LAPORAN KASUS

HIL INSACERATA DENGAN EPIDURAL ANAESTHESI

OLEH:
Muhd.Suhail Bin Satri (0710714027)
Low Khar Weoi (0710714021)
Rionaldo Dhiparedja (0710714036)


Pembimbing :
Dr. Buyung Hartiyo L, SpAn




LABORATORIUM ANAESTESIOLOGI & TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR.SAIFUL ANWAR
MALANG
2012








ANESTHESIA EPIDURAL

Definisi
Anestesia epidural adalah satu bentuk dari anestesia regional dan merupakan salah satu
bentuk teknik blok neuroaksial, dimana penggunaannya lebih luas daripada anesthesia spinal.
Epidural blok dapat dilakukan melalui pendekatan lumbal, torak, servical atau sacral (yang lasim
disebut blok caudal). Teknik epidural sangat luas penggunaanya pada anestesia operatif,
analgesia untuk kasus kasus obstreti, analgesia post operatif dan untuk nyeri kronis.

Onset dari epidural anestesia (10-20 menit) lebih lambat dibandingkan dengan anestesi
spinal. Dengan menggunakan konsentrasi obat anesthesi local yang relative lebih encer dan
dikombinasi dengan obat-obat golongan opoid, serat simpatis dan serat motorik lebih sedikit
diblok, sehingga menghasilkan analgesia tanpa blok motorik. Hal ini banyak dimanfaatkan untuk
analgesia pada persalinan dan analgesia post operasi.

Indikasi

Sebagai tambahan anesthesia umum. Hal ini dapat mengurangi kebutuhan pasien
terhadap analgesic opoid, cocok untuk tindakan bedah yang bervariasi, sebagai contoh
bedah ginekologi (histerektomi), bedah ortopedi (penggantian sendi panggul), bedah
umum (laparatomi) dan bedah vascular (perbaikan aneurisma aorta).
Sebagai teknik tunggal anestesi untuk tindakan bedah di daerah tungkai bawah, pelvis,
perineum, dan abdomen bawah.
Section caesarean ialah jenis terbanyak yang menggunakan teknik tunggal ini. Khasnya
ialah pasien tetap sadar selama operasi.
Untuk analgesia post operatif. Analgesik diberikan ke dalam ruang epidural selama
beberapa hari setelah operasi lewat kateter yang telah dimasukkan saat operasi.
Untuk pengobatan nyeri punggung. Injeksi analgesic dan steroid ke dalam ruang epidural
dapat mengurangi keluhan nyeri.
Untuk pengobatan nyeri kronis atau sebagai pengobatan paliatif bagi pasien-pasien
terminal.

Kontraindikasi Relatif
Kelainan anatomis seperti spina bifida, meningomyelocele, atau skoliosis.
Riwayat operasi tulang belakang sebelumnya, dimana jaringan parut mungkin
menghambat penyebaran obat.
Masalah khusus dengan system saraf pusa termasuk multiple sklerosis atau
siringomielia.
Masalah pada katup jantung seperti stenosis mitral dan stenosis aorta, dimana
vasodilatasi yang dirangsang oleh obat anesthesi dapat menyebabkan tidak sampainya
suplai darah ke otot jantung yang menebal, juga blok total jantung.(complete heart block)
Pasien yang tidak kooperatif.

Kontraindikasi Absolute
Pasien menolak
Gangguan pembekuan darah atau sedang dalam pengobatan anti-koagulan-risiko untuk
terjadinya hematoma yang dapat menekan medulla spinalis.
Infeksi di daerah dekat focus insersi-risiko terjadinya meningitis atau abses epidural
Infeksi pada aliran darah yang dapat menyebar via kaeter ke system saraf pusat
Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK), karena dapat berujung pada herniasi batang
otak
Hipovel emia yang ti dak terkoreksi, yang ditambah blokade simpatis oleh
epidural dapat menyebabkan kolapsnya sirkulasi.

Anatomis
Ruang epidural adalah bagian dari kanalis vertebralis yang tidak terisi oleh durameter dan
isinya. Ruang epidural merupakan ruang potensial yang terletak di antara dura dan periosteum
yang membatasi bagian dalam kanalis vertebralis, terbentang dari foramen magnum ke sacral
hiatus. Cabang-cabang saraf anterior dan posterior dari medulla spinalis menyeberangi ruang ini
untuk bergabung di foramen intervertebralis untuk membentuk saraf-saraf segmentalis. Batas
anterior ruang epidural terdiri atas ligamentum longitudinalis posterior yang membungkus korpus
vertebrae dan diskus intervertrebalis. Batas lateral oleh periosteum pedikel vertebra dan foramen
intervertebralis. Di posterior, dibatasi oleh periosteum dari permukaan anterior lamina dan
prosesus artikularis berserta ligamentum-ligamentum penghubungnya, periosteum dari cabang
spina, dan ruang interlamina yang diisi oleh ligamentum flavum. Ruang epidural berisi pleksus
vena dan jaringan lemak yang berhubungan dengan lemak di ruang paravertebra.



Persiapan
Setiap epidural yang ingin dikerjakan tidak boleh dilupakan tentang manajemen jalan
napas dan resusitasi. Fasilitas untuk monitor tekanan darah dan nadi juga harus tersedia.
Diharuskan mendapat informed consent dari pasien, setelah sebelumnya pasien dijelaskan
tentang risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Pemeriksaan pra-bedah harus dilakukan
lengkap seperti pada anesthesia umum. Perhatikan khusus pada status kardiovaskular pasien,
karena lesi vascular dapat menyulitkan dalam meningkatkan cardiac output sebagai respon
terhadap vasodilatasi akibat blockade simpatis. Punggung juga harus diperiksa. Pemeriksaan
laboratorium tentang status koagulasi pasien penting.

Perlengkapan
Set epidural modern steril dan disposable. Obat-obatan juga harus steril dan baru. Jarum
epidural yang digunakan biasanya 16-18G, panjang 8cm dengan garis penanda berjarak 1cm,
dan ujung melengkung 15-30. Yang lebih sering digunakan adalah jarum Touhy dan Huber.

Teknik Anestesia Epidural
Anestesia epidural memerlukan teknik tinggi untuk menghindari terjadinyakomplikasi
yang serius, and harus selalu dikerjakan oleh dokter anestesi yang terlatih,menggunakan teknik
aseptik yang ketat untuk mengurangi risiko infeksi.

1.Posisi Pasien
Pasien dalam posisi duduk atau posisi lateral (berbaring miring). Pasienyang duduk
kemudian diminta untuk membungkukkan tubuh untuk meningkatkan kurvatura tulang belakang.
Pasien yang berbaring juga diminta untuk menekuk lutut hingga menyentuh dagu untuk alasan
yang sama.

2.Lokasi Insersi
Dokter anestesi mempalpasi punggung pasien dan mengidentifikasi celah(gap) anatomis
antara prosesus spinosus vertebra. Level pada spina di mana kateter paling baik ditempatkan
bergantung pada lokasi dan tipe dari operasi yang akan dilakukan, serta lokasi anatomis asal
nyeri. Krista iliaka biasanya digunakan sebagai panduan untuk mencapai vertebra L4, di mana
terletak tepat di bawah berakhirnya medula spinalis. Karena persarafan dada dan abdomen
berjalan di bawah iga, dokter anestesi dapat mempalpasi sepanjang iga yang bersangkutan
untuk menentukan lokasi penempatan kateter.
Biasanya, dokter menempatkan kateter pada daerah mid-lumbar, atau bagian punggung
bawah, meskipun kadang-kadang kateter ditempatkan di daerahthoraks (dada) atau servikal
(leher). Pada pasien dewasa, medula spinalis berakhir di level diskus antara L1 dan L2 (pada
neonates sampai L3 tapi kadang bisamencapai L4), di mana kemudian terdapat struktur berkas-
berkas saraf yang disebut kauda ekuina. Karena itu, epidural lumbal relatif aman dari risiko
trauma medula spinalis

3.Menemukan Ruang Epidural
Kulit diinfiltrasi dengan zat anestetik lokal seperti lidokain di lokasi yangsudah
diidentifikasi. Fokus insersi biasanya di garis tengah (median), meskipun pendekatan lain, seperti
pendekatan paramedian kadang juga digunakan,khususnya pada pasien-pasien usia tua.Pada
pendekatan paramedian, ujung jarum ditusukkan 1-2 cm lateral darimidline, mengikuti arah
lamina hingga mencapai ligamentum flavum dan ruangepidural. Menjalankan ujung jarum pada
lamina ini membuat dokter lebih percaya diri bahwa mereka benar telah dekat dengan ruang
epidural. Hal inikhususnya sangat penting pada daerah thoraks, di mana medula spinalisnya
lebih besar (dibandingkan lumbal), dan risiko tertusuknya dura serta trauma medulaspinalis lebih
besar.
Ada banyak teknik yang digunakan untuk mencapai ruang epidural. Tetapi yang paling
populer ialah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes tergantung.

Teknik Hilangnya Resistensi (Loss of Resistance)
Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi yang diisi
oleh udara atau NaCl sebanyak 3 ml. Setelah diberikan anestetik lokal pada tempat suntikan,
jarum epidural ditusukkan sedalam 1-2 cm. Kemudian udara/ NaCl disuntikkan perlahan-lahan
secaraterputus-putus (intermiten) sambil mendorong jarum epidural sampai terasa menembus
jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul oleh hilangnya resistensi. Ada ciri khas khusus
ketika ujung jarum telah masuk ke ruang epidural. Sensasi pop atau klik dapat dirasakan
ketika ujung jarum menembus ligamentum flavum tepat sebelum masuk ke ruang epidural.
Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang epidural, dilakukan uji dosis (test dose).

Teknik Tetes Tergantung (Hanging Drop)
Pada teknik ini hanya menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada
tetes NaCl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural perlahan-lahan secara lembut
sampai terasa membus jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya tetes NaCl ke
ruang epidural. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang epidural, dilakukan uji dosis.

4.Uji Dosis
Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelahujung jarum
diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang(kontinu) melalui kateter.
Masukkan anestetik lokal 3 ml yang sudah bercampur adrenalin 1 : 200,000.
Jika tidak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum atau kateter
benar
Jika terjadi blokade spinal, menunjukkan obat masuk ke ruangsubarachnoid karena
terlalu dalam
Jika terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obatmasuk vena
epidural.
5.Penempatan Kateter
Setelah ujung jarum masuk di ruang epidural, kateter dimasukkan lewat jarum tersebut.
Jarum kemudian dicabut. Biasanya, kateter kemudian ditarik sedikit sampai tersisa 4-6 cm di
dalam ruang epidural. Kateter tersebut memiliki tanda kedalaman, sehingga kedalaman kateter
di ruang epidural dapat diukur.Kateter biasanya difiksasi pada kulit dengan plester atau kasa
supaya tidak tertekuk.

6.Cara Penyuntikan
Setelah diyakini posisi jarum atau kateter benar, suntikkan anestetik local secara
bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5 ml sampai tercapai dosis total.Suntikan yang terlalu
cepat menyebabkan tekanan dalam ruang epidural mendadak tinggi, sehingga menimbulkan
peninggian tekanan intrakranial, nyeri kepala, dan gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural.

7.Uji Keberhasilan Epidural
Anestesi epidural yang benar menghasikan 3 efek utama :
1.Hilangnya fungsi sistem saraf simpatis yang mengontrol tekanan darah,diketahui dari
perubahan suhu.
2.Hilangnya modalitas sensorik lainnya (termasuk sentuhan, dan propriosepsi),dengan uji
tusuk jarum (pin-prick)
3.Hilangnya kekuatan otot (motorik), dinilai dari skala Bromage.



Faktor Yang Berpengaruh Pada Anestesia Epidural

1.Lokasi Injeksi
Pada injeksi lumbal, analgesia akan menyebar ke kaudal dan kranial dengan
Delay pada segmen L5 dan S1 karena ukuran cabang saraf yang besar.
Pada injeksi torakal, analgesia menyebar merata dari lokasi injeksi. Thoraks bagian atas
dan servikal bawah resistan terhadap blok tersebut karena ukurancabang sarafnya yang besar.
Ukuran ruang epidural pada daerah torakal lebihkecil sehingga volume anestesi yang diperlukan
tidak terlalu besar.

2.Dosis
Dosis yang dibutuhkan untuk analgesia atau anestesia ditentukan oleh beberapa faktor,
tetapi pada umumnya dibutuhkan dosis 1-2 mL/segmen.Penyebaran lokal anestesia di dalam
ruang epidural bervariasi tergantung dari ukuran ruang epidural, dan terkadang obat tersebut
mengalir keluar ke ruang paravertebra.
Efek dari epidural bekerja di bawah level spesifik yang menjadi lokasiinjeksi obat (sesuai
dermatom). Level yang dikehendaki biasanya 3-4 dermatomlebih tinggi dari fokus insersi.
Intensitas dari blok saraf ditentukan dari konsentrasi obat anestetik local yang digunakan.
Sedangkan volume obat menentukan tingkat penyebaran obat(level mana). Sebagai contoh, 15
ml 0.1% bupivakain dapat memberikan efek analgesia yang baik bagi wanita yang sedang
melahirkan, tetapi tidak mencukupi untuk tindak bedah. Sebaliknya, 15 ml 0.5% bupivakain dapat
memberikan blok yang cukup untuk pembedahan. Karena volume yang digunakan pada kedua
kasusadalah sama, penyebaran obat, dan tinggi level yang terkena efek, adalah sama.
Penting diingat bahwa serabut saraf simpatik memiliki diameter yang terekcil dan sangat
mudah diblok, bahkan dengan konsentrasi rendah. Derajat blokade simpatis berhubungan
dengan jumlah segmen yang diblok. Dengan kateter epidural, dapat diatur dosis obatnya
sehingga blok simpatis yang berlebihan dapat dihindari.
Kebutuhan untuk mengulangi(topping up) dosis obat bergantung pada durasi aksi obat
tersebut. Dosis ulangan harus diberikan sebelum efek blok menghilang di mana pasien dapat
merasakan nyeri. Konsep yang digunakan adalahregresi dua segmen,yaitu rentang waktu sejak
injeksi dosis pertamaobat hingga timbul regresi maksimum sensorik 2 segmen. Jika hal ini telah
terjadi,1.5x dosis awal harus diinjeksikan untuk menjaga blok. Waktu regresi 2 segmen lignokain
ialah 90-150 menit, dan bupivakain ialah 200-260 menit.




3.Umur, Tinggi Badan, Dan Berat Badan
Semakin tua umur, semakin sedikit volume obat yang diperlukan untuk mencapai level
blok yang diinginkan, diduga akibat penurunan ukuran dan compliance ruang epidural.
Tinggi badan pasien memiliki korelasi dengan volume obat, di mana pasien yang lebih
tinggi memerlukan volume obat yang lebih besar.
Hanya ada sedikit korelasi berat badan dengan volume obat yang diperlukan, meskipun
pada pasien obesitas, ruang epidural dapat terkompresi, sehingga lebih sedikit volume yang
diperlukan. Keadaan lain yang berhubungan adalah pasien dengan asites, tumor intra abdomen
yang besar, dan kehamilan tua.

4.Postur
Efek gravitasi selama pengaplikasian blok telah diketahui mempengaruhi penyebaran
obat dan area yang terblok. Pada posisi duduk, lumbal bawah dan sakral cenderung lebih
terblok, sedangkan pada posisi lateral dekubitus (tiduran miring), cabang saraf pada sisi tersebut
lebih terblok.

Efek Fisiologis Dan Keuntungan Analgesia Epidural Setelah Pembedahan
Efek fisiologis
Sistem kardiovaskular- Hilangnya fungsi simpatik dari jantung, menyebabkan turunnya
frekuensi nadidan tekanan darah
Sistem respiratorik- Dosis anestesia epidural yang sangat besar atau dengan tingkatan
blok yangtinggi, dapat menyebabkan paralisis otot-otot interkostal dan diafragma (yang
bertanggung jawab untuk respirasi) akibat blokade saraf frenikus
Sistem gastrointestinal- Blokade pada saraf simpatis akan menyebabkan saraf
parasimpatis (vagus dansakral) menjadi lebih dominan, dan mengakibatkan peristaltis
aktif dan relaksasis fingter, dan kontraksi intestinal
Sistem endokrin- Menyebabkan penurunan pelepasan katekolamin pada blokade nervus
di kelenjar adrenal, sehingga menurunkan stress
Sistem urogenital- Retensi urin sering terjadi pada anestesia epidural. Hipotensi berat
dapat mengurangi laju filtrasi glomerulus bila blokade saraf simpatis cukup tinggi untuk
menyebabkan vasodilatasi yang signifikan. Sensasi untuk berkemih juga hilang,sehingga
diperlukan pemasangan kateter urin selama durasi epidural.


Keuntungan Analgesia Epidural Setelah Pembedahan
Analgesia epidural telah terbukti memberikan keuntungan setelah pembedahan,
termasuk di dalamnya :
Analgesia yang efektif tanpa kebutuhan akan opioid sistemik
insidensi dari masalah respirasi post-operatif dan infeksi dada dapat dikurangi
Insidensi infark miokardial (serangan jantung) post-operatif dapat dikurangi
Respon stres terhadap pembedahan dapat dikurangi
Motilitas usus dapat ditingkatkan dengan cara blokade sistem saraf simpatik.
Mengurangi kebutuhan akan transfusi darah.
Efek Samping Analgesia Epidural
Selain memblok saraf yang membawa nyeri, obat anestetik lokal di dalam ruang epidural
ternyata dapat memblok tipe saraf yang lain, tergantung pada dosisnya.Bergantung pada jenis
obat dan dosis yang digunakan, efek ini dapat bertahan dari beberapa menit hingga beberapa
jam. Epidural biasanya menggunakan opiate fentanyl atau sufentanil, dengan bupivakain.
Fentanyl adalah opiate yang sangat kuat dengan potensi dan efek samping 80x morfin.
Sufentanil adalah opiate yang lain, 5-10x lebih poten dibandingkan fentanyl. Pemakaian opioid
dapat menyebabkan gatal yang parahdan bahkan depresi napas.
Bupivakain bersifat toksik, dapat menyebabkan eksitasi : gelisah, kesemutan disekitar
mulut, tinnitus, tremor, bingung, pandangan kabur, atau kejang, diikuti dengandepresi :
mengantuk, turunnya kesadaran, depresi napas, dan apnea. Bupivakain juga dapat
menyebabkan kematian dengan henti jantung (cardiac arrest) jika obat anestetik tidak sengaja
masuk ke vena epidural.
Saraf-saraf penghantar nyeri paling sensitif terhadap efek epidural, yang artinya epidural
yang baik dapat menyediakan analgesia tanpa mempengaruhi kekuatan otot atau sensori lain.
Semakin besar dosis, semakin besar efek samping yang dihasilkan. Sebagai contoh : wanita
yang sedang melahirkan digunakan epidural kontinu yang pada 85%kasus memberikan
analgesia yang baik tanpa mengurangi kemampuannya untuk bergerak di ranjang. Jika ia
memerlukan Sectio, ia diberikan dosis bupivakain epidural yang lebih besar. Setelah beberapa
menit, ia tidak bisa lagi menggerakkan kakinya, atau merasakan abdomennya. Jika tekanan
darahnya turun hingga di bawah 80/50, ia diberikan bolus intravena efedrin/ infus phenylephrine
untuk mengkompensasi.

Komplikasi
1. Tidak adanya blokade nyeri (gagal blok), terjadi pada 1:20 kasus, atau 5%.
15%mengalami kegagalan parsial. Jika hal ini terjadi, epidural dapat diulang lagi.
Faktor yang berhubungan dengan gagalnya blok :
Obesitas
Multipara
Riwayat kegagalan epidural sebelumnya
Penggunaan udara untuk mencapai ruang epidural daripada N20, saline, atau lidokain
2. Tusukan berdarah (1 : 30-50). Sangat mudah terjadinya trauma pada vena epiduraloleh
karena jarum. Pada pasien dengan pembekuan darah yang normal, hal ini sangat jarang
terjadi (1:100.000). Pada pasien dengan koagulopati, terdapat risiko terjadinya epidural
hematoma.
3. Pada 5% pasien dapat terjadi tertusuknya duramater (dan arachnoid) secara tidak
sengaja sehingga timbul sakit kepala (1-3:100) karena kedalaman ruang epidural pada
lumbal yang hanya 3-5 mm. Hal ini berakibat bocornya cairan serebrospinal ke ruang
epidural, sehingga terjadi PDPH (Post Dural Puncture Headache).
4. Kateter salah tempat, masuk ke dalam vena (jarang, <1:300), dapat menyebabkan kejang
dan henti jantung pada dosis besar (1:10.000).
5. .Kateter masuk ke ruang subarachnoid (<1:1000). Jika kateter tidak sengaja masuk
keruang subarachnoid, biasanya cairan serebrospinal dapat diaspirasi dari kateter
(biasanya memang harus dilakukan aspirasi). Meski begitu, jika hal ini tidak
disadari,dapat berujung pada blok tinggi, atau pada kasus yang lebih jarang total spinal
dimana obat anestesia menuju batang otak, menyebabkan hilangnya kesadaran dan
kejang.
6. Trauma neurologis yang lebih dari 1 tahun (1:6,700)
7. Abses epidural (1:145,000)
8. 8.Hematoma epidural (1:168,000)
9. 9.Paraplegia (1:250,000)
10. 10.Arachnoiditis
11. 11.Kematian (sangat jarang <1:100,000)












PRESENTASI KASUS

1.1 Indentitas Pasien
Nama : Tn J
Umur : 39 thn
Jenis kelami n : laki
Alamat : DS wadung Pakisaj i
Agama : Islam
Pekerj aan : Pengawai Negeri
No.register : 11049xxx / 1217xxx
Tanggal pemeriksaan : 8-6-2012 Jam 21.30

1.2 Pre Operatif
Anamnesi
Keluhan Utama : Benj olan di l ipat paha kanan dan kantung zakar
1.2.1 Anamnesis
A : Tidak didapatkan ri wayat alergi makanan/obat,ri wayat asma( -)
M : Ri wayat mengkonsumsi obat (-)
P : Ri wayat HT(-), DM(-),penyakit j antung(-), stroke(-)
L : Pasien terakhir makan nasi sekitar j am 11 pagi.
E :Pasien mengeluh bej olan di l ipat paha kanan rasa nyeri sej ak waktu
sekitar j am 12 siang (9j am yang lalu). Nyerinya terus-menerus dan
bertambah parah. Benj olan di l ipat paha kanan timbul sej ak lahir
dan bisa keluar masuk sendiri. Mual (+), muntah ( -). Pasien bekerj a
sebagai pengawai negeri tapi j arang mengangkat barang yang
berat.

1.3.2 Pemeriksaan Fisik
BB:60kg, TB:160cm
B1: Airway patent, napas spontan, RR:16x/min, buka mulut > 3 j ari,
mallampati:1, ronkhi (-),wheezing(-)
B2: TD:120/70mmHg,Nadi:80x/mi n, Tax:36.4C, S1S2 single, murmur
(-),gallop(-)
B3: Compos mentis, GCS:456, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
B4: Terpasang cathether, urine j erni h dengan produksi urine 30cc/j am
B5: Fl at,soefl, Bising usus (+), teraba massa di daerah ingui nal dan
skrotum, auskultasi di atas massa BU( -), nyeri tekan (-)
B6: Akral hangat, CRT<2

1.3.3 Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobi n: 14.3 gr/dl
Leukosit : 24,000
Trombosit : 351,000
PPT : 10.3 (K:11.5)
APTT : 22.1 (K:28)
Na/K/Cl : 142/3.15/106

1.3.4 Laporan Anasthesi Preoperatif
Assessment
ASA 2 E Leukositosis, hipokalemia
Diagnosis Prabedah
Hernia ingui nal is lateral dextra inkarserata
Keadaan Pra Bedah
Tensi:120/70, Nadi:80x/mi n, Suhu:36.4C
Terakhir makan pukul 11am ( 10j am yang lalu)
Jenis Pembedahan
Herni otomi dan herni oraphi
Rencana Anesthesi
General anesthesi dengan i ntubasi dan epidural anesthesi

1.3.5 Persiapan Preoperatif
1.3.5.1 UGD
Surat ij in operasi+surat ij in tindakan anesthesi
Puasa pre operatif
IVFD RL 100cc/j am
Inj . Ranitidin 1 amp
Inj . Metoklopramide 1 amp
Inj . Ceftriaxone 1 amp
1.3.5.2 Kamar Operasi
Persiapan Alat
Epidural set
Scope: stetoskop, lari ngoskop
Tube: ETT nomor 7 dan 7,5
Airway: orotracheal ai rway
Tape: plester
Introducer
Connecter
Suction

Persiapan Obat
Obat Anaesthesi
Marcaine 0.5% pl ain
Midazolam
Fentanyl
Rocuronium
Propofol
Obat Emergency
Sulfat atropine
Epinephrine
Lidocain
Aminofil li n
Dexamethasone
Obat Tambahan
Ketorolac
Tramadol
Metochl opramide
Ondansetron
Asam traneksamat

Tindakan Anaesthesi
Memasang alat monitor tekanan darah, nadi dan saturasi
oksigen.
TD:120/70, N:80x/mi n, RR:16x/min, Saturasi oksigen:99%
Pasi en disedasi midazolam 2mg secara IV
Pasi en diminta duduk dan membungkukkan badan tubuh
Dibuat garis imaj iner setinggi L4 L5, dan diberi tanda
Disinfeksi daerah tersebut dengan betadine dan alcohol
Di lakukan anestesi l okal dengan Lidokain 2%
Di lakukan penusukan j arum epidural Tuohy no 18 di medi an
setinggi ruang intervertebral is L4-L5 secara perlahan-l ahan
hingga terasa menembus l igamentum flavum
Di lakukan test loss of resistance, hasi l (+).
Tempat pemasangan kateter di tutup dengan kassa dan kateter
difiksasi hingga setinggi bahu pasien
Di lakukan test dose. (epinephrine 1:100,000 sebanyak 15 mikro
gram + lidocain 45mg) dan dievaluasi.
Dimasukkan bolus melalui kateter epidural menggunakan
Bupi vakain 0.5% sebanyak 12 cc
Pasi en di induksi dengan propofol .
Diberi fentanyl 100mi kro gram dan rocuronium 70 mil igram
Di lakukan intubasi dengan teknik RSI.
TD:120/80, N:88x/mi n,saturasi oksigen:99%

1.4 Durante Operatif
Lama operasi : 22.15 00.15
Lama anesthesi : 22.00 00.30
Obat-obatan yang diberikan
Inj .Bupi vacain 0.5%
Inj Fentanyl i v
Inj Rucoronium i v
Inj Propofol iv
Cairan masuk
NS 0.9% 500cc
RL 500cc
Cairan keluar
Urine :30cc/ j am

1.5 Post Operatif
1.5.1 Laporan Anestesi Postoperatif Di Ruang Pulih Sadar
Keluhan : (-)
Pemeriksaan fisik

B1:Airway patent, napas spontan, RR:16x/min,ronkhi(-),wheezi ng(-)
B2: TD:120/70mmHg,Nadi:80x/min, S1S2 i ngle, murmur( -),gallop(-)
B3: Compos mentis, GCS:456, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
B4: Terpasang catether, dengan produksi urine 30cc/j am
B5: Bising usus (+)
B6: Akral hangat, CRT<2
Terapi Cairan Dan Obat
Berat badan=60kg
Kebutuhan cairan per j am 100cc/j am
Metoklopami de 3x10mg
Penyulit selama pembedahan (-)
Bi la muntah, kepala dimiringkan, head down, suction
Bi la kesakitan lapor PPDS anasthesi
.Peni laian pul ih sadar menurut aldrette score :
-Kesadaran : 2
-Pernafasan : 2
-Tekanan darah: 2
-Aktivitas: 1
-Warna kulit : 2 Total score = 9
Pasi en bisa pi ndah ke ruang perawatan.



















Pembahasan

Pada kasus i ni, pasien dengan status fisik anestesi menurut ASA adalah ASA
2E, dan dengan di agnosis bedah hernia i nguinali s lateral dextra incarserata
direncanakan pembedahan herniatomy dan hernioraphi . Rencana anesthesi adalah
general anesthesi dengan intubasi dan epi dural anesthesi .

Pada persi apan anesthesi, alat yang disediakan adal ah epidural set, scope
(stethoscope dan laryngoscope), tube (ETT no.7 dan no.7.5), airway(orotraceal
airway), tape (pl ester), introducer, connector, dan suction.

Obat anesthesi yang disediakan adalah Marcaine 0.5% plain, Midazolam,
Fentanyl, Rocuronium dan Propofol. Obat emergency yang disedi akan adal ah
Epinephrine, Lidocai n, Aminofil lin, dan Dexamethasone. Obat tambahan yang
disediakan adalah ketorolac, tramadol, ondansetron, dan asam tranesamat.

Anestesia epidural pada pasien ini bertuj uan untuk analgesi a pada
pembedahan dan analgesia post operatif. Pada pasien ini tidak didapatkan
kontraindikasi regional anestesi. Pada pasien ini sej auh pemeriksaan t idak terj adi
komplikasi epidural.

Pasi en diinduksi dengan propofol, analgesic dengan fentanyl dan dimaintain
dengan isoflurane+oksigen. Pemberian midazolam pada pasien ini bertuj uan
sebagai sedatif untuk pasi karena pasi en merasa gelisah dan banyak bergerak.

Selepas tindakan pembedahan, pasien di beri terapi cairan dal am j umlah :
Berat badan=60kg
Kebutuhan cairan per j am:
4x10=40
2x10=20
1x40=40
=100cc/j am
Jika pasien mual dan muntah bisa diberi metoklopramide 3x10mg.

Waktu di ruang pemulihan, tanda-tanda vital harus diperhatikan. Aldrette
score bisa dipakai sebelum pasien dipindah ke ruang lain.
Pul ih sadar pasi en ini menurut aldrette score :
-Kesadaran : 2
-Pernafasan : 2
-Tekanan darah: 2
-Aktivitas: 1
-Warna kulit :2 Total score =9(Pasi en bisa pindah ke ruang perawatan)

Keuntungan teknik anestesi epi dural adalah obat tidak masuk ke ruang
subaraknoid sehingga sakit kepala dan gej ala neurologis lainnya dapat dihindari ,
risiko hipotensi lebih rendah dibandingkan spinal bl ok, epidural bl ok dapat diatur
ketinggian bloknya, dapat ditentukan blok sensoris, motoris, atau keduanya. Selai n
itu, pemasangan kateter epidural j uga memudahkan penatalaksanaan nyeri pasca
operasi.




















Daftar Pustaka
1. Edward, Morgan G.2006.Epidural Anesthesia Clinical anesthesiologi 4thEdition.Appleton
& Lange

2. Epidural Anesthesia [online]. [Dikutip 5 Oktober 2010]. Diunduh dari
URL:http://en.wikipedia.org/wiki/Epidural


3. Visser, Leon. 2001. Epidural Anaesthesia Practical Procedure Issue 13, Article
11.Diunduh dari URL :http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u13/u1311_01.htm. Akses
tanggal 8 Jun 2012.

4. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR.Petunjuk Praktis Anestesiologi, ed 2. 2007.Jakarta
:FKUI

5. Agaram, R et al. 2009.Inadequate Pain Relief with Labor Epidurals : A Multivariate
Analysis of Associated Factors. Int J Obstet Anesth 2009.18(1):10-4