Blok Paravertebral (PVB) vs Blok

Erector Spinae Plane pada Operasi

Thorax
Dr. dr. I Gusti Ngurah Mahaalit Aribawa, Sp. An-TI, KAR, FIPM
Blok Paravertebral Torakal (TPVB)
Teknik anestesi lokal dengan menempatkan anestesi lokal di sekitar bundle saraf yang muncul dari foramen
intervertebralis regio torakalis.

Batas ruang paravertebral toraks:

 Anterolateral: pleura parietal, ruang pleura, pleura
viseral, parenkim paru
 Medial: bagian postolateral korpus vertebra, diskus
vertebralis, foramen intervertebralis
 Lateral: membran intercostal posterior, ruang
interkostal
 Posterior: ligamen costotransversus superior
 Superior & Inferior: caput costae

Dodd dan Hunsley. ATOTW. 2011; Nair dkk., Elsevier. 2020:1-8.

Gambar 1. Ruang Paravertebra Torakal
Indikasi dan Kontraindikasi TPVB
Indikasi Kontraindikasi
Pembedahan Toraks Absolut
Analgesia untuk insisi dinding toraks, tempat drain, dan • Penolakan pasien
pleura parietal • Alergi terhadap obat anestesi lokal
• Open thoracotomy  T3-T9
• Video Assited Thoracoscopic Surgery (VATS)  T3-T9
• Operasi payudara (termasuk diseksi aksila)  T1-T6
• Pembedahan cardiac minimal invasive

Prosedur Non Pembedahan Relatif

• Post herpetic neuralgia (NPH) • Koagulopati, gangguan perdarahan
• Nyeri kronis pasca torakotomi • Infeksi lokal pada area injeksi (selulitis, abses)
• Patah tulang iga • Riwayat operasi sebelumnya pada sisi yang
• Angina pektoris sama
• Maternal labour • Riwayat total pleurectomy
• Nyeri akibat mesothelioma • Pasien dengan tumor yang terlokalisiir
• Empyema
• Kelainan anatomi regio toraks (kifosis, scoliosis)

Dodd dan Hunsley. ATOTW. 2011; Nair dkk., Elsevier. 2020:1-8.

Penyebaran Anestesi Lokal pada TPVB
Injeksi Tunggal + Volume LA Besar ->
meluas ke 1-2 dermatome ke arah
cranial dan caudal.
Injeksi 10 ml LA pada T3/4, T6/7 dan T8/9 terbukti
efektif untuk analgesia pada prosedur torakotomi dan
VATS. Penggunaan TPVB kontinyu dgn kateter dapat
dipertimbangkan untuk torakotomi

Tidak dapat diprediksi -> volume besar

dari LA yang diinjeksikan dapat bertahan Injeksi Multipel + Volume LA kecil -
pada ruang vertebra torakal setempat, > lebih disarankan untuk mengcover
meluas secara longitudinal ke beberapa beberapa dermatome sekaligus.
dermatom, atau keduanya.
Teknik TPVB – Landmark
• Posisi duduk atau lateral
• Jarum stimuplex 100 mm / jarum spinal / jarum tuohy (kateter)
• Palpasi satu prosesus spinosus di atas dan di bawah level dermatome yang akan
diblok, tandai dengan spidol steril pada bagian superior dari prosesus spinosus.
Berikan tanda x 2,5 cm lateral, parallel dari tanda sebagai penanda prosesus
transversus.
• Jarum ditusukkan tegak lurus (perpendicular approach) pada semua bidang
hingga menyentuh prosesus transversus dengan tingkat kedalaman bervariasi
(6-8 cm pada T1-T2; 2-4 cm pada T5-T10). Hindari insersi jarum melebihi tingkat
kedalaman ini.
• Setelah jarum menyentuh prosesus transversus, jarum diposisikan menyusuri
batas inferior dari prosesus transversus dan ditusukkan ± 1 cm. Lakukan aspirasi
(pastikan tidak ada darah, CSF, efusi pleura atau udara) lalu injeksikan LA secara
perlahan. Akan terasa resistensi minimal.
• Tahanan dapat mengindikasikan ujung jarum berada di dalam ligament
costotransversum, foramen vertebralis, bundle saraf atau parenkim paru.
• Kateter dapat dimasukkan hingga 2-3 cm di ruang paravertebral bila diperlukan
Nair dkk., Elsevier. 2020:1-8
Teknik TPVB – USG-guided (in plane)
• Orientasi USG
Orientasi USG Sagital
Transverse

Nair dkk., Elsevier. 2020:1-8; Ardon dkk., KJA. 2020. 73(5):394-400 6

Manipulasi jarum di bawah USG.
• (A) Ilustrasi kemungkinan manipulasi jarum selama blok paravertebral yang dipandu USG bidang sagittal. Perhatikan bahwa
tidak seperti teknik berbasis landmark, jarum dapat diarahkan ke arah kepala dengan aman tanpa menimbulkan risiko cedera
pada ikatan neurovaskular.
• (B) Ilustrasi kemungkinan orientasi jarum selama USG-PVB bidang melintang. Perhatikan bahwa dengan visualisasi yang
tepat pada pleura visceral dan parietal, jarum dapat diarahkan ke medial dengan aman.

Ardon dkk., KJA. 2020. 73(5):394-400 7

 Komplikasi TPVB
Komplikasi Umum
• Hipotensi (4,6%)
• Injeksi ke Vaskuler (3,8%)
• Pleural puncture (1,1%)
• Pneumothorax (0,5%)
Komplikasi Spesifik
• Migrasi ke ruang epidural
• Injeksi ke ruang intratekal
• Cedera saraf
• Pleural tap dengan sel maligna
• Penyebaran ke lumbal 
kelemahan quadriceps
• Penyebaran LA ke kontralateral
8
Blok Erector Spinae Plane (ESPB)
Pendekatan jarum superfisial: obat
disuntikkan di antara otot rhomboid
mayor dan otot erector spinae
Direkomendasikan untuk menggunakan pendekatan
jarum dalam karena obat disimpan dekat dengan
foramina kostotransversal dan asal ramus dorsal dan
ventral.

Blok interfascia yang dapat dilakukan

dengan pendekatan jarum superfisial atau Pendekatan jarum dalam: obat
dalam. disuntikkan di bawah otot erector
spinae

Jain dkk., Indian Journal of Anaesthesia. 2018; 62(10): 809-813

ESP Blok

Direkomendasikan untuk melakukan blok ESP yang dalam

(pendekatan jarum 2) daripada yang superfisial (pendekatan
jarum 1) pada otot erector spinae → dapat menempatkan
anestesi lokal lebih dekat ke foramina kostotransversal dan
asal rami dorsal dan ventral

Forero dkk., Regional Anesthesia and Pain Medicine • Volume

41, Number 5, September-October 2016 . 621=627
ESP Blok Anatomi
Anestesi lokal diberikan Blok rami dorsal dan ventral saraf tulang belakang ini
membantu mencapai blok sensorik multi-dermatom
pada dinding dada dan abdomen anterior, posterior, dan
lateral.

Blok bidang fascia paraspinal di mana

penempatan jarum berada di antara otot Memblokir rami dorsal dan ventral
erector spinae dan proses transversal dari saraf tulang belakang toraks dan
toraks abdomen. Krishnan dan Cascella. Statpearls. 2023.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545305/
Teknik ESP Blok – USG-guided

Pemisahan dari proses 20-30 ml bupivacaine 0,25%

transversal ini memastikan atau 0,5%, ropivacaine harus
posisi jarum yang tepat. digunakan.

2 4
1 3 5
Otot erector spinae harus Anestesi lokal kemudian harus Setelah menyuntikkan 10 - 20
divisualisasikan, terpisah disuntikkan sebanyak 5 ml, ml larutan anestesi lokal,
dari proses transversal. dengan aspirasi setiap 5 ml kateter dapat dimasukkan
untuk mencegah injeksi dengan mudah ke dalam ruang
intravaskular. tersebut.
Krishnan dan Cascella. Statpearls. 2023. 12
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545305/
Teknik ESP Blok – USG-guided

10 - 20 cc terakhir dapat disuntikkan

melalui kateter setelah dipastikan bahwa
kateter tersebut tidak bersifat intravaskular.

7
6 8
Masukkan kateter sepanjang 5 - 7 cm ke Probe USG dapat digerakkan ke arah
dalam ruang untuk menghindari keluarnya kaudal selama injeksi ke dalam kateter dan,
kateter secara tidak sengaja. sering kali, anestesi lokal terlihat menyebar
ke arah kaudal dari kateter.

Krishnan dan Cascella. Statpearls. 2023. 13

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545305/
Teknik ESP Blok – USG-guided
9 Posisi pasien duduk atau dekubitus lateral

10 Target TP diidentifikasi dengan menempatkan transduser

USG ± 3 cm lateral prosesus spinosus dalam orientasi
sagital.

11 Jarum ekogenik 18G dimasukkan menggunakan pendekatan dalam

bidang, kranial-ke-kaudal (atau sebaliknya) untuk menghubungi TP
dengan ujung jarum jauh ke dalam fasia otot erector spinae.

12 Suntikan 1-2 ml anestesi lokal dan mengamati penyebaran

liniernya yang mengangkat otot erector spinae dari TP
memastikan posisi jarum yang benar

13 Kateter dapat dimasukkan melalui jarum setelah bidang

Nair dkk., Elsevier. 2020:1-8 14
fasia dikenali dan dibuka.
Teknik ESP Blok Superfisial – USG-guided

Pada otot erector spinae (ESM) superfisial. Gambar sisipan menunjukkan pasien dalam posisi duduk dengan
probe ditempatkan pada bidang parasagital 3 cm lateral garis tengah setinggi vertebra toraks kelima. A)
Jarum (mata panah) dimasukkan dengan arah cephalad-ke-caudad untuk menempatkan ujungnya di antara
otot rhomboid mayor (RMM) dan ESM. B) Injeksi di sini menciptakan pola linier penyebaran anestesi lokal
yang menggeser ESM ke bawah.
Forero dkk., Regional Anesthesia and Pain Medicine • Volume
15
41, Number 5, September-October 2016 . 621=627
Teknik ESP Blok Dalam – USG-guided

Pada otot tulang belakang erektor (ESM) dalam pada posisi duduk (inset). A) Probe berada dalam orientasi
longitudinal di atas ujung proses transversal T5 (TP) dan jarum blok dimajukan dalam arah cephalad-ke-
caudad melalui trapezius (TM), rhomboid mayor (RMM), dan ESM ke hubungi TP dengan lembut. B) Injeksi
ke dalam bidang interfasial jauh ke ESM menghasilkan pola linier penyebaran cairan (panah) di bawah ESM.
Forero dkk., Regional Anesthesia and Pain Medicine • Volume
16
41, Number 5, September-October 2016 . 621=627
Lokasi Blok Paravertebral vs ESP

Nair dkk., Elsevier. 2020:1-8 17

 Indikasi Paravertebral vs ESP pada
operasi thorax
Paravertebral blok ESP blok
• Prosedur bedah hemithorax • Analgesia regional untuk prosedur bedah di
• Nyeri terkait terutama terjadi pada unilateral area toraks dan abdomen anterior,
toraks dan abdomen posterior, dan lateral
• Tambahan untuk analgesia pasca operasi • Pengelolaan sindrom nyeri akut dan kronis.
multimodal dalam bedah toraks, bedah
payudara, bedah ginjal, bedah torakoskopi
dengan bantuan video, bedah jantung invasif
minimal, dan bedah rekonstruksi payudara
• Anestesi alternatif untuk operasi payudara
• Operasi payudara masif

Aziz MB dan Mukhdomi J. Statpearls. 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK570560/; Krishnan dan Cascella.

18
Statpearls. 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545305/
 Kontraindikasi Paravertebral vs ESP pada
operasi thorax
Paravertebral blok ESP blok
• Penolakan pasien
Absolut
• Reaksi hipersensitivitas atau alergi terhadap
anestesi lokal
 Infeksi pada lokasi injeksi pada bagian paraspinal
• Koagulopati atau antikoagulan sistemik (INR> 1,4  Pasien menolak
atau waktu yang tidak mencukupi sejak
penghentian antikoagulan sesuai pedoman ASRA) Relatif
• Infeksi di tempat suntikan
 Penggunaan antikoagulan
• Tumor menempati wilayah tersebut
• Infeksi pernafasan, atau pembesaran pleura yang
persisten
• Kelainan bentuk tulang iga

Aziz MB dan Mukhdomi J. Statpearls. 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK570560/; Krishnan dan

19
Cascella. Statpearls. 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545305/
 Alat dan Bahan Paravertebral vs ESP
pada operasi thorax
Paravertebral blok ESP blok
• USG dengan probe frekuensi tinggi atau probe • Klorheksidin glukonat
lengkung frekuensi rendah • Sarung tangan steril, masker, penutup rambut
• Kain dan gel steril • Probe USG cembung atau lengkung dengan
• Satu jarum ukuran 23-25 untuk infiltrasi kulit penutup dan gel probe steril
• 25 mL anestesi lokal • Baki kateter epidural standar dengan jarum
• Ukuran jarum: jarum blok saraf B-bevel 80mm suntik 3 ml dengan lidokain 1% pada jarum
• 1 bungkus kasa berukuran 4 inci x 4 inci ukuran 25, jarum Tuohy ukuran 18, dan kateter
• Larutan klorheksidin glukonat epidural (dalam kasus infus kontinu)
• Sarung tangan steril • ESP blok larutan anestesi lokal (0,25%
• Pena penanda bupivacaine atau 0,5% ropivacaine 20 hingga
30ml)

Aziz MB dan Mukhdomi J. Statpearls. 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK570560/; Krishnan

20
dan Cascella. Statpearls. 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545305/
 Komplikasi Paravertebral vs ESP pada
operasi thorax
Paravertebral blokBlok
Paravertebral ESP
ESPblok
Blok
• Infeksi dan hematoma di injeksi tusukan • Jarang terjadi
• Kerusakan saraf • Infeksi pada tempat injeksi jarum
• Toksisitas yang terkait dengan overdosis anestesi • Toksisitas/alergi anestesi lokal
lokal. • Tusukan pembuluh darah
• Risiko pneumotoraks, hemotoraks
• Tusukan pleura
• Risiko injeksi intratekal
• Pneumotoraks
• Perdarahan paru
• Blok pleksus brakialis ipsilateral
• Kegagalan blok
• Paresis hemidiafragma
• Difusi ke ganglion stellate ipsilateral selama TPVB
→ sindrom Horner ipsilateral.

Aziz MB dan Mukhdomi J. Statpearls. 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK570560/; Krishnan

21
dan Cascella. Statpearls. 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545305/
22
23
24
25
26
27