Journal Reading

Spinal Anesthesia: Much More Than Single Shot of Hyperbaric

 
 

Pembimbing :
dr. Ferianto, Sp. An
dr. Matdhika Sakti, M.Ked (An), Sp. An
Disusun Oleh :
Omegawati.P
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
BAGIAN ILMU ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB
RSUD KOTA DUMAI
2022
 Anestesi Spinal: Lebih Dari Satu Tembakan Bupivakain
Hiperbarik

Sebagian besar ahli anestesi di seluruh dunia menggunakan larutan

hiperbarik bupivakain secara rutin untuk hampir semua jenis
operasi. Namun, mereka mengabaikan bahwa anestesi spinal
memiliki lebih banyak hal untuk ditawarkan. Jenis teknik yang
berbeda untuk jenis pasien yang berbeda
 Pengantar

Mengetahui anatomi (kuno dan modern), anestesi lokal,

kepadatannya (hipobarik, isobarik, hiperbarik), teknik, kecepatan
injeksi, dosis, berbagai jenis tusukan (duduk, dekubitus lateral,
posisi pisau lipat), tempat tusukan (lumbal dan toraks) dan
hubungannya dengan adjuvant, dapat memberikan jalan untuk
pengetahuan tentang kinerjanya untuk setiap pasien dan jenis
operasi
 Lanjutan…

Kebanyakan ahli anestesi berpikir bahwa anestesi spinal adalah

tusukan tulang belakang dan injeksi bupivakain hiperbarik 15 mg,
melupakan pengertian anestesi spinal. Tujuan artikel ini adalah
untuk menyebarluaskan pengetahuan anestesi spinal untuk semua
jenis operasi, dan tidak menggunakan larutan hiperbarik dosis tetap
untuk semua prosedur
 Anatomi dalam mayat

Leonardo da Vinci, pada abad pertengahan, dianggap sebagai

penemu anatomi manusia dan hewan. Sumsum tulang belakang
adalah silinder saraf konduktif, yang dimulai pada foramen
magnum tengkorak dan berakhir di kerucut meduler, dan dilindungi
oleh kanal tulang belakang. Kanalis vertebralis menampung ruang
epidural, ruang subdural, meningen, trabekula arachnoid, CSF,
ligamen, pembuluh darah, dan sumsum tulang belakang
 Cairan serebrospinal

Anestesi spinal adalah teknik anestesi regional yang paling banyak

digunakan di mana anestesi lokal disuntikkan langsung ke CSF
yang melibatkan sumsum tulang belakang dan akar saraf. CSF
adalah cairan tubuh yang jernih dan tidak berwarna yang
ditemukan di dalam jaringan yang mengelilingi otak dan sumsum
tulang belakang semua vertebrata
 Anatomi berdasarkan gambar

Saraf cauda equina di dalam kantung dural telah dipelajari secara

ekstensif dengan bantuan teknologi. Radikal menyebar secara
difus, menempati daerah posterior ruang lumbal. Volume CSF telah
dinilai dengan pengukuran anteroposterior dari ruang subarachnoid
dan dimensi sumsum tulang belakang berdasarkan studi digital
dengan MRI dua dimensi.
Lanjutan…

Sumsum tulang belakang dan cauda equina bergerak, tergantung

pada tingkat keparahan ketika pasien mengambil posisi dekubitus
lateral, terjadi di seluruh panjangnya, dengan besaran terbesar
antara ruang L2-L3, dengan jarak terukur 3,4 ± 1,0 mm. Di daerah
toraks bagian bawah, deviasinya kurang dari 1,0 mm
 Barisitas
Nilai densitas CSF yang ditentukan dalam peralatan modern
bervariasi dari 1,00103 hingga 1.00013 di antara orang dewasa
sehat dari kedua jenis kelamin. Menggunakan densimeter (DMA
450), semua densitas larutan anestesi lokal dan adjuvant yang
berbeda dievaluasi. 
● Larutan anestesi lokal dengan densitas lebih besar dari 1.00103
adalah hiperbarik
● Densitas di bawah 1.00013 adalah hipobarik
● Densitas antara 1.00103 dan 1.00013 disebut isobarik
 Posisi Tusukan

Ada dua sekolah pengajaran anestesiologi. Satu berusaha untuk

mengajarkan tusukan dalam posisi duduk dan yang lainnya dalam
dekubitus lateral. Kedua sekolah tidak secara rutin mengajarkan
tusukan pada posisi terlentang untuk melakukan anestesi spinal
posterior (sensitif). Tusukan tulang belakang dapat dilakukan
dalam tiga posisi: duduk, dekubitus lateral, dan pisau lipat
tengkurap
 Posisi Duduk
● Pada pasien obesitas atau beberapa defek pada tulang belakang
(skoliosis) pasien harus mengambil posisi duduk yang nyaman,
dengan kaki diletakkan di tepi meja operasi dan kaki ditopang
oleh bangku.
● Dalam posisi duduk, anestesi isobarik (sedikit hipobarik) serta
adjuvant (semua hipobarik) cenderung memiliki dispersi sefalik
yang lebih umum. 
● Dalam posisi duduk, anestesi hiperbarik cenderung memiliki
dispersi kaudal yang lebih dominan, yang dapat menyebabkan
sindrom cauda equina
 Dekubitis Lateral

Penggunaan asisten terlatih dapat membantu pasien

mengasumsikan posisi kaki tertekuk di perut dan dagu tertekuk di
dada dan menjaga pasien dalam posisi aman. Pada posisi dekubitus
lateral, anestesi hiperbarik memiliki dominasi blok pada sisi yang
turun, sehingga menghasilkan blok sensorik yang lebih tahan lama
daripada motorik. Dengan anestesi isobarik (sedikit hipobarik), di
sisi lain, ia memiliki blok motorik yang lebih panjang daripada
blok sensitif pada sisi kontralateral
 Posisi Punggung (Jackknife)

Terkadang lebih efisien waktu untuk menempatkan pasien dalam

posisi tengkurap sebelum tusukan tulang belakang. Posisi
tengkurap digunakan untuk berbagai prosedur mulai dari prosedur
berdurasi pendek hingga operasi besar seperti bedah ortopedi,
anorektal, dan plastik.
 Perbedaan antara posisi

● Posisi lateral tampaknya lebih nyaman untuk pasien lanjut usia

● Penelitian menunjukkan bahwa posisi lateral mungkin lebih
bermanfaat bagi ibu melahirkan dan neonatus dalam anestesi
yang lebih memadai dan insiden komplikasi yang lebih rendah
 Guindace ultrasound untuk pungsi lumbal

Penggunaan ultrasound (US) untuk memandu kinerja pungsi

lumbal telah ditunjukkan dalam uji coba secara acak untuk
meningkatkan tingkat keberhasilan pungsi lumbal sekaligus
mengurangi jumlah upaya dan jumlah ketukan traumatis. Dalam
meta-analisis, dua belas studi (n = 957 total pasien) diidentifikasi,
dengan 90,0% pasien dan pungsi lumbal berbasis landmark berhasil
pada 81,4% pasien
 Situs Tusukan

Di semua posisi (duduk, dekubitus lateral, tengkurap), tujuannya

adalah untuk menempatkan pasien sehingga garis tengah mudah
diidentifikasi. Dengan pasien dalam posisi yang tepat, ahli anestesi
menggunakan tangan yang meraba untuk mengidentifikasi dengan
jelas ruang intervertebralis
 Pungsi Lumbal

Pungsi lumbal adalah akses invasif ke ruang subarachnoid di kanal

tulang belakang bagian bawah. Ruang subarachnoid terletak di
antara arachnoid dan piamater dan berisi larutan yang disebut CSF.
Jarum melewati lapisan berikut sebelum mencapai ruang
subarachnoid: Kulit, lemak subkutan, ligamentum supraspinous,
ligamentum interspinous, ligamentum flavum, dura mater, ruang
subdural, dan arachnoid mater
 Tusukan Toraks

Ketika mendekati ruang subarachnoid melalui gabungan blok

spinal-epidural, penetrasi jarum mudah dirasakan. Pungsi toraks
dapat dilakukan dalam posisi duduk atau dalam posisi dekubitus
lateral, tergantung pada preferensi ahli anestesi
 Blok sensitive dan Blok motor

Pemasangan blok sensorik dan motorik akan tergantung pada posisi

tusukan, larutan anestesi yang digunakan (hipobarik, isobarik,
hiperbarik) dan tidak tergantung pada dosis
 Anestesi spinal unilateral

Injeksi anestesi lokal non-isobarik (hiperbarik atau hipobarik) harus

menginduksi anestesi spinal unilateral pada pasien yang tertusuk
dan dipertahankan dalam posisi dekubitus lateral untuk waktu
tertentu. Faktor terpenting yang harus dipertimbangkan saat
melakukan anestesi spinal unilateral adalah: Jenis dan ukuran
jarum, kepadatan anestesi lokal relatif terhadap CSF, posisi pasien,
kecepatan pemberian larutan, dan dosis/konsentrasi/volume dari
larutan anestesi
Lanjutan…

Dalam sebuah penelitian yang membandingkan 5 mg bupivakain

hipobarik (0,15%), isobarik (0,5%) dan hiperbarik (0,5%) diperoleh
pada 80% pasien dengan hipobarik, 76% dengan hiperbarik dan
hanya 28% dengan isobarik [ 35 ]. Menunjukkan bahwa larutan
isobarik bukanlah indikasi yang baik untuk melakukan anestesi
spinal unilateral
 Anestesi spinal posterior

Solusi hipobarik anestesi lokal harus diindikasikan untuk anestesi

spinal posterior, memperoleh anestesi spinal yang sensitif tanpa
blok motorik
 Anestesi spinal untuk kolesistektomi
laparoskopi

Baru-baru ini anatomi kanal tulang belakang toraks diselidiki

dengan pencitraan resonansi magnetik pada 50 pasien. Itu juga
menunjukkan keamanan anestesi spinal dengan tusukan di T10
menggunakan gabungan spinal-epidural
 Anestesi spinal toraks
● Tahun 2016 yang melaporkan bahwa anestesi spinal toraks
adalah prosedur yang layak, dengan insiden hipotensi yang
rendah, berdasarkan studi MRI
● Tahun 2018, menanyakan apakah anestesi spinal toraks boleh
dilakukan atau tidak, dan menyimpulkan bahwa anestesi spinal
toraks membawa banyak manfaat, namun bukannya tanpa risiko
● MRI mengidentifikasi jarak yang diukur dalam tiga pandangan:
5,19 mm pada T2, 7,75 mm pada T5 dan 5,88 mm pada T10,
jarak yang cukup untuk memungkinkan penusukan jarum secara
hati-hati (secara tidak sengaja atau sengaja) tanpa mencapai
medula dan memberikan anestesi untuk toraks
 Anestesi spinal segmental

Anestesi segmental epidural dapat digunakan untuk tusukan pada

tingkat yang berbeda: di daerah serviks (di C7-T1), di daerah
toraks (antara T4 dan T10), di daerah lumbar (antara L2 dan L4)
dan di daerah sakral. Teknik ini sering digunakan untuk prosedur
bedah serviks-brakialis, ortopedi ekstremitas atas,
torakoabdominal, bedah plastik (berbagai jenis), bedah toraks dan
ortopedi tungkai bawah dan analgesia persalinan
 Anestesi spinal lumbar kontinu

Dalam sebuah artikel retrospektif baru-baru ini di continuous spinal

anestesi (CSA) dengan 455 pasien ortopedi dilakukan antara tahun
1998 dan 2015, menggunakan kateter di luar jarum cutting-tip
menunjukkan masalah penyisipan kecil, menunjukkan insiden
rendah hipotensi, parestesia dan sakit kepala
 Anestesi sspinal kontinu thoracic

CSA toraks dilakukan dengan tusukan di ruang intervertebralis

T10-T11 dengan kateter baru (Spinolong polymedic kit), untuk
sistektomi radikal pada pasien berusia di atas 80 tahun. Kit tersebut
termasuk jarum tulang belakang berbentuk Tuohy 21G dan kateter
intratekal 24G
 Anestesi spinal-epidural gabungan

Blok kombinasi spinal-epidural (CSE) adalah teknik di mana

anestesi spinal dan epidural kateter digunakan secara bersamaan
pada pasien yang sama. Kedua teknik yang digunakan dalam
neuroaxis memiliki kelebihan dan kekurangannya masing-
masing. Teknik menggabungkan dua kompartemen melalui
kombinasi anestesi epidural spinal pertama kali digunakan pada
tahun 1937
 Kesimpulan

Anestesia spinal merupakan teknik lama, sederhana, mudah dan

populer. Anatomi, fisiologi dan farmakologi sangat penting dan
diperlukan untuk pemahamannya. Tidak ada yang lebih baik
daripada kebebasan untuk memutuskan apa yang harus
dilakukan. Hanya pengetahuan.
 Thanks!

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,

including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik