Blok paravertebral (PVBs) pertama kali dilakukan pada tahun 1951, dan menjadi teknik yang populer

untuk pemberian analgesia pada awal abad kedua puluh. Namun, penggunaannya menurun selama
bertahun-tahun sampai publikasi oleh Eason dan Wyatt pada tahun 1979 menandai kebangkitannya.
Sejak itu, sejumlah besar penelitian berkualitas baik tentang PVB telah dipublikasikan dan sekarang
menjadi teknik anestesi regional.

Anatomi Ruang Paravertebra Torakal

Ruang paravertebral torakal dimulai pada T1 dan meluas secara kaudal hingga berakhir pada T12.
Meskipun PVB dapat dilakukan di daerah servikal dan lumbal, tidak ada hubungan langsung antara
tingkat yang berdekatan di daerah ini. Oleh karena itu sebagian besar PVB dilakukan pada level
torakal.

Ruang paravertebral torakal (TPVS) merupakan ruangan yang berada pada kedua sisi columna
vertebralis. Pada anterior diikat oleh pleura parietalis (PP) sementara ligamentum costotransversum
superior (SCL), yang memanjang dari batas bawah prosesus transversus diatas dari batas atas
prosesus transversus, membentuk batas posterior (gambar 9.1 dan 9.2). dasar dari ruangan ini
terbentuk dari permukaan posterolateral dari tulang vertebra, diskus intervertebralis, dan foramen
intervertebralis dengan isinya. Tempat bertemunya pleura parietalis dan SCL merupakan struktur
elastic fascia endotorakal yang merupakan fascia dalam dari toraks dan garis dalam dinding dada.
Lapisan jaringan longgar areola “fascia subserosa” ada antara PP dan fascia endotorakal (gambar 9.1
dan 9.2). fascia endotorakal membagi TPVS menjadi dua kompartemen fascia potensial,
kompartemen paravertebral extrapleura anterior dan kompatemen paravertebral subendotorakal
posterior (gambar 9.1). TPVS mengandung jaringan lemak di dalamnya yang dalamnya terdapat
nervus intercostalis, rami dorsalis, pembuluh darah intercostalis dan rantai simpatis. TPVS
berhubungan dengan ruang diatas dan di bawahnya, ruang epidural di medial, ruang intercostal di
lateral, ruang paravertebral kontralateral melalui jalur paravertebral dan epidural, dan di bawah
dengan ruang retroperitoneal posterior terhadap fasia transversalis melalui ligamentum arcuatum
lateral dan medial. Perpanjangan kranial dari TPVS masih tidak jelas namun kita dapat melihat
penyebaran medium radiokontras ke regio paravertebral servikal pada radiografi dada setelah injeksi
paravertebral torakal.

Indikasi PVB

Prosedur operasi unilateral pada daerah torakoabdominal

 Operasi payudara
 Operasi thoraks
 Cholesistektomi
 Operasi ginjal
 Appendektomi
 Repair hernia inguinal

Penanganan nyeri akut

 Fraktur costae
 Nyeri kapsula hepar (trauma atau rupture kista)

Penanganan Nyeri kronis

 Nyeri dada atau abdomen neuropatik (post operasi atau post herpetic)
 Sindroma nyeri regional kompleks
  Angina pektoris refrakter
 Penanganan nyeri kanker

Kontraindikasi
 Sepsis lokal (kutaneus atau intratorakal)
 Tumor pada ruang paravertebral pada tingkat injeksi
 Alergi terhadap obat anestesi lokal
 Pasien menolak
 Koagulopati berat
 Penyakit respiratorik berat (dimana pasien bergantung pada otot
intercostal untuk ventilasi)
 Paresis diafragma ipsilateral
 Deformitas spinal berat (kifosis atau scoliosis). Jika anatomi abnormal,
kesulitan dan riiko meningkat.
T

eknik yang disarankan untuk PVB

Persiapan

Informed consent harus diperoleh dari pasien dan i.v. akses dipasang. Pemantauan non-invasif
standar harus diterapkan dan blok dilakukan di daerah di mana fasilitas resusitasi penuh dan asisten
terlatih tersedia. Tindakan pencegahan aseptik penuh harus diambil saat mempersiapkan blok.

Penentuan posisi

Jika sadar, pasien harus duduk dengan leher dan punggung tertekuk. Jika dilakukan dengan sedasi
atau anestesi umum, pasien diputar ke posisi lateral dengan sisi yang dioperasi paling atas. Kantong
saline atau bantal dapat ditempatkan di antara pasien dan permukaan meja operasi pada tingkat
blok yang dimaksudkan, untuk membuka ruang antara TP yang berdekatan.

Memilih level

Jika hanya satu hingga empat dermatom yang perlu diblokir, satu level PVB pada atau di bawah level
mid-dermatomal biasanya cukup (misalnya untuk mastektomi sederhana; T3 atau T4 adalah level
yang sesuai. Untuk kolesistektomi terbuka; T6 atau T7 harus dipilih ).

Jika penyebaran lebih dari empat dermatom diperlukan, maka beberapa injeksi akan memblok area
dengan lebih baik (misalnya untuk mastektomi dan diseksi aksila, diperlukan blok dari setidaknya T1-
T6. Oleh karena itu, blok harus dilakukan pada setiap level atau pada T1 , T3, dan T5).
Untuk blok di daerah lumbal, direkomendasikan bahwa injeksi individu dilakukan pada setiap tingkat
dengan volume kecil anestesi lokal, karena penyebaran antara tingkat yang berdekatan kurang dapat
diandalkan daripada di daerah toraks (misalnya untuk inguinal herniorrhaphy, blok harus dilakukan
di T12 , L1, dan L2).

Setelah memutuskan level dan jumlah blok yang akan dilakukan, kulit ditandai pada ujung prosesus
spinosus yang sesuai dan pada titik 25 mm lateral untuk ini. Poin terakhir harus sesuai dengan TP
yang sesuai. Jika blok dilakukan saat terjaga atau dalam sedasi, diperlukan infiltrasi kulit dengan
anestesi lokal encer. Jarum 21 G kemudian harus digunakan untuk menyusup ke TP, berhati-hatilah
agar tidak menyuntikkan pada kedalaman lebih dari 35 mm. Volume 2 ml harus cukup untuk blok
superfisial di setiap level.

Penyisipan dan injeksi jarum

Jarum epidural 18 G digunakan untuk melakukan PVB. Penyisipan dilakukan di batas lateral yang
dijelaskan di atas, dalam arah anteroposterior, tegak lurus terhadap kulit, pada bidang sagital. Jari
telunjuk harus ditempatkan pada tanda kedalaman 35 mm pada jarum, sebagai pelindung dan
kontak bertulang dengan TP yang dicari. Jika ini tidak tercapai, maka jarum harus ditarik ke kulit dan
dialihkan ke arah yang agak kaudal. Jika gagal, angulasi kranial ringan harus dicoba. Jika kontak
tulang masih belum terwujud, maka pelindung jari harus diganti pada 40, 45, dan 50 mm, ulangi
prosedur di atas pada setiap kedalaman sampai tulang didapatkan

Setelah kontak dengan tulang telah dibuat, kedalaman harus diperhatikan dan jari telunjuk bergerak
10 mm ke arah distal. Jarum kemudian harus ditarik dan 'berjalan' TP secara kaudal, maju sampai 10
mm lebih dalam dari kedalaman kontak tulang pertama. Angulasi kranial juga dapat digunakan,
tetapi ini tidak direkomendasikan sebagai pilihan pertama, karena tusukan pleura dan pneumotoraks
mungkin lebih mungkin dibandingkan dengan pendekatan caudal.

Jika tidak mungkin dilakukan penyusuran tulang, jarum dimasukkan kembali secara lebih kaudal atau
kranial dan prosesnya diulang. Jarum tidak boleh lebih dari 10 mm di luar kedalaman kontak dengan
TP kecuali ada resistensi yang ditandai untuk injeksi agen anestesi lokal. Jika ini terjadi, jarum harus
dimajukan dengan hati-hati menggunakan 'perubahan teknik resistensi' yang dijelaskan di bawah ini.

Bersama-sama dengan prosedur di atas, penetrasi ruang paravertebral dapat dikonfirmasikan

dengan menggunakan jarum suntik saline, menyadari sedikit perubahan dalam resistensi terhadap
injeksi karena jarum dimajukan di luar ligamentum transversus transversal. Ini seharusnya tidak
menjadi loss of resistance total, yang, jika terjadi, dapat mengindikasikan pungsi pleura. Suatu klik
mungkin dapat diraba dan bahkan dapat didengar saat melewati ligamentum costotransversum.

Konfirmasi lebih lanjut dapat dicari jika diinginkan, dengan menggunakan stimulator saraf,
ditetapkan pada 2 Hz, dengan lebar deyut 0,3 ms, dan arus 2 mA. Kontraksi otot interkostal atau
perut harus tampak jelas ketika ujung jarum berada pada posisi yang tepat. Teknik ini sangat
berguna di daerah toraks dan lumbar bawah.

Setelah aspirasi yang hati-hati untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak intravaskular atau
intratekal, dosis anestesi lokal yang telah ditentukan harus diberikan secara perlahan.

Pemasangan kateter untuk analgesia kontinu

Kateter dapat dimasukkan ke dalam ruang paravertebralis untuk analgesia pasca operasi terus
menerus. Ini sangat berguna setelah operasi besar dan untuk manajemen fraktur tulang rusuk
unilateral. Setelah ruang paravertebral ditemukan, 5-10 ml anestesi lokal atau saline normal
disuntikkan untuk memperluas ruang dan kateter epidural standar kemudian dimajukan tidak lebih
dari 2 cm ke dalam ruang. Dibandingkan dengan kateterisasi epidural, dibutuhkan sedikit kekuatan
untuk memasang kateter paravertebral. Penyisipan kateter yang lebih dalam meningkatkan risiko
kanulasi interkostal atau epidural.

Kateter paravertebralis dapat dimasukkan dengan sangat baik di bawah penglihatan langsung oleh
ahli bedah selama torakotomi. Tingkat keberhasilannya jauh lebih tinggi jika robekan dan sayatan
pada pleura parietal medial diperbaiki sebelum penutupan. Penyisipan kateter paravertebralis
selama operasi thoracoscopic dengan bantuan video juga telah dideskripsikan.

Panduan ultrasonografi untuk PVB

Berbagai posisi untuk penyelarasan probe dan sudut pendekatan untuk insersi jarum telah
disarankan. Para penulis merekomendasikan bahwa probe linear ditetapkan pada 5 MHz dipilih dan
ditempatkan sekitar 5 cm dari garis tengah dalam arah kraniocaudal. Survei anatomi dilakukan dan
tulang rusuk, posterior (internal) interkostal membran (PIM), dan pleura semua diidentifikasi. Probe
kemudian dipindahkan secara medial untuk menunjukkan transisi tulang dari tulang rusuk ke TP. TP
selalu lebih dangkal daripada tulang rusuk.

Pleura akan menjadi kurang berbeda pada titik ini, sehingga probe digerakkan secara lateral untuk
memperbaiki gambar dan mengukur jarak antara kulit, TP, dan pleura. TP kemudian dapat ditandai
di titik tengah probe.

Dalam pendekatan yang dibantu dengan ultrasound, probe kemudian dilepas dan blok dilakukan
seperti yang dijelaskan sebelumnya, menggunakan informasi kedalaman untuk meningkatkan
penempatan jarum. Jarum yang sebenarnya untuk jarak tulang biasanya sedikit lebih besar karena
kompresi jaringan oleh probe.

Dalam pendekatan yang dipandu ultrasound, jarum dimasukkan ke dalam ruang paravertebral
bersama probe dalam teknik 'out-of-plane'. Ketika anestesi lokal disuntikkan, ruang antara pleura
dan ligamentum costotransverse akan terlihat berkembang. Perluasan ini dapat diikuti secara kranial
dan kaudal untuk menilai perlunya injeksi tambahan. Kateter kemudian dapat dimasukkan dan
posisinya dikonfirmasi.

Menguji blok

Jika pasien harus bangun atau dibius untuk pembedahan, anestesi harus dinilai oleh respon terhadap
tusukan atau es, 10-15 menit kemudian. Suntikan tambahan kemudian dapat dilakukan pada tingkat
yang sesuai jika blok tidak lengkap.

Volume Suntikan dan Pola Penyebaran

Levobupivacaine dan ropivacaine adalah agen anestesi lokal yang paling banyak digunakan untuk
PVB dalam praktik saat ini. Penggunaan agen neurolitik hampir secara eksklusif terbatas pada pasien
dengan nyeri akibat kanker terminal, sedangkan steroid kadang-kadang diberikan pada pasien
dengan kondisi nyeri kronis.

Tidak ada hubungan yang dapat diandalkan antara tingkat penyebaran dan volume suntikan.
Anestesi lokal meluas terutama dalam arah craniocaudal, tetapi juga dapat menyebar di bidang
prevertebral, dan ke dalam epidural, ruang interkostal, atau keduanya ke tingkat yang bervariasi

Rekomendasi saat ini didasarkan pada pengalaman klinis, kadaver, dan studi radiografi. Suntikan
tunggal 15 ml anestesi lokal menghasilkan blok somatik lebih dari rata-rata tiga dermatom dan blok
simpatik lebih dari delapan dermatom.

Penyebaran suntikan di ruang paravertebral lebih sedikit pada wanita dibandingkan dengan pria.
Oleh karena itu, untuk memastikan penutup yang andal dan luas, diperlukan beberapa suntikan 3-5
ml pada setiap vertebra toraks. Pendekatan lain adalah memblokir level alternatif, atau melakukan
injeksi pada level dermatomal atas dan bawah. Pada anak-anak, volume 0,5 ml kg − 1 mencakup
rata-rata empat dermatom.2 Untuk infus anestesi lokal berkelanjutan, laju 0,1 ml kg − 1 jam − 1
untuk orang dewasa dan 0,2 ml kg − 1 jam − 1 untuk anak-anak direkomendasikan.

Penambahan opioid pada infus anestesi lokal tidak memberikan manfaat apa pun, tetapi klonidin 1
ug kg − 1 dapat meningkatkan kualitas dan durasi analgesia.

Seperti halnya teknik infus anestesi lokal lainnya, laju infus harus dititrasi untuk efek dan perawatan
harus diambil untuk memastikan bahwa dosis tidak melebihi maksimum yang direkomendasikan.

Keuntungan PVB

 PVB lebih mudah dipelajari dan dilakukan daripada anestesi epidural toraks.
  Analgesia sebanding dengan yang disediakan oleh epidural toraks, dalam hal tingkat
keberhasilan dan kemanjuran analgesik.

 PVB dapat dilakukan dengan aman pada pasien yang dibius total.

 Risiko komplikasi neurologis lebih sedikit dibandingkan dengan sebagian besar teknik
anestesi regional lainnya.

 Hipotensi yang diucapkan tidak biasa karena blok simpatis jarang bilateral. 6, 7

 Retensi urin tidak terjadi, tidak seperti teknik neuraxial.

 Ada sedikit sedasi, mual, muntah, dan sembelit dibandingkan dengan teknik analgesik
berbasis opioid, karena konsumsi opioid sangat berkurang. Nutrisi dan mobilisasi enteral
karenanya harus dicapai lebih awal.

 Dibandingkan dengan blok interpleural, analgesia PVB lebih intens dan lebih tahan lama.
Kadar anestesi lokal dalam serum lebih rendah.

 PVB telah terbukti mengurangi rasa sakit kronis setelah operasi toraks dan payudara. 8, 9 Ini
mungkin karena blok intens dari saraf simpatik dan somatik, mencegah sensitisasi sistem
saraf pusat dan angin reseptor N-metil-D-aspartat. naik'.

 Tumor kambuh setelah operasi payudara juga dapat dihambat.10

 Morbiditas perioperatif yang kurang dan rawat inap yang lebih pendek berpotensi
menyebabkan penghematan biaya, tetapi ini tidak terbukti.

Komplikasi

Keseluruhan insiden komplikasi yang dilaporkan dengan PVB adalah antara 2,6% dan 5%; 4, 7
namun, risiko morbiditas jangka panjang sangat rendah. Tidak ada kematian yang secara langsung
terkait dengan PVB telah dilaporkan. Tingkat kegagalan di tangan yang berpengalaman bervariasi
antara 6,8% dan 10%, 4, 7 yang secara luas sebanding dengan analgesia epidural. Komplikasi lain
yang dilaporkan secara spesifik meliputi: hipotensi 4,6%, pungsi vaskular 3,8%, pungsi pleura 1,1%,
dan pneumotoraks 0,5% .

Tusukan pleura yang tidak sengaja mungkin tidak dikenali, karena blok interpleural yang pendek
namun efektif akan terjadi. Frekuensi sebenarnya dari komplikasi ini karena itu dapat melebihi 1,1%,
terutama dengan pendekatan kranial. Jika pungsi pleural dihargai, blok interpleural dapat dilakukan
dengan sengaja dan kateter dimasukkan untuk memperpanjang analgesia. Pneumotoraks jarang
terjadi setelah pungsi pleura tetapi ketika terjadi, biasanya kecil dan karenanya dapat ditangani
secara konservatif. Tension pneumotoraks adalah komplikasi potensial pada pasien berventilasi,
tetapi belum ada kasus yang dilaporkan.
Blok bilateral telah dilaporkan dalam hingga 10% dari kasus, yang biasanya karena penyebaran
epidural dan kurang umum untuk pergerakan massa obat melintasi garis tengah pada bidang
prevertebral. Penyebaran epidural lebih sering terjadi pada tempat injeksi yang lebih medial dan
dengan teknik kateter, walaupun distribusi blok cenderung kurang pada sisi kontralateral.

Sindrom Ipsilateral Horner adalah efek samping yang umum dengan blok meluas ke T1 dan T2. Total
anestesi spinal sangat jarang dan hanya dilaporkan dua kali dalam literatur dunia. Namun, jika
bidang pendekatan jarum dekat dengan garis tengah, manset dural yang mengelilingi saraf
interkostal dapat ditembus.