THORACIC

SEGMENTAL
Anesthesia
Dokter Pembimbing :
dr. Riza M. Farid, Sp. An

Ferdy Reza Nugraha

2210026029
 DEFINISI
Anestesi tulang belakang segmental toraks
adalah teknik anestesi regional yang berpotensi
menjadi alternatif yang cocok untuk anestesi
umum untuk kasus-kasus tertentu seperti
operasi laparoskopi, khususnya pada pasien
yang dianggap berisiko tinggi saat menjalani
anestesi umum
 ANATOMI DAN FISIOLOGI
Anatomi pada tulang belakang bagian toraks dan lumbal memiliki
beberapa perbedaan. Segmen sumsum tulang belakang thoracal terletak
di anterior. Sebaliknya, pada daerah lumbal sumsum tulang belakang dan
cauda equina menyentuh dura mater di bagian posterior. Hal ini
menunjukkan adanya kedalaman yang lebih besar pada ruang
subarachnoid posterior di sumsum tulang belakang toraks dengan jarak
antara dura dan sumsum tulang belakang 7,75mm pada T5 dan 5,88 mm
pada T10.
 ANATOMI DAN FISIOLOGI

Ruang interlaminar pada sumsum tulang belakang thoracal lebih sempit

dan sulit diakses dengan jarum karena tumpeng tindih dengan lamina
vertebralis. Selain itu, prosesus spinosus vertebra thoracal lebih mengarah
ke inferior dan vertebra lumbal ke posterior, yang membuat jika
penyuntikan pada midline akan sulit.

Maka teknik pendekatan yang disarankan adalah paramedian, dengan

lapisan yanhg dilewati jarum :
Kulit -> Subkutan -> Musculus paraspinosa -> ligament flavum ->
Dura mater -> dura mater -> subdural space -> arachnoid matter ->
subarachnoid space
 INDIKASI
Dilakukan pada vertebra thorax 4 – thorax 12
Mastectomy (T5/T6)
Gastrectomy (T6-T8)
Gastrostomy (T8/T9)
Cholecystectomy Laparoscopy (T8-T11)
Colon Resection (T4/T5)
Sectio Caesarea (T8/T9)
Cystectomy, Nephrectomy (T10/T11)
 KONTRAINDIKASI
Terdapat 2 macam kontraindikasi, yaitu
Kontraindikasi Absolut
• Penolakan pasien
• Infeksi pada area prosedur
• Alergi terhadap obat yang diberikan
• Peningkata TIK -> meningkatkan risiko
herniasi uncal

Kontraindikasi Relatif
• Penyakit neurologis yang sudah ada sebelumnya
(sklerosis multipel dan penyakit demielinasi lainnya)
• Sepsis
• Hipovolemia berat
• Koagulopati
• Mitral & Aortal Stenosis
 MEDIKASI
Pada spinal anestesi, dapat diberikan beberapa macam local anestesi, namun yang paling umum adalah
Bupivacaine (0.5% atau 0,75%) dengan onset 5-8 menit dan durasi 90-150 menit dan kejadian transient
neurologic symptoms (TNS) yang lebiih rendah

PERSIAPAN
Anamnesis : Riw. Alergi, Riw. Efek samping pemberian anestesi, Riw. Komplikasi anestesi di keluarga
PF : Evaluasi ( tanda scoliosis, pembedahan, infeksi, rentang gerak terbatas, atau temuan yang membuat
anestesi pada tulang belakang sulit dilakukan.
Pem. Neurologis : Fungsi motoric kasar dan sensorik
 Teknik Thoracic Segmental Anestesi
Decisive Outcomes
Age - Gender Prevalence Hospital admission

Smoking ADR

Socioeconomic status Polypharmacy Fall

Occupation Malnutrition

Education Health conditions Cognitive impairment

Physical activity Mortality

 Teknik
Anestesi spinal mempunyai keuntungan yang signifikan untuk menghindari depresi jalan
napas dan potensi komplikasi lainnya. TSA dilakukan pada tingkat thoracic setinggi T4/T5 hingga
T10/T11. Teknik yang dapat digunakan adalah single-shot spinal anaesthesia, thoracic continuous
spinal anaesthesia (TCSA), atau keduanya, menggunakan agen lokal anestesi jangka panjang,
bupivacaine, atau seperti levobupivacaine, ropivacaine, dengan formulasi hyperbaric dan isobaric.
Adjuvant untuk TSA yang dapat digunakan adalah opioid, deksametason, midazolam,
dexmedetomidine, clonidine, dan ketamin. Pasien ditempatkan dalam posisi Trendelenburg dalam
beberapa penelitian untuk mencapai tingkat blokade sensorik yang memadai.
TSA memiliki beberapa keunggulan dibandingkan anestesi spinal lumbal (LSA). Dalam
prosedur bedah yang melibatkan dermatom thorax bagian bawah atau perut bagian atas, LSA
membutuhkan dosis tinggi bupivacaine (20-40 mg) daripada TSA hanya membutuhkan dosis rendah (5
mg). Dibandingkan dengan level lumbar dan cervical, jumlah LCS pada level thorax lebih sedikit dan
nerve root lebih tipis, kedua faktor ini menyebabkan blokade yang lebih efisien pada segmen thorax
sehingga dosis anestesi lokal yang digunakan lebih rendah. Pada LSA, blok simpatis meluas ke
ekstremitas bawah mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah dan penurunan preload, sedangkan
TSA, blok simpatis terbatas pada lebih sedikit dermatom dengan keterlibatan minimal pada ekstremitas
bawah dan menyababkan penurunan preload dan tekanan darah yang lebih kecil.
 Teknik
Pengaturan awal prosedur adalah posisi pasien yang dilakukan dalam posisi duduk atau
dekubitus lateral. Penempatannya juga mencakup ketinggian meja OR, pemberian selimut untuk
kenyamanan, dan obat penenang bagi pasien jika diperlukan. Posisi duduk umumnya disukai karena
menghindari potensi rotasi tulang belakang yang dapat terjadi pada posisi dekubitus lateral. Pasien harus
melenturkan leher dan mendorong punggung bawah untuk membuka ruang intervertebralis toraks.
Untuk posisi dekubitus lateral, posisi yang ideal adalah posisi punggung pasien sejajar dengan tepi
tempat tidur yang paling dekat dengan ahli anestesi, dengan lutut pasien ditekuk hingga ke perut.
Setelah pasien diposisikan dengan benar, tingkat penyisipan diidentifikasi dengan palpasi
dan penggunaan penanda anatomi untuk mengidentifikasi proses spinosus yang sesuai. Ruang antara 2
proses spinosus yang teraba adalah tempat masuknya. Sudut inferior skapula (proses spinosus T7) dan
tepi tulang rusuk ke-12 (proses spinosus L1) banyak digunakan sebagai penanda untuk memperkirakan
ketinggiannya. Setiap vertebra toraks berartikulasi dengan tulang rusuk di sepanjang batas lateral badan
vertebranya, yang membantu menentukan area toraks bawah dan lumbal atas. Ruang sela lainnya
kemudian dapat diidentifikasi, tergantung di mana jarum perlu dimasukkan, menggunakan 'metode
menghitung'.
 Teknik
Pendekatan lainnya adalah dengan menggunakan panduan USG dengan metode
'menghitung' dimulai dari tulang rusuk ke-12 dan terus naik hingga ditemukan tingkat tulang belakang
yang sesuai. [5] Tanda kulit kemudian dibuat untuk mengidentifikasi tingkat balok yang benar. Setelah
ditemukan, area tersebut dibersihkan dengan sediaan antiseptik dan diberi waktu untuk mengering. Tirai
ditempatkan pada area fokus untuk menjaga sterilitas. Kulit tempat tusukan diinfiltrasi dengan lidokain
1% di garis tengah atau lokasi paramedian, tergantung pada pendekatan yang dipilih
Pada pendekatan garis tengah, jarum dimiringkan lebih ke arah cephalad untuk anestesi
segmental toraks karena prosesus spinosus toraks yang panjang mengarah ke kaudal dan bersudut paling
tajam antara T4 dan T9, membuat penyisipan jarum di garis tengah lebih sulit di daerah midthoracic. Di
luar T10, mereka mulai menyerupai yang ada di daerah pinggang. [5] Kulit diinfiltrasi sekitar 2 cm dari
garis tengah untuk pendekatan paramedian, dan jarum tulang belakang dimajukan dengan sudut ke arah
garis tengah. Dalam pendekatan ini, ligamen supraspinous dan interspinous tidak ditemui, dan resistensi
sebelum mencapai ligamen flavum lebih sedikit. Setelah penyisipan jarum, yang harus dilakukan secara
perlahan dan hati-hati, akan terjadi peningkatan resistensi yang diikuti dengan sensasi “meletus” yang
khas melalui ligamen flavum.
 Teknik
Setelah jarum menembus ligamen flavum, stylet dilepas, dan aliran CSF yang jernih akan
terlihat di bagian tengah jarum. Setelah aliran CSF bening dimulai, sekitar 1 hingga 2 ml bupivakain
0,5% hingga 0,75% disuntikkan, ditambah penambahan 15 hingga 20 mg fentanil secara intratekal.
Tergantung pada lokasi operasi, larutan anestesi hiper, iso, atau hipobarik dapat disuntikkan. Sebagai
alternatif, set jarum gabungan tulang belakang-epidural (CSE) dapat digunakan untuk mengidentifikasi
ruang epidural terlebih dahulu dengan metode “kehilangan resistensi” yang diikuti dengan memasukkan
jarum tulang belakang melalui jarum epidural. Sistem CSE dapat membatasi jumlah jarum yang
menonjol melebihi ujung jarum epidural, sehingga meminimalkan risiko cedera pada sumsum tulang
belakang.
Setelah obat bius disuntikkan, jarum tulang belakang dicabut, dan pasien ditempatkan
dalam posisi terlentang. Pasien harus dinilai untuk mengetahui adanya blok sensorik yang memadai
terhadap tusukan jarum. [10] Jika blok sensorik tidak memadai setelah 5 hingga 10 menit, pasien harus
menjalani anestesi umum jika memungkinkan.
 KOMPLIKASI
• Hipotensi
• Mual/muntah
• Bradikardi
• Paresthesia
• Retensi Urin
• Trauma jarum langsung
• Infeksi (abses, meningitis)
• Vertebral canal hematoma
• Iskemia sumsum tulang belakang
• Arachnoiditis
• Total spinal anesthesia
• Collapse cardiovascular
• Kematian
TERIMA
KASIH