP harus diminta dan dipantau,
dengan darah tersedia segera setelah pasien tiba di ruang operasi. Semua cairan harus dihangatkan,
kecuali trombosit. Ketika produk darah ditransfusikan dengan cepat, kalsium yang terionisasi menurun
dengan cepat dan harus diganti. Vasopresor tidak boleh digunakan, jika mungkin, sampai sumber
perdarahan dikendalikan. Studi menunjukkan bahwa peningkatan tekanan darah dengan vasopresor
untuk perdarahan memecah bekuan darah baru, menghasilkan lebih banyak perdarahan.

Jalur arteri berguna tetapi tidak diperlukan dalam resusitasi awal korban trauma. Bahkan
dengan bantuan ultrasound, membekukan arteri dengan adanya hipotensi berat bisa menjadi sulit.
Upaya penempatan layar invasif dapat dilanjutkan saat pasien mempersiapkan sayatan, termasuk gaun
pelindung dan sarung tangan yang mencoba memasang jalur arteri pada sisi bedah layar, jika perlu.
Meskipun menempatkan jalur arteri dapat menjadi tantangan, sayatan tidak dapat ditunda. Kontrol
perdarahan bedah dan CRD adalah prioritas pertama dalam resusitasi trauma, bukan penempatan
arteri. Pasien dengan tingkat kompromi hemodinamik dapat dianggap memiliki CIT dan memerlukan
transfusi masif. Upaya untuk menempatkan arteri dapat dilanjutkan dan kemungkinan akan berhasil,

Operasi Pengendalian Cedera

Jika pasien trauma memerlukan laparotomi segera karena perdarahan intra-abdomen, dokter
Bedah trauma akan melakukan prosedur singkat yang disebut operasi kontrol lesi (DCS ). Intervensi
bedah ini bertujuan untuk menghentikan perdarahan dan membatasi kontaminasi gastrointestinal ke
dalam rongga perut. Setelah membuat sayatan di tengah, ahli bedah dengan cepat menemukan sumber
darah dengan memeriksa setiap kuadran. Perbaikan akhir dari cedera kompleks bukan merupakan
bagian dari DCS. Identifikasi dan tata laksana cedera vaskular dan organ padat, serta pemeriksaan
cedera di area yang relatif sulit diakses dengan pendekatan garis tengah tetapi berpotensi bermanfaat
untuk intervensi teknik radiologis (hal. Cedera usus berongga ditangani dengan eksisi , stapel, atau
keduanya. Membiarkan usus terganggu sampai pasien lebih stabil, mengurangi kontaminasi intra-
abdomen dan waktu operasi.

Komunikasi antara seluruh tim trauma sangat penting di DCS. Ahli bedah harus mengetahui
apakah pasien tidak stabil, hipotermia, atau koagulopati. Tim anestesi harus melakukan intervensi bila
diperlukan untuk menghentikan operasi untuk memungkinkan resusitasi. Gangguan operasi
mengakibatkan ahli bedah harus mengompres atau mengompres daerah perdarahan selama hipotensi
berat sampai transfusi memulihkan sistol yang dapat ditoleransi.

Tekanan darah (8090 mmHg). Jika menghentikan operasi ini tidak memperbaiki tekanan darah,
ahli bedah dapat segera menekan aorta. Intervensi ini memberikan umpan balik langsung kepada ahli
bedah tentang keefektifan transfusi: aorta flaccid menunjukkan hipovolemia berat, sementara arteri
return A aorta yang kaku dan berdenyut menunjukkan volume darah sirkulasi yang dapat diterima
sebesar . Episode singkat bradikardia/asistol dapat disertai dengan kompresi langsung pada aorta. Ketika
pemberian cairan tidak efektif dalam mempertahankan perfusi, pembedahan harus dihentikan, area
perdarahan tertutup, dan keputusan harus dibuat antara ahli bedah dan tim anestesi apakah akan
merujuk pasien ke departemen sinar-X. perdarahan dari tempat yang tidak dapat diakses ke
pembedahan atau unit perawatan intensif untuk penghangatan Kembali (rewarming),

Komponen kunci DCS adalah rencana untuk operasi ulang berikutnya, ketika pasien lebih stabil.
Pada kali lainnya, kontinuitas usus dapat dibangun kembali atau kolektomi dapat dilakukan. Peritoneum
biasanya tidak menutup secara permanen setelah DCS. Luka bisa ditutup dengan perban di atas spons
yang menyedot luka. Edema usus pada perut tertutup setelah transfusi darah besar dikaitkan dengan
risiko sindrom rongga perut, gagal napas, dan kegagalan organ multisistem.

Kit radiologi intervensi semakin banyak digunakan sebagai bagian dari rangkaian DCS. Radiologi
intervensi dapat mengakses hampir semua pembuluh darah, dan deposisi atau koil berbusa dapat
mengontrol perdarahan, terutama pada lesi hati, ginjal, dan retroperitoneal. Pendarahan dari fraktur
cincin panggul atau trauma vaskular besar ke dada atau perut juga mungkin dikendalikan dengan
intervensi endovaskular tersebut. Selain itu, pasien secara rutin dirujuk untuk radiografi intervensi
setelah DCS untuk menilai aliran darah dan hemostasis pada organ yang cedera akibat trauma primer
atau berpotensi cedera sebagai bagian dari DCS.

Cedera Otak Traumatik

Setiap pasien trauma dengan tingkat kesadaran yang berubah harus dianggap cedera otak
traumatis (TBI) sampai terbukti sebaliknya (lihat Bab 27). Kehadiran atau kecurigaan TBI membutuhkan
pemeliharaan tekanan perfusi serebral dan oksigen di seluruh aspek perawatan . Alat penilaian klinis
yang paling dapat diandalkan dalam menentukan signifikansi TBI pada pasien nonsedasi dan nonparalisis
adalah Glasgow Coma Scale (GCS; lihatTabel 27–2). Penurunan skor motorik menunjukkan progresivitas
kerusakan neurologis, mendorong evaluasi neurologis yang mendesak dan kemungkinan intervensi
bedah. Meskipun pasien trauma sering mengalami cedera kepala, beberapa cedera kepala memerlukan
intervensi bedah saraf darurat. TBI dikategorikan sebagai primer atau sekunder. Cedera otak primer
berhubungan langsung dengan trauma. Empat jenis cedera otak primer diamati: (1) hematoma
subdural; (2) hematoma epidural; (3) perdarahan intraparenkim; dan (4) kerusakan saraf non-fokal difus
yang mengganggu akson sistem saraf pusat. Cedera ini dapat mempengaruhi aliran darah otak dan
meningkatkan tekanan intrakranial (TIK). Kematian segera setelah trauma kepala yang signifikan 1312
sering kali merupakan akibat dari cedera otak traumatis primer.

Hematoma subdural akut adalah cedera otak traumatis paling umum yang membutuhkan bedah
saraf darurat dan dikaitkan dengan kematian tertinggi. Vena kecil yang menghubungkan tengkorak dan
otak terputus oleh deselerasi atau trauma tumpul, mengakibatkan genangan darah dan kompresi
jaringan otak. Akumulasi darah meningkatkan ICP dan menghambat aliran darah ke otak. Morbiditas dan
mortalitas berhubungan dengan ukuran hematoma dan derajat pergeseran garis tengah substansi
intrakranial. Pergeseran garis tengah isi intrakranial dapat melebihi ukuran hematoma, menunjukkan
sebagian besar edema serebral atau perdarahan intraserebral yang mendasarinya.

Sebuah hematoma epidural terjadi ketika arteri serebral tengah atau pembuluh kranial lainnya
rusak, sering dikaitkan dengan patah tulang tengkorak. Cedera ini, , mewakili kurang dari 10 kedaruratan
bedah saraf traumatis dan memiliki prognosis yang lebih baik daripada hematoma subdural akut, .
Pasien dengan hematoma epidural mungkin bangun pada awalnya, kemudian tidak responsif dan koma.
Dekompresi bedah mendesak diindikasikan ketika lesi tingkat atas menempati volume lebih besar dari
30 ml dan lesi sekunder menempati volume lebih dari 10 ml (kompresi batang otak dapat terjadi pada
volume hematoma yang lebih rendah). Hematoma epidural kecil mungkin tidak memerlukan evakuasi
segera jika pasien secara neurologis utuh , jika pengamatan cermat dan pemeriksaan neurologis
berulang dapat dilakukan,

Cedera pada jaringan intra parenkim disebabkan oleh deselerasi cepat otak intrakranial, secara
keseluruhan melibatkan frontal dan ekstremitas lobus temporal, dan terhitung hampir 20% dari
kedaruratan bedah saraf pasca trauma. Cedera tersebut cenderung berhubungan dengan edema yang
luas, nekrosis , dan infark di daerah sekitar jaringan yang rusak. Lesi intraparenkim dapat hidup
berdampingan dengan hematoma subdural. Tidak ada konsensus tentang prosedur pembedahan yang
akan dilakukan untuk perdarahan intraparenkim, tetapi dekompresi bedah mungkin diperlukan untuk
mengurangi peningkatan TIK yang berbahaya dan berkelanjutan.

Kerusakan saraf difus akibat deselerasi atau gerakan cepat jaringan otak dengan kekuatan yang
cukup untuk mengganggu sel saraf dan akson, dan lebih sering terjadi pada anak-anak daripada orang
dewasa . Luasnya cedera mungkin tidak terlihat segera setelah cedera. periode cedera, tetapi akan
menjadi jelas dengan pencitraan resonansi magnetik serial. Semakin besar derajat kerusakan saraf difus
setelah trauma, semakin besar mortalitas dan disabilitas. Pembedahan tidak diindikasikan untuk cedera
ini kecuali kraniektomi diperlukan untuk menghilangkan elevasi TIK yang refrakter.

Cedera otak traumatis sekunder dianggap sebagai cedera yang dapat dicegah. Hipotensi
sistemik (tekanan darah sistolik 50 mm Hg) dan hipertermia (suhu > 38,0°C) memiliki dampak negatif
pada morbiditas dan mortalitas setelah trauma kepala, mungkin karena Mereka berkontribusi pada
peningkatan edema serebral dan ICP.Hipotensi dan hipoksemia diakui sebagai kontributor utama
pemulihan neurologis yang buruk karena TBI berat.

Hipoksia adalah parameter terpenting yang berhubungan dengan prognosis neurologis yang
buruk setelah trauma kepala dan harus dikoreksi sesegera mungkin. Hipotensi (tekanan arteri rata-rata
<60 mm Hg) juga harus ditangani secara agresif dengan cairan, vasopresor, atau keduanya, pada trauma
kepala terisolasi.

Penatalaksanaan trauma kepala berat dengan adanya cedera lain dan perdarahan menciptakan
dilema resusitasi. Bedah saraf darurat secara bersamaan dan laparotomi dengan kontrol lesi hampir
tidak mungkin dilakukan, dan pada sebagian besar dari kasus, kontrol perdarahan yang mengancam jiwa
lebih disukai daripada kontrol, dengan prosedur bedah saraf. Upaya untuk meningkatkan tekanan
perfusi serebral jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa akan memperburuk perdarahan. Setelah
perdarahan bedah saraf terkendali , perhatian dapat diarahkan ke bedah saraf darurat , terutama untuk
memulihkan tekanan perfusi serebral. Hipoperfusi serebral persisten dikaitkan dengan hasil neurologis
negatif.

Saat ini, pertimbangkan manajemen trauma kepala akut akut tanpa adanya bekuan darah
intrakranial, pembedahan diperlukan reseksi bedah, intervensi medis adalah cara utama untuk
mengobati peningkatan ICP setelah trauma kepala. Tekanan perfusi serebral (CPP) normal, perbedaan
antara tekanan arteri rata-rata (MAP) dan ICP, adalah sekitar 80 hingga .100 mm Hg (MAP - ICP = CPP;
lihat bab 26). Tidak perlu pemantauan PIC untuk pasien yang terjaga dan waspada. Selain itu, pasien
dengan antikoagulan yang disengaja atau mereka yang mengalami perdarahan viseral traumatis tidak
akan mendapat manfaat dari pemantauan PCI. Namun, monitor TIK harus ditempatkan ketika
pemeriksaan neurologis serial dan evaluasi klinis tambahan menunjukkan perburukan atau ketika ada
risiko peningkatan TIK (Tabel 39-1). Intervensi yang ditujukan untuk mengurangi ICP diindikasikan ketika
pembacaan lebih besar dari 20 hingga 25 mm Hg. Beberapa penelitian telah mengevaluasi intervensi
yang ditujukan untuk meningkatkan CPD dan mengelola ICP tanpa menemukan manfaat nyata dalam
hasil untuk setiap jalur pengobatan . Pedoman saat ini dari Trauma Foundation Brain
merekomendasikan untuk mempertahankan CPP antara 50 dan 70 mm Hg dan ICP di bawah 20 mm Hg
untuk pasien dengan trauma kepala berat.
 TABEL 391 Indikasi untuk Tindak Lanjut ICP Intrakranial 1.2

Cedera Kepala Berat (didefinisikan sebagai skor GCS 8 setelah CPR) ditambah

1. CT kepala dari pasien yang dirawat tidak normal atau

2. CT scan normal pada 2 dari: usia > 40 tahun, tekanan darah sistolik > 90 mm Hg, posisi
hewan atau dekorasi pasien dibius; pasien koma setelah trauma kepala parah