Cervicothoracic Blok

Indikasi
Blok ini sering digunakan di dalam pasien-pasien dengan kepala, leher, lengan
tangan, dan nyeri dada atas yang biasanya dikenal sebagai suatu blok yang seperti
cervicothoracic tetapi pada kenyataannya biasanya menghalangi atas yang berkenaan
dengan dada seperti juga semua ganglia cervical. Suntikan dengan volume yang besar dari
yang anesthetic (>10 mL) sering kali memblok hingga ke ganglia T5. Blok-blok seperti
cervicothoracic boleh juga digunakan untuk kelainan vasospastic dari ekstrimitas bagian
atas.

Anatomi
Inervasi simpatik kepala, leher, dan kebanyakan dari lengan tangan berasal dari
empat ganglia cervical, dimana yang paling besar adalah pusat saraf yang seperti
cervicothoracic yang biasanya mewakili, menunjukkan suatu peleburan ganglia yang
berkenaan dengan dada pertama dan cervical (berhubungan dengan tengkuk) lebih rendah.
Beberapa inervasi yang simpatik lengan tangan (T1) seperti juga semua inervasi bagian-
bagian di dalam tubuh isi perut yang berkenaan dengan dada berasal dari lima ganglia atas
yang berkenaan dengan dada. Simpatik berada pada lengan tangan dalam beberapa orang-
orang dimulai dari nervus T2–T3 via menurut anatomi (nervus Kuntz) bahwa sendi plexus
brachial yang berkenaan dengan axilla; nervus ini bisa luput/kehilangan oleh suatu blok
yang seperti cervicothoracic tetapi bukan satu blok axillary. Pokok suntikan adalah di
cervicothoracic, yang berasal dari arteri vertebralis yang bercabang dari arteri subklavikula
ke anterior longus colli otot dan tulang rusuk yang pertama, anterolateral ke fascia
prevertebral, dan di tengah-tengah kepada otot scalene.

Teknik
Teknik paratracheal adalah paling umum digunakan (Gambar 18–15). Dengan kepala pasien
diekstensikan, 4-5 cm jarum ukuran 22 disisipkan di tengah-tengah dari otot sternocleidomastoid
tepat di bawah tulang rawan krikoid di prosesus C6 (Chassaignac tuberkel) atau C7 (3–5 cm di
atas tulang klavikula). Jarum pada prosesus transverse dan dimasukan sedalam 2–3 mm. Aspirasi
harus dilakukan sedalam 1-mL untuk menguji dosis digunakan untuk mengeluarkan suntikan
intravaskular yang tak disengaja (ke dalam yang tulang punggung atau nadi/jalan utama
subclavian) atau subarachnoid suntikan ke dalam dural sleeve. Jumlah keseluruhan sekitar 10–15
mL dari anestetik lokal bisa disuntikan.

.
Gambar 18–15.
Stellate block.

Komplikasi

Komplikasi seperti hematoma, pneumotoraks, epidural anesthesia, blok plexus brachial, parau
karena blokade dari syaraf pangkal tenggorokan, dan osteitis atau mediastinitis yang diikuti
kebocoran esophageal.

Blok rantai Simpatik Yang Berkenaan Dengan Dada

Ganglia simpatik thorak berada pada vertebra cabang dan akar nervus spinal anterior, tetapi blok
ini secara umum tidak digunakan karena resiko yang penting berupa pneumotoraks.

Celiac Blok Pembuluh Darah

Indikasi
Celiac blok ditandai pada pasien-pasien dengan nyeri timbul dari bagian-bagian visera
abdominal, pertumbuhan abdominal malignansi. Biasanya teknik ini menghalangi rantai simpatik
lumbal.

Anatomi
Ganglia celiac mempunyai jumlah (1–5), wujud, dan posisi yang banyak. Secara umum
clustered dari L1, kemudian vena cava pada sisi kanan, berada pada sisi lateral kiri aorta dan
pankreas.

Teknik
Pasien posisi pronasi dan di suntikan anestesi dengan jarum sepanjang 15 cm ukuran 22
sebanyak 15–20 mL dari anestetik lokal dari kiri atau secara bilateral (Gambar 18–16).
Fluoroscopic atau CT dengan suntikan radiocontrast meningkatkan tingkat sukses, mengurangi
volume diperlukan, dan mengurangi timbulnya komplikasi. Masing-masing jarum disisipkan 3–8
cm dari midline di tepi yang lebih rendah dari proses spinous dari L1 menggunakan radiografis
terhadap midline, membentuk sudut 10–45°. Jarum lewat di bawah tepi dari tulang rusuk yang ke
duabelas dan harus diposisikan anterior kepada tubuh dari L1 di dalam pandangan radiografis
cabang samping dan dekat dengan midline yang terletak di atas tubuh tulang punggung sama di
dalam pandangan anteroposterior. Ketika CT digunakan, ujung jarum harus berada anterolateral
kepada aorta diantara celiac dan arteri mesenteric superior.
Gambar 18–16.

Celiac plexus block.

Komplikasi

Kesulitan yang paling umum adalah postural tekanan hipotensi, yang sebagian besar karena
blokade dari rantai pinggang simpatik. Suntikan intravaskular ke dalam vena cava itu lebih
mungkin untuk menghasilkan suatu reaksi sistematis yang parah dibanding suntikan yang
intraaortic. Komplikasi lain yang umum lain termasuk pneumotoraks, retroperitoneal
hemorrhage, luka kepada ginjal-ginjal atau pankreas, kelainan fungsi tubuh seksual, atau
paraplegia (karena luka dari suatu nadi/jalan utama pinggang dari Adamkiewicz).

Blok Syaraf Splanchnic

Meski serupa dengan blok pembuluh darah celiac, teknik ini lebih disukai oleh beberapa
clinicians karena dapat memblok rantai pinggang simpatik dan memerlukan lebih sedikit volume
anestesi. Tiga kelompok nervus yang splanchnic berada dari yang lebih rendah tujuh ganglia
simpatik thorakdi masing-masing sisi dan turun di samping/sepanjang tubuh-tubuh yang tulang
punggung untuk berkomunikasi dengan ganglia celiac. Jarum disisipkan 6–7 cm dari midline di
pangkal T11 spinous proses, dan dengan menggunakan fluoroscopic pada permukaan
anterolateral dari T12. Sepuluh mililiter dari anestetik lokal disuntikan ke masing-masing sisi.
Jarum perlu diperhatikan kontak dengan tubuh yang tulang punggung terus menerus untuk
menghindari pneumotoraks. Pneumotoraks, komplikasi seperti tekanan darah rendah dan luka-
luka pada vena azigos pada sisi kanan atau arteri hemiazygos dan duktus toraks pada sisi kiri.

Blok Lumbar Simpatik

Indikasi
 Blokade lumbal simpatik bisa digunakan untuk kondisi-kondisi menyakitkan yang
disertai tulang panggul atau ekstrimitas-ekstrimitas yang lebih rendah, dan mungkin dalam
beberapa pasien-pasien dengan penyakit vaskuler.

Anatomi
Rantai lumbar simpatik berisi tiga sampai lima ganglia dan rantai toraks dengan serabut-
serabut simpatik pada arteri dan ganglia panggul. Rantai lumbar berada pada sisi posterior vena
cava pada sisi kanan tapi berada lateral dari kiri aorta.

Teknik

Teknik menggunakan 2 jarum di L2 dan L4 mengukur paling umum dilakukan pada pasien yang
manapun yang atau di suatu posisi yang cabang samping (Gambar 18–17). Jarum disisipkan di
pinggiran atas dari proses spinous dan mengarahkan ke atas atau hanya cabang samping kepada
proses garis melintang dari ruas-ruas tulang belakang (tergantung pada jarak dari midline).
Fluoroscopic dengan suntikan solusi radiocontrast meningkatkan tingkat sukses dan dapat
mengurangi komplikasi.
Gambar 18–17.

Lumbar sympathetic block.

Komplikasi

Komplikasi termasuk suntikan intravaskular (ke dalam cava, aorta, atau lumbar vessels), dan
blok saraf somatik dari lumbar.

Blok Pembuluh Darah Hypogastric

Indikasi

Prosedur ini ditandai dengan nyeri yang dimulai dari pelvis dan yang tak tak bereaksi kepada
lumbar atau blok caudal epidural. Hypogastric plexus berisi serabut-serabut sensori yang
berhubungan dengan jaringan saraf pada spnal cord bagian bawah. Blok ini biasanya sesuai
dengan pasien-pasien dengan kanker cervix, uterus, kandung kencing, prostat, atau dubur. Blok
jenis ini beberapa wanita-wanita dengan nyeri panggul tidak menular yang kronis.

Anatomi
Plexus hypogastric tidak hanya berisi serabut-serabut postganglionic diperoleh dari rantai lumbar
simpatik, dan juga serabut-serabut sensori yang berasal dari leher rahim, kandungan, kandung
kencing/dalam, prostat, dan dubur. Hypogastric plexus superior biasanya berada di kiri midline
L5 verterbra dan di bawah pencabangan aorta. Serabut-serabut dari pembuluh darah ini dibagi
menjadi cabang kanan dan kiri organ/ bagian badan yang panggul via kiri kanan dimana lebih
rendah hypogastric dan pembuluh darah panggul. Pembuluh darah Inferior hypogastric
menerima serabut-serabut parasympathetic preganglionic dari akar saraf tulang punggung S2–S4.

Teknik

Pasien diposisikan pronasi, dan menggunakan jarum 15-cm disisipkan kira-kira 7 cm cabang
samping kepada sela L4–L5 tulang belakang. Jarum itu diarahkan ke tengah-tengah dan pada
sudut 45° fluoroscopic sehingga melewati prosesus transverse dari L5. Jarum berada di atas
diskus intervertebral antara L5 dan S1 dan di dalam 1 cm dari bagian vertebra anteroposterior.
Suntikan zat warna radiocontrast mengkonfirmasikan posisi yang benar jarum di dalam ruang
(spasi retroperitoneal; 8–10 mL dari anestetik lokal adalah disuntik.

Komplikasi
Komplikasi termasuk suntikan intravaskular dan kelainan fungsi usus dan kandung kencing.

Pusat Saraf Impar Blok

Indikasi

Blok ini efektif pada pasien-pasien dengan nyeri viseral dan simpatik pada daerah perineal.

Anatomi

Ganglia simpatik panggul yang paling rendah sering kali membentuk satu pusat saraf pada
midline dari anterior tulang ekor.

Teknik

Pasien diposisikan posisi lateral decubitus atau lithotomy. Dengan pasien posisi lateral
decubitus, jarum 22-gauge 8to 10-cm diarahkan melalui ikatan sendi anococcygeal naik ke
anterior kepada tulang ekor. Penyisipan suatu jari di dalam dubur dapat membantu agar jarum
tetap pada posisi midline dan di luar dinding rektal. Cara alternatif menggunakan jarum lurus
dengan pasien dalam posisi lithotomy; suatu jarum lurus dapat digunakan di dalam posisi ini
karena lengkungan/kebongkokan dari tulang ekor. Setelah konfirmasi posisi yang benar dengan
zat warna radiocontrast, 4–6 mL dari anestetik lokal disuntikan.

Komplikasi
 Tidak ada Komplikasi telah dilaporkan, hanya suntikan intravaskular dan kelainan fungsi tubuh
usus atau kandung kencing/dalam temporer bersifat mungkin.

Blokade Simpatik Regional Yang Kedalam Pembuluh Darah

Suatu Blok usungan (lihat Bab 17) memanfaatkan guanethidine (20–40 mg) dapat dengan
memilih menyela inervasi simpatik kepada satu ekstrimitas. Sepuluh mililiter dari lidocaine 05%
dapat juga ditambahkan untuk mencegah nyala. Suatu alat penghenti pendarahan ditempatkan
secara mendekat di ekstrimitas dan biasanya meninggalkan memompa untuk sedikitnya 20 min.
Guanethidine menyebabkan penghabisan norepinefrin dan menghalangi pengambilan kembali
nya di terminal-terminal neuron-neuron yang postganglionic. Ukuran berat blokade simpatik
selektif 3–7 hari. Pelepasan; pembebasan prematur dari alat penghenti pendarahan itu dapat
mengakibatkan tekanan darah rendah, bradikardia, edema, diarrhea, dan kemuakan. Reserpina
(1–15 mg) dan bretylium (5 mg/kg) dapat digunakan dengan cara yang sama. Blokade simpatik
regional yang kedalam pembuluh darah adalah suatu alternatif yang aman kepada blok-blok
patokan simpatik di dalam pasien-pasien dengan cacat-cacat yang hemostatic.

Diferensial Neural Blokade

Blokade neural diferensial anatomic atau pharmakologis sudah didukung sebagai suatu metoda
dari pembeda somatik, simpatik, dan mekanisme-mekanisme nyeri psychogenic. Pendekatan
yang pharmakologis bersandar pada kepekaan yang diferensial serabut-serabut syaraf ke
anestetik lokal (lihat Bab 14). simpatik Preganglionic (B) serabut-serabut merupakan bagian
yang paling sensitiv, diikuti oleh nyeri (C dan A ), somatosensory ( Suatu )serabut-serabut, dan
akhirnya serabut-serabut motor ( A ). Dengan menggunakan konsentrasi anestesi lokal yang
berbeda, mungkin saja dengan memilih blok jenis-jenis tertentu dari serabut-serabut untuk
memelihara fungsi dari bagian lain. Di sini tantangan karena konsentrasi yang kritis yang
diperlukan untuk menghalangi serabut-serabut simpatik dapat bertukar-tukar dengan sangat
antara pasien-pasien, dan anestetik lokal tidak hanya tergantung berdasarkan ukuran serabut
tetapi jangka waktu kontak dan frekuensi dari impuls yang ada. Banyak clinicians yang sudah
meninggalkan pemakaian blok neural diferensial pharmakologis ke blok diferensial anatomi.

Blok pusat saraf seperti cervicothoracic dapat digunakan dengan memilih blok serabut-serabut
simpatik kepala, leher, dan lengan tangan. Celiac pembuluh darah, plexus hypogastric, dan
lumbar paravertebral blok-blok simpatik dapat digunakan untuk blokade yang simpatik
abdomen, tulang panggul, dan kaki. Akar saraf , intercostal, cervical, nervus brachial, atau blok
plexus lumbosacral bisa digunakan untuk blokade saraf somatik.

Blokade epidural diferensial bisa digunakan untuk nyeri untuk blokade yang simpatik membawa
resiko dari pneumotoraks (Tabel 18–8). Setelah masing-masing epidural suntikan, pasien
dievaluasi untuk pemulihan sakit, tanda-tanda dari blokade yang simpatik (suatu penurunan
tekanan darah), sensasi kepada cocokan peniti dan sentuhan ringan, dan fungsi motorik. Jika rasa
sakit tersebut menghilang setelah suntikan salin, pasien merasakan nyeri psychogenic (biasanya
suatu pengaruh awet yang dalam) atau suatu efek plasebo (biasanya pendek). Jika pemulih sakit
bersamaan dengan tanda-tanda yang terisolasi dari blokade yang simpatik, kemungkinan yang
ditengahi oleh serabut-serabut yang simpatik. Jika pemulih sakit hanya mengikuti somatosensory
blokade, kemungkinan yang ditengahi oleh serabut-serabut yang somatik. Akhirnya, jika rasa
sakit tersebut tetap berlaku bahkan setelah tanda-tanda dari blokade motor, rasa sakit yang
dirasakan central (supraspinal) atau psychogenic.

Suatu kerugian serius dari teknik patokan diferensial pharmakologis adalah bahwa/karena itu
adalah sangat memakan waktu. Beberapa clinicians oleh karena itu menggunakan suatu dua
teknik suntikan yang dimodifikasi: suatu suntikan plasebo yang diikuti oleh suatu solusi secara
maksimal memusatkan (2% chloroprocaine atau 2% lidocaine epidurally). Pasien masih
dievaluasi setelah suntikan, tetapi rasa sakit tersebut dihubungkan dengan kesembuhan dari
motor, berhubungan dengan perasaan, dan fungsi simpatik.

Ablasi Radiofrekuenci &Cryoneurolysis

Percutaneous radiofrequency ablasi berdasarkan pada panas yang dihasilkan oleh arus
yang ada dari satu elektroda aktif yang dihubungkan dengan ujung jarum khusus. Jarum itu
diposisikan di bawah fluoroscopy. Rangsangan elektrik (2 Hz untuk motor menanggapi dan 50
Hz untuk respon-respon yang berhubungan dengan perasaan) via pengukuran electroda dan
impedansi sebelum ablasi juga bantuan mengkonfirmasikan ancangan benar. Tergantung pada
lokasi blok, temperatur pemanasan menghasilkan di electroda tepat terkendali (60–90°C selama
1–3 min) pada a syaraf tanpa menyebabkan jaringan/tisu rusak berlebihan. Radiofrequency ablasi
biasanya digunakan untuk trigeminal rhizotomy dan cabang di tengah-tengah (segi) rhizotomy.
Teknik ini telah digunakan untuk akar dorsal rhizotomy dan lumbar sympathectomy. Pemulih
sakit biasanya ukuran berat 3–12 bulan.

Cryoanalgesia dapat menghasilkan neurolysis sementara selama berminggu-minggu hingga

berbulan-bulan pembekuan dan pencairan jaringan/tisu. Temperatur di ujung suatu cryoprobe
dengan cepat menetes jatuh ketika gas (gas asam-arang atau nitro oxida) mahal harganya tekanan
diizinkan untuk memperluas. Tip pemeriksaan, kaleng yang mencapai temperatur-temperatur
dari –50 ke –70°C, diperkenalkan via suatu 16to 12-gauge pipa ke dalam saluran tubuh.
Rangsangan elektrik (2–5 Hz untuk motor menanggapi dan 50–100 Hz untuk respon-respon yang
berhubungan dengan perasaan) bantuan-bantuan mengkonfirmasikan ancangan benar
pemeriksaan. Dua atau lebih siklus-siklus 2-min tentang pembekuan dan pencairan biasanya
diatur. Cryoanalgesia merupakan yang paling umum digunakan untuk mencapai blokade jangka
panjang dari nervus sekeliling. Mungkin saja terutama sekali bermanfaat karena nyeri
postthoracotomy (lihat Bab 24).

Alkohol &Blok-blok Zat Asam Karbol Neurolytic

Blok-blok neurolytic ditandai untuk pasien-pasien dengan nyeri kanker. Teknik ini boleh
digunakan dalam beberapa pasien-pasien dengan sakit saraf yang keras kepala dan jarang di
dalam pasien-pasien dengan penyakit vaskuler perifer. Blok-blok ini dapat dihubungkan dengan
keadaan tidak sehat yang pantas dipertimbangkan, maka pasien-pasien yang harus terpilih secara
hati-hati. Lebih dari itu, blok-blok tidak bersifat permanen, karena nyeri yang asli terulang atau
baru (pusat) nyeri dalam mengembangkan sebagian terbesar dari pasien-pasien di dalam minggu-
minggu hinggs berbulan-bulan. Kehancuran sementara serabut-serabut syaraf atau ganglia dapat
tercapai oleh suntikan alkohol atau zat asam karbol. Agen-agen ini tidak selektif, mempengaruhi
viseral,sensori, dan matorik fiber. Alkohol-etyl (50–100%) menyebabkan ekstraksi membran
fosfolipid-fosfolipid selaput dan presipitasi lipoprotein-lipoprotein di dalam akson-akson dan
Schwann sel-sel, sedangkan zat asam karbol (6–12%) muncul untuk membekukan protein-
protein. Alkohol menyebabkan nyeri yang berat pada saat di suntikan. Karena blok syaraf
perifer, alkohol bisa diberi tak dicampur dengan air, tetapi bagi blok-blok yang simpatik di mana
volume-volume yang besar disuntik, itu disampaikan dalam suatu 1:1 campuran dengan
bupivacaine. Zat asam karbol tanpa rasa sakit ketika disuntikan baik sebagai satu larutan
mengandung air (6–8%) atau di dalam gliserol; suatu solusi zat asam karbol 12% dapat disiapkan
di zat warna radiocontrast.

Sedikitnya satu blok yang diagnostik dengan suatu solusi anestetik lokal harus digunakan
sebelum mempertimbangkan setiap teknik yang neurolytic. Hal ini berfungsi untuk mengetahui
rasa sakit tersebut melibatkan dan menentukan kemanjuran yang potensial dari blokade yang
neurolytic. Anestetik lokal disuntikan lagi dengan segera sebelum agen yang neurolytic. Lebih
dari itu, fluoroscopy (atau CT) dengan radiocontrast harus digunakan kapan pun. Suntikan agen
yang neurolytic harus menggunakan jarum yang dibersihkan dengan udara atau bersifat garam
sebelum penarikan untuk mencegah kerusakan pada struktur-struktur superfisial.

Teknik-teknik Neurolytic paling umum digunakan dengan plexus celiac, rantai lumbar simpatik,
plexus hypogastric, dan blok pusat saraf impar pada pasien-pasien kanker tetapi bisa digunakan
untuk somatik atau saraf kranium atau bahkan neural blok-blok di sekitar axis. Banyak clinicians
menyukai alkohol untuk plexus celiac menghalangi hanya zat asam karbol untuk blokade
pinggang simpatik..

Intervensi-intervensi Pharmakologis

Intervensi-intervensi pharmakologis pada manajemen rasa nyeri termasuk COX penghambat,

opioid-opioid, antidepressants, agen-agen neuroleptic, antikejang-antikejang, kortikosteroid-
kortikosteroid, dan administrasi sistemik anestetik lokal. Opioid-opioid, yang digunakan
terutama untuk akut melembutkan kepada nyeri nyeri dan nyeri kanker yang parah dibahas di
Bab 8.

Antidepressants

Agen-agen ini menunjukkan satu pengaruh analgesik bahwa terjadi pada suatu dosis lebih
rendah dari yang diperlukan untuk tindakan antidepressant. Tindakan blokade dari pengambilan
kembali yang prasinapsis dari serotonin, norepinefrin, atau kedua-duanya (lihat Bab 27). Agen-
agen trisiklik yang sudah lama muncul untuk menjadi obat penghilang sakit lebih efektif
dibanding penghambat-penghambat pengambilan kembali serotonin yang selektif (SSRIS).
SSRIS muncul untuk menjadi antidepressants lebih efektif. Antidepressants secara umum paling
bermanfaat di dalam pasien-pasien dengan nyeri yang saraf, misalnya, dari sakit saraf yang
postherpetic dan penyakit saraf penyakit gula dimana dapat memicu aktivasi opioid-opioid dan
sering membuat normal pola tidur.
Table 18–9. Selected Antidepressants.

Drug Norepinephrine Serotonin Sedation Antimuscarinic Orthostatic Half- Daily

Reuptake Reuptake Activity Hypotension Life Dose
Inhibition Inhibition (h) (mg)
Amitriptyline ++ ++++ High High Moderate 30–40 25–
(Elavil) 300

Bupropion + + Low Low Low 11–14 300–

(Wellbutrin) 450

Citalopram 0 +++ Low Low Low 35 20–40

(Celexa)

Clomipramine +++ +++ High Moderate Moderate 20–80 75–

(Anaframil) 300

Desipramine +++ 0 Low Low Low 12–50 50–

(Norpramin) 300

Doxepine + ++ High High Moderate 8–24 75–

(Sinequan) 400

Escitalopram 0 +++ Low Low Low 27–32 10–20

Fluoxetine 0 +++ Low Low Low 160– 20–80

(Prozac) 200

Imipramine ++ +++ Moderate Moderate High 6–20 75–

(Tofranil) 400

Nefazodone 0 + Low Low Low 2–4 300–

(Serzone)   600

Nortriptyline ++ +++ Moderate Moderate Low 15–90 40–

(Pamelor) 150

Paroxeline 0 +++ Low Low Low 31 20–40

(Paxil)

Sertraline 0 +++ Low Low Low 26 50–

(Zoloft) 200

Trazodone 0 ++ High Low Moderate 3–9 150–

(Desyrel) 400

Venlafaxine + +++ Low Low Low 5–11 75–

(Effexor) 375

Antikejang
Antikejang sangat bermanfaat pada pasien-pasien dengan nyeri saraf, terutama sekali trigeminal
neuralgia dan neuropati diabetic. Agen ini memblokade sodium voltage-gated dan dapat
menekan neural secara spontan memainkan suatu peran yang utama di dalam penyakit ini.
Gabapentin memberikan efek menguntungkan yang unik. Agen-agen paling umum diberikan
adalah fenitoin, karbamazepina, cuka valproic, klonazepam, dan gabapentin (Tabel 18–10); lihat
juga Bab 27). Lamotrigine dan topiramate juga efektif. Karbamazepina mempunyai penyerapan
yang lambat tak dapat diramalkan, yang memerlukan pemantauan darah mengukur untuk
kemanjuran optimal. Efek samping dibahas di Bab 27
Table 18–10. Anticonvulsants Possibly Useful in Pain Management.
Anticonvulsant Half-Life (h) Daily Dose (mg) Therapeutic Level1 ( g/mL)
 
Carbamazepine (Tegratol) 10–20 200–1200 4–12

Clonazepam (Clonopin) 18–30 1–18 0.01–0.08

Gabapentin (Neurontin) 5–7 900–1800 >2

Lamotrigine (Lamictal) 24 25–400 2–20

Phenytoin (Dilantin) 22 200–600 10–20

Topiramate (Topamax) 20–30 25–200 Unknown

Valproic acid (Depakene) 6–16 750–1250 50–100

1
Efficacy in pain management may not correlate with blood level.

Neuroleptics

Beberapa clinicians menemukan neuroleptics bermanfaat pada pasien-pasien dengan nyeri

neuropati. Neuroleptics sangat bermanfaat pada pasien-pasien dengan gejala agitasi atau gejala
psikosomatis. Beberapa pasien juga mengembangkan reaksi-reaksi akut dystonic seperti krisis
yang oculogyric dan torticollis. Efek samping jangka panjang termasuk akathisia (nervus
ekstrim) dan tardive diskinesia (choreoathetoid yang tanpa disengaja bergeraknya lidah,
lipsmacking, ketidakstabilan togok). Seperti antidepressants, banyak narkoba juga mempunyai
obat antihistamine, antimuscarinic, dan α-adrenergic–blocking efek.

Kortikosteroid

Glukokortikoid secara ekstensif dapat digunakan untuk manajemen rasa nyeri untuk
antiinflammatory dan bisa juga untuk tindakan analgesik dan bisa diberikan secara topikal, oral,
atau secara parenteral (melalui intravena, subcutaneously, intrabursally, intraarticularly,
epidurally). Pada Tabel 18–11 agen-agen paling umum menggunakan, yang berbeda di dalam
potensi, aktivitas glukokortikoid dan mineralokortikoid relatif, dan jangka waktu. Dosis yang
besar atau administrasi yang lama mengakibatkan efek samping yang signifikan. Kelebihan
aktivitas glukokortikoid dapat menghasilkan tekanan darah tinggi, hiperglikemia,
infeksi/peradangan, tukak lambung, osteoporosis, aseptis nekrosis tulang paha, miopati proximal,
katarak, dan penyakit kejiwaan. Pasien-pasien dapat juga mengembangkan karakteristik fitur
yang secara fisik dari sindrom Cushing (lihat Bab 36). Kelebihan aktivitas mineralokortikoid
menyebabkan retensi natrium dan hipokalemia, dan dapat mempercepat gagal jantung kongestif.

Table 18–11. Selected Corticosteroids.1

Drug Routes Glucocorticoid Mineralocorticoid Equivalent Half-

Given2 Activity Activity Dose (mg) Life (h)
 
Hydrocortisone O, I, T 1 1 20 8–12

Prednisone O 4 0.8 5 12–36

Prednisolone O, I 4 0.8 5 12–36

Methylprednisolone (Depo- O, I, T 5 0.5 4 12–36

Medrol, Solu-Medrol)

Triamcinolone (Aristocort) O, I, T 5 0 4 12–36

Betamethasone (Celestone) O, I, T 25 0 0.75 36–72

Dexamethasone (Decadron) O, I, T 25 0 0.75 36–72

1
Adapted from Goodman LS, Gilman AG: The Pharmacologic Basis of Therapeutics, 8th ed.
Pergamon, 1990.
2
O, oral; I, injectable; T, topical.

Anestetik Sistemik Lokal

Anestetik lokal (lihat Bab 14) digunakan pada pasien-pasien dengan nyeri yang saraf. Mereka
menghasilkan sedasi dan anlagesik. Sedasi dan analgesik diberikan baik sebagai suatu pil besar
yang lambat atau oleh infus yang berkelanjutan. Lidokain diberikan melalui infus sekitar 5–30
minimal untuk suatu jumlah keseluruhan dari 1–5 mg/kg. Prokain 200–400 mg dapat diberi
melalui intravena setelah lewat 1–2 jam, sedangkan chloroprocaine (1% solusi) diberikan melalui
infus sebanyak 1 mg/kg/minimal untuk 10–20 mg/kg. Pemantauan elektrokardiogram (ECG),
tekanan darah, pernapasan, dan status mental harus segera dilakukan. Tanda-tanda dari toksikasi
seperti tinnitus, pemberian obat penenang berlebihan atau nistagmus harus melambat atau
hentikan secara infus.

Pasien-pasien yang tidak bereaksi terhadap antikejang tetapi bereaksi terhadap anestetik lokal
yang kedalam pembuluh darah bermanfaat bagi pengobatan oral antiarrhythmic yang kronis.
Meksiletina (150–300 mg setiap 6–8 jam) adalah agen yang sering diggunakan dan bias
ditoleransi.
Agonists 2-Adrenergic

Pengaruh yang utama dari agonis-agonis yang 2-adrenergic adalah pengaktifan jalur inhibitor
pada dorsal horn. Epidural dan agonis 2-adrenergic intratekal terutama sekali efektif di dalam
toleransi nyeri dan opioid yang saraf. Clonidine dan agonis-agonis yang 2-adrenergic lain
ditinjau di Bab 15.

Botulinum Toksin

Suntikan Botulinum toksin telah baynyak digunakan di dalam perawatan nyeri otot rangka
skeletal. Studi-studi mendukung pemakaian toksin botulinum di dalam perawatan kondisi-
kondisi berhubungan dengan kontraksi otot yang tanpa disengaja (misalnya, dystonia dan
spasticas focal). Beberapa clinicians sudah menggunakan obat/racun di dalam manajemen sakit
kepala dan myofascial sindrom-sindrom. Botulinum toksin menghalangi asetilkolina yang
dibebaskan dan dilepaskan di sinapsis pada ujung saraf motor tetapi bukan serabut-serabut saraf
indera. Mekanisme dari analgesik termasuk aliran darah lokal yang diperbaiki, kekejang otot,
dan pelepasan dari tekanan yang berotot serabut-serabut syaraf.

Terapi tambahan

Intervensi Psikologis

Teknik-teknik ini paling efektif ketika yang dipekerjakan oleh psikolog-psikolog atau dokter
jiwa termasuk ilmu pengobatan teori, ilmu pengobatan tingkah laku, relaksasi, dan hipnosis.
Intervensi teori didasarkan pada asumsi bahwa suatu sikap pasien terhadap nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Maladaptive sikap berperan untuk menderita dan cacat. Pasien itu
diajarkan ketrampilan untuk mengatasi rasa sakit tersebut yang manapun secara individu atau di
dalam terapi kelompok. Teknik-teknik yang paling umum termasuk pengalihan perhatian;
rekreasi; hiburan perhatian dan perumpamaan. Ilmu pengobatan didasarkan pada landasan
pemikiran, perilaku itu di dalam pasien-pasien dengan nyeri yang kronis ditentukan oleh
konsekuensi-konsekuensi dari perilaku. Bala penguat positif (seperti perhatian dari suatu
pasangan) cenderung untuk menjengkelkan rasa sakit tersebut, sedangkan bala penguat yang
negatif mengurangi perilaku nyeri.

Teknik-teknik relaksasi mengajarkan pasien untuk mengubah respon penimbulan dan

peningkatan simpatik berhubungan dengan nyeri. Teknik paling umum dipekerjakan adalah
suatu relaksasi otot yang progresif. Biofeedback dan hipnose bersifat intervensi berhubungan
erat. Semua wujud dari biofeedbak didasarkan pada prinsip bahwa pasien-pasien dapat diajarkan
untuk mengendalikan parameter-parameter fisiologis yang tanpa disengaja. Pasien mampu
mengendalikan faktor-faktor fisiologis (misalnya, tensi otot) bahwa menjengkelkan nyeri, dapat
mempengaruhi suatu respon relaksasi, dan dapat lebih secara efektif menerapkan menghadapi
ketrampilan-ketrampilan. Paling umum menggunakan parameter-parameter fisiologis adalah
tensi otot (biobalikan electromyographic) dan temperatur (biobalikan yang berkenaan dengan
panas). Efektivitas dari hipnosis bervariasi dengan sangat antar individu. Teknik-teknik hipnotis
mengajarkan pasien untuk mengubah persepsi nyeri dengan berfokus pada sensasi-sensasi lain,
lokalisir rasa sakit tersebut pada lokasi yang lain, dan memisahkan diri mereka dari suatu
pengalaman yang menyakitkan sampai yang perumpamaan. Pasien-pasien dengan sakit kepala
dan gangguan muskuloskeletal yang kronis bermanfaat bagi kebanyakan dari teknik-teknik
relaksasi ini.

Fisioterapi

Panas dan dingin menyediakan pemulihan rasa sakit dengan mengurangi kekejangan otot.
Sebagai tambahan, panas dapat menyebabkan berkurangnya kekakuan sendi dan peningkatan
peredaran dara vasokonstriksi dingin dan dapat mengurangi edema jaringan/tisu. Analgesik
panas dan dingin secara parsial dapat dijelaskan oleh teori gerbang dari pengolahan nyeri (di
atas).
Dilakukan pemanasan dangkal termasuk (kemasan panas, rendaman parafin, fluidotherapy),
konveksi (hydrotherapy), dan teknik infra merah. Teknik-teknik untuk aplikasi panas seperti
ultrabunyi seperti juga pengobatan dengan memakai tenaga listrik shortwave dan gelombang
mikro ini lebih efektif karena nyeri yang disertai sambungan-sambungan dan otot-otot. Terapi
dingin merupakan cara paling efektif karena nyeri yang dihubungkan dengan luka-luka dan
edema yang akut dan dingin dapat juga digunakan utnuk spasme otot.

Latihan adalah bagian dari setiap program rehabilitasi karena nyeri yang kronis. Suatu program
latihan yang dinilai mencegah kekakuan sendi, atropi otot, dan kontraktur, dan semua yang dapat
berperan untuk nyeri pasien itu dan cacat-cacat fungsional.

Akupunktur
Akupunktur merupakan suatu terapi tambahan yang bermanfaat untuk beberapa pasien
dengan nyeri yang kronis, terutama sekali nyeri yang dihubungkan dengan gangguan
muskuloskeletal dan sakit kepala kronis. Teknik melibatkan penyisipan jarum-jarum ke dalam
yang terpisah menurut anatomi, secara garis bujur. Stimulasi jarum setelah penyisipan
menghantarkan suatu arus elektrik yang lembut. Meskipun literatur ilmiah mengenai mekanisme
akupunktur dan manajemen rasa sakit berlawanan, beberapa studi menyatakan bahwa
akupunktur merangsang pelepasan dari opioid-opioid endogin, karena efeknya antagonis
terhadap nalokson.

Rangsangan Elektrik
Rangsangan elektrik terhadap sistem nervus dapat menghasilkan efek analgesik pada
pasien-pasien dengan nyeri akut dan kronis. Arus bisa diterapkan transcutaneously, epidurally,
atau oleh electroda-electroda yang ditanamkan ke dalam sistem saraf pusat.

Rangsangan Transcutaneous
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) dapat menghasilkan efek analgesik
oleh serabut-serabut aferen yang besar yang merangsang. Rangsangan ini mempunyai peran
untuk pasien-pasien dengan nyeri tulang belakang, arthritis, dan nyeri saraf. Dengan TENS
konvensional, electroda-electroda diberlakukan bagi dermatom yang sama sebagai rasa sakit
tersebut dan dirangsang pada waktu tertentu oleh arus searah dari suatu generator (biasanya
selama 30 menit untuk beberapa kali dalam satu hari). Suatu arus dari 10–30 mA dengan suatu
lebar denyut dari 50–80 detik diterapkan pada suatu frekuensi dari 80–100 Hz. Beberapa bahan
tahan-api pasien kepada TENS konvensional bereaksi terhadap frekuensi rendah TENS (TENS
seperti akupunktur), yang mempekerjakan stimuli dengan suatu lebar denyut >200 s pada
frekwensi <10 Hz (selama 5–15 min). Tidak seperti TENS konvensional, rangsangan frekuensi
rendah adalah di paling sedikit yang sebagian dibalikkan oleh nalokson, mengusulkan suatu
peran untuk opioid-opioid endogin.

Spinal Cord Stimulation (SCS)

Teknik ini juga disebut rangsangan kolom di belakang karena itu dapat menghasilkan
analgesik yang secara langsung merangsang serabut-serabut di dalam kolom dari jaringan saraf
dalam tulang punggung. Rangsangan jaringan saraf dalam tulang punggung adalah paling efektif
karena nyeri yang saraf. Pasien-pasien dengan failed back surgery syndrome (FBSS), yang pada
umumnya suatu kekacauan nociceptive–neuropathic yang dicampur, juga sebagai keuntungan
dari SCS.

Electroda berada pada epidural dan disambungkan ke satu generator eksternal untuk
mengevaluasi kemanjuran di suatu pasien yang diberikan untuk suatu 5- 7 hari. Jika suatu respon
yang baik diperoleh, electroda-electroda epidural yang permanen biasanya ditempatkan di
percutaneous dan sambungkan ke suatu generator subcutaneous. Sayangnya, kemanjuran dari
teknik berkurang berapa lama kemudian dalam beberapa pasien-pasien. Komplikasi termasuk
infeksi/peradangan, migrasi kepemimpinan, dan kerusakan kepemimpinan.

Rangsangan Intracerebral

Rangsangan otak bisa digunakan untuk nyeri kanker yang susah dikendalikan, dan jarang
karena nyeri saraf yang susah dikendalikan tidak menular dari asalnya. Electroda ditanamkan
secara stereotactikal ke dalam daerah kelabu periaqueductal dan periventricular untuk nyeri
nociceptive (terutama kanker dan sakit punggung kronis); karena nyeri yang saraf, electroda-
electroda itu ditanamkan ke dalam nucleus thalamic berhubungan dengan perasaan yang spesifik.
Komplikasi paling serius adalah intracranial hemoragik dan infeksi/peradangan.

Nyeri post operasi

Konsep tanpa rasa sakit dinyatakan bahwa tata laksana nyeri sesudah operasi terbaik
mulai preoperatif. Beberapa studi menyatakan bahwa teknik-teknik anesthetic dapat juga
mengurangi respon tekanan neuroendocrine kepada perawatan dan nyeri dalam. Teknik-teknik
anestetis regional yang dimasukan menggunakan kateter juga menyediakan suatu teknik yang
sempurna untuk tanpa rasa sakit yang sesudah operasi. Epidural anesthesia dapat pula
memperbaiki fungsi yang berhubungan pernapasan mengikuti operasi abdominal bagian atas dan
thorakdan mendorong awal ambulation. Epidural dan anesthesia tulang belakang dapat
mengurangi timbulnya thromboembolism yang disebabkan operasi pinggul dan hypercoagulation
vaskuler.

Kendali nyeri sesudah operasi adalah secara umum diatur oleh ahli anesthesi, karena dengan
teknik-teknik anestesi regional menggunakan obat-obatan dalam yang analgesik. Berhubungan
dengan biaya yang ditingkatkan bisa tidak pada tempatnya karena beberapa studi sudah
mempertunjukkan [dapat mati/angka kematian] dan keadaan tidak sehat lebih rendah, seperti
juga biaya-biaya rumah sakit yang dikurangi, dengan teknik-teknik ini.

Analgesik post operasi termasuk syaraf analgesik parenteral atau oral, blok nervus perifer, blok
neuraxial dengan anestetik lokal, opioid-opioid intraspinal, TENS dan fisioterapi. Pemilihan
teknik-teknik analgesik secara umum didasarkan pada tiga faktor: pasien, prosedur, dan
pengaturan.

Pasien rawat jalan

Obat oral penghilang rasa sakit

Kebanyakan pasien mempunyai nyeri sedang setelah operasi dapat diatur dengan oral
inhibitor COX, opioid, atau dikombinasikan. Pasien tidak dapat melanjutkan obat oral untuk
atau dengan nyeri yang parah menyebabkan pengabaian prosedur.

Inhibitor Cyclooxygenase
Analgesik non-opioid oral termasuk salisilat, asetaminofen, dan NSAIDs (Tabel 18–12).
Agen ini menghalangi sintese prostaglandin dan mempunyai bermacam-macam obat penghilang
sakit, antipyretic, dan antiinflammatory. Asetaminofen mempunyai sedikit aktivitas signifikan
antiinflammatory. Analgesik yang menggunakan blokade dari sintese prostaglandin, yang
membuat peka dan memperkuat input nociceptive. Beberapa tipe nyeri, terutama nyeri yang
setelah operasi ginekologis dan yang bedah tulang mempunyai respon yang baik dan penting
untuk prostaglandin. Inhibitor COX mempunyai peran penting pada sistem saraf pusat. Tindakan
analgesik dibatasi oleh efek samping dan ketoksikan pada dosis yang tinggi. Sedikitnya terdapat
dua jenis dari COX. COX-1 tersebar luas sepanjang tubuh, tetapi COX-2 bereaksi terutama pada
radang/penyalaan. Inhibitor COX-2, seperti celecoxib memiliki ketoksikan yang lebih rendah,
terutama efek samping terhadap gastrointestinal. Lebih dari itu, inhibitor COX-2 penghambat-
penghambat tidak menghalangi pengumpulan keping darah. Sayangnya, inhibitor COX-2
(rofecoxib dan mungkin yang lain) dapat meningkatkan resiko dari Komplikasi yang
cardiovasculer.

Table 18–12. Selected Oral Nonopioid Analgesics.

Analgesic Half-Life Onset Dose Dosing Interval Maximum Daily Dosage

(h) (h) (mg) (h) (mg)
Salicylates           

  Acetylsalicylic acid (aspirin) 2–3 0.5–1.0 500– 4 3600–6000

1000

  Diflunisal (Dolobid) 8–12 1–2 500– 8–12 1500

1000

  Choline magnesium trisalicylate 8–12 1–2 500– 12 2000–3000

(Trilisate) 1000
p-Aminophenols           

  Acetaminophen          

    (Tylenol, others) 1–4 0.5 500– 4 1200–4000

1000

Proprionic acids           

  Ibuprofen (Motrin, others) 1.8–2.5 0.5 400 4–6 3200

  Naproxen (Naprosyn) 12–15 1 250–500 12 1500

  Naproxen sodium (Anaprox) 13 1–2 275–550 6–8 1375

Indoles           

  Indomethacin (Indocin) 4 0.5 25–50 8–12 150–200

  Ketorolac (Toradol) 4–6 0.5–1 10 4–6 40

COX-2 Inhibitors           

  Celecoxib (Celebrex) 11 3 100–200 12 400

Semua agen-agen ini baik diserap secara enteral. Penyerapan makanan menjadi lambat tetapi
tidak memiliki pengaruh di ketersediaan hayati. Agen ini dapat menggantikan obat-obatan lain
seperti warfain. Metabolisme hepatic dan ginjal dikeluarkan. Dosis perlu dikurangi pada pasien
dengan penyakit liver atau gagal ginjal.

Asetaminofen mempunyai efek samping yang paling sedikit tetapi dapat menjadi hepatotoxin
pada dosis yang sangat tinggi. Isoniazid, zidovudine, dapat meningktakanketoksikan
asetaminofen. Aspirin dan NSAIDs paling umum menghasilkan abdominal stress, rasa panas
dalam perut, kemuakan, dan salah cerna; beberapa pasien mengembangkan ulceration mukosa
lambung, yang muncul untuk menjadi karena hambatan prostaglandin menengahi pengeluaran
ingus dan bikarbonat. Seberang Efek termasuk kepeningan, sakit kepala, dan keadaan
mengantuk. Terkecuali asetaminofen dan COX-2 penghambat-penghambat, semua penghambat-
penghambat COX yang lain mempengaruhi kelainan fungsi tubuh keping darah. Aspirin
irreversibly acetylates keping darah, menghambat lem keping darah untuk 1–2 minggu,
sedangkan pengaruh antiplatelet dari NSAIDs adalah yang dapat dibalik dan ukuran berat sekitar
lima penghapusan separuh (hidup (24–96 h). Pengaruh antiplatelet ini tidak muncul pada
hemorrhagik post operasi yang mengikuti kebanyakan prosedur-prosedur pasien rawat jalan.
ASA dan NSAIDs dapat memperburuk bronkospasme di dalam pasien-pasien dengan polyp
nasal, rinitis dan sakit asma. ASA tidak boleh digunakan pada anak-anak dengan
infeksi/peradangan-infeksi/varisela atau influensa karena mungkin mempercepat sindrom Reye.
NSAIDS dapat menyebabkan insufisiensi ginjal akut dan nekrosis papila berkenaan dengan
ginjal, (lihat Bab 31).
Opioid-opioid

Nyeri sedang sesudah operasi harus diberikan dengan oral opioid-opioid baik di satu jika
dibutuhkan (PRN) dasar atau di suatu jadwal yang ditetapkan?diperbaiki (Tabel 18–13). Mereka
biasanya dikombinasikan dengan penghambat-penghambat COX oral; ilmu pengobatan
kombinasi meningkatkan efek samping anelgesik dan pengurangan-pengurangan. Agen-agen
paling umum digunakan adalah kodeine, oksikodon, dan hidrokadon. Agen-agen ini diserap,
metabolisme lintas pertama hepatic tetapi membatasi penyerahan sistemik. Seperti opioid-opioid
yang lain (lihat Bab 8), mereka mengalami biotransformasi dan konjugasi hepatic di hadapan
penghapusan berkenaan dengan ginjal. Kodeine diubah oleh hati ke dalam morfin. Efek samping
dari opioid-opioid dengan oral serupa dengan opioid-opioid yang sistemik (lihat Bab 8); ketika
yang ditentukan di suatu jadwal yang ditetapkan?diperbaiki, pelunak-pelunak bangku atau obat
pencuci perut bisa ditandai. Tramadol adalah suatu opioid buatan lisan bahwa juga menghalangi
neuronal pengambilan kembali dari norepinefrin dan serotonin. Itu muncul untuk memiliki
kemanjuran yang sama seperti(ketika kombinasi kodeine dan asetaminofen hanya, tidak seperti
yang lain, itu dihubungkan dengan mantap lebih sedikit tekanan yang berhubung pernapasan dan
hanya mempunyai sedikit pengaruh di pengosongan lambung.
Table 18–13. Oral Opioids.
Opioid Half- Onset Duration Relative Initial Dosing
Life (h) (h) (h) Potency Dose (mg) Interval (h)
Codeine 3 0.25– 3–4 20 30–60 4
1.0

Hydromorphone 2–3 0.3–0.5 2–3 0.6 2–4 4

(Dilaudid)

Hydrocodone1 1–3 0.5–1.0 3–6 3 5–7.5 4–6

(Oxycontin)
 

Oxycodone2 2–3 0.5 3–6 3 5–10 6

 

Levorphanol (Levo- 12–16 1–2 6–8 0.4 4 6–8

Dromoran)

Methadone (Dolophine) 15–30 0.5–1.0 4–6 1 20 6–8

Propoxyphene (Darvon)3 6–12 1–2 3–6 30 100 6

 

Tramadol (Ultram) 6–7 1–2 3–6 30 50 4–6

Morphine solution4 2–4 0.5–1 4 1 10 3–4

(Roxanol)
 
Morphine controlled- 2–4 1 8–12 1 15 8–12
release4 (MS Contin)
 

1
Preparations also contain acetaminophen (Vicodin, others).
2
Preparations may contain acetaminphen (Percocet) or aspirin (Percodan).
3
Some preparations contain acetaminophen (Darvocet).
4
Used primarily for cancer pain.

Penyusupan/perembesan Anestetik Lokal

Penyusupan/perembesan langsung dari suatu goresan/ukiran atau suatu ladang menghalangi

dengan anestetik lokal adalah satu metoda aman dan yang gampang meraih pemulih sakit
sesudah operasi baik. Ilioinguinal dan syaraf hal tulang paha menghalangi dapat digunakan untuk
pekerjaan pembetulan turun berok dan scrotal prosedur-prosedur, dan suatu blok penile dapat
digunakan dengan khitanan (lihat Bab 17). Suatu akting anesthetic yang lokal seperti
bupivacaine harus digunakan (lihat Bab 14). Tanpa rasa sakit sering kali hidup lebih lama jangka
waktu yang farmakokinetik anestetik lokal. Itu adalah lebih baik untuk mengurus anestetik lokal
sebelum perawatan itu untuk menghasilkan suatu pengaruh analgesik yang pengistimewaan (di
atas).

Suntikan intraantikular anestetik lokal, opioid-opioid, atau suatu kombinasi daripadanya muncul
untuk bisa efektip untuk banyak pasien mengikuti prosedur-prosedur arthroscopic.

Orang yang dirawat di rs

Kebanyakan orang yang dirawat di rs dengan melembutkan kepada nyeri sesudah operasi yang
parah; sulit; keras; berat memerlukan obat penghilang sakit parenteral atau neural blokade
dengan anestetik lokal selama pertama 1–6 hari yang mengikuti perawatan. Begitu pasien itu
adalah mampu mulai lagi satu intensitas masukan dan nyeri lisan berkurang, obat penghilang
sakit lisan diaktipkan. Obat penghilang sakit parenteral termasuk NSAIDs (ketorolac), opioid-
opioid, dan ketamine (lihat Bab 8). Ketorolac bisa diberi secara dalam otot atau melalui urat
nadi, sedangkan opioid-opioid dapat diberi subcutaneously, secara dalam otot, melalui urat nadi,
atau secara intraspinal. Transdermal persiapan-persiapan opioid tidak direkomendasikan karena
nyeri yang sesudah operasi oleh karena satu resiko yang ditingkatkan dari tekanan yang
berhubung pernapasan.

Opioid-opioid

Tanpa rasa sakit opioid dicapai pada suatu darah yang spesifik mengukur untuk masing-masing
pasien untuk suatu intensitas nyeri yang diberi. Pasien-pasien dengan nyeri yang parah; sulit;
keras; berat pada umumnya melanjutkan untuk melaporkan nyeri sampai tingkatan darah yang
analgesik menjangkau suatu konsentrasi yang tertentu di atas yang mana pasien mengalami tanpa
rasa sakit dan kekejaman nyeri dengan cepat mengurangi. Bahwa titik dikenal sebagai
konsentrasi analgesik efektif minimum (MEAC). Peningkatan-peningkatan kecil di atas ini
menghasilkan suatu peningkatan yang besar di dalam tanpa rasa sakit.

Subcutaneous &Suntikan intramuskular

Dua rute-rute ini adalah paling sedikit yang diinginkan karena mereka bersifat menyakitkan dan
menghasilkan darah yang tak dapat diramalkan mengukur karena penyerapan yang tak menentu.
Ketidak puasan pasien adalah umum oleh karena keterlambatan di dalam pemberian obat dan
dosing salah. Siklus-siklus pemberian obat penenang, tanpa rasa sakit, dan tanpa rasa sakit tidak
cukup bersifat umum.

Pemberian Intravena

Pemberian intravera memecahkan permasalahan dengan penyerapan yang tak dapat diramalkan
tetapi tidak harus mereka yang dosing yang benar. Satu keseimbangan optimal antara tanpa rasa
sakit yang cukup, pemberian obat penenang, dan tekanan pernapasan dapat dicapai oleh
seringnya, dosis-dosis kecil dari yang sebentar-sebentar, opioid (misalnya, morfin 1–2 mg).
Dengan mengabaikan obat/racun terpilih, oleh karena pembagian kembali obat/racun (lihat Bab
8), suatu durasi kerja yang pendek mengamati sampai beberapa dosis-dosis telah diberi; darah
cukup mengukur kemudian bisa dipelihara; dipertahankan oleh suatu penuangan yang
berkelanjutan. Sayangnya, teknik ini adalah sangat bekerja keras yang intensive dan memerlukan
pemantauan dekat untuk tekanan yang berhubung pernapasan. Itu harus oleh karena itu terbatas
pada kesembuhan postanesthesia, perawatan intensif, dan mengkhususkan unit-unit onkologi.

Patient-Controlled-Analgesia
Kemajuan di dalam teknologi komputer sudah mengizinkan pengembangan dari pasien
mengawasi tanpa rasa sakit (PCA). Oleh mendorong suatu tombol, pasien-pasien mampu diri
sendiri mengurus dosis-dosis tepat dari opioid-opioid melalui urat nadi (atau secara intraspinal)
di suatu dasar PRN. Dokter memprogram pompa infus itu untuk kirim suatu dosis yang spesifik,
interval yang minimum antara dosis-dosis (periode terkunci), dan jumlah maksimum dari opioid
bahwa dapat diatur di suatu periode yang diberi (biasanya 1 atau 4 h); suatu penuangan yang
fundamental dapat juga secara serempak dikirimkan (Tabel 18–14). Ketika PCA adalah pertama
diaktipkan, suatu dosis awal opioid yang harus diberi oleh staf yang medis hadir, atau,
tergantung pada pengaturan-pengaturan, pasien itu bisa mampu mengisi?memuat dirinya atau
dirinya di dalam jam yang pertama. Ketika satu morfin yang kedalam pembuluh darah PCA
digunakan mengikuti perawatan utama, kebanyakan pasien-pasien orang dewasa memerlukan 2–
3 mg/h di dalam pertama 24–48 h dan 1–2 mg/h di dalam yang berikut 36–72 h.

Table 18–14. General Guidelines for Patient-Controlled Analgesia (PCA) Orders for the
Average Adult.

Opioid Bolus Dose Lockout (min) Infusion Rate1

 
Morphine 1–3 mg 10–20 0–1 mg/h

Meperidine (Demerol) 10–15 mg 5–15 0–20 mg/h

Fentanyl (Sublimaze) 15–25 µg 10–20 0–50 µg/h

Hydromorphone (Dilaudid) 0.1–0.3 mg 10–20 0–0.5 mg/h

1
The authors do not recommend continuous infusion for most patients.

Menunjukkan studi-studi bahwa PCA adalah suatu teknik yang hemat biaya bahwa
menghasilkan tanpa rasa sakit superior dengan kepuasan pasien yang sangat tinggi. Lebih dari
itu, konsumsi obat/racun total adalah lebih sedikit, yang dibandingkan dengan suntikan
intramuskular. Pasien-pasien tambahan pula seperti kendali yang diberikan kepada mereka;
mereka mampu melakukan penyesuaian tanpa rasa sakit menurut kekejaman nyeri mereka, yang
bervariasi dengan aktivitas dan jam, pukul, keadaan baru-baru ini. PCA oleh karena itu
memerlukan pemahaman dan kooperasi pasien; ini membatasi penggunaannya di dalam pasien-
pasien sangat yang dikacaukan atau muda.

Sebagai tambahan terhadap penyerahan obat/racun yang terkomputerisasi melindungi,

keselamatan yang tidak bisa dipisahkan dari PCA adalah yang didasarkan pada prinsip bahwa
jika pasien menjadi terlalu mengantuk, ia atau dia tidak akan mampu untuk tekan tombol bahwa
kirim opioid. Yang lain (seperti para anggota keluarga atau perawat-perawat) perlu oleh karena
itu tidak tekan tombol untuk pasien. Penggunaan yang rutin suatu yang fundamental ("latar
belakang") penuangan adalah orang yang gemar bertengkar. Clinicians yang mendukung suatu
penuangan yang fundamental menyarankan nya mencegah tingkatan yang analgesik dari
appreciably yang mengurangi ketika pasien-pasien tidur; kiranya, pasien-pasien kemudian adalah
lebih sedikit mungkin untuk membangkitkan di dalam nyeri yang parah; sulit; keras; berat.
Clinicians lain bantah bahwa oleh karena sangat farmakokinetika variabel antar pasien-pasien
dan kadang-kadang cepat penurunan persyaratan-persyaratan yang analgesik yang diamati di
dalam pasien-pasien yang sesudah operasi, penuangan-penuangan fundamental lebih mungkin
untuk menghasilkan tekanan berhubung pernapasan. Sungguh faktor-faktor berhubungan
tekanan-tekanan terlalu sering berhubung pernapasan memerlukan administrasi nalokson selama
PCA termasuk suatu penuangan yang fundamental, usia yang dikedepankan, dan hypovolemia.
Pasien-pasien yang bermanfaat bagi kebanyakan dari suatu penuangan fundamental yang
berkelanjutan adalah [mereka/yang] memerlukan sejumlah yang besar dari opioid. Dari
konsumsi 24-h, 30–50% dapat diberi sebagai suatu penuangan fundamental. Jadi; Dengan
demikian, suatu pasien yang sedang mengkonsumsi 60 mg dari morfin per hari dapat dengan
aman diberi suatu penuangan yang fundamental 1–15 mg/h.

Efek samping yang paling umum dari opioid-opioid adalah kemuakan, memuntahkan,
menimbulkan rasa gatal, dan ileus (lihat Bab 8). Hampir semua terlalu banyak opioid
berhubungan dengan PCA telah karena programming yang salah parameter-parameter. Pipa
pemindah dari sejumlah besar opioid ke dalam penuangan pasien yang kedalam pembuluh darah
itu (karena crack di dalam sistem hantaran) adalah suatu masalah jarang hanya serius berpotensi
dengan sistem yang lebih tua; di dalam sistem yang kemudiannya, perubahan-perubahan di
dalam memasang desain dan antisiphoning klep-klep sudah kebanyakan menghapuskan masalah
ini. Kegagalan pemakaian mekanis alat PCA sudah dilaporkan, tetapi muncul untuk bersifat
sangat jarang.

Syaraf Sekeliling Menghalangi

Yang antara tulang-tulang iga, interpleural, pembuluh darah berkenaan dengan lengan, dan
syaraf hal tulang paha menghalangi (lihat Bab 17) dapat menyediakan tanpa rasa sakit sesudah
operasi sempurna. Teknik-teknik pipa ke dalam saluran tubuh mengizinkan[membiarkan
penuangan-penuangan berkelanjutan atau yang sebentar-sebentar anestetik lokal (bupivacaine
0125% atau ropivacaine 0125%), kaleng yang sediakan tanpa rasa sakit untuk 3–5 hari secara
sesudah operasi.

Blokade Neuraxial Pusat &Opioid-opioid Yang Intraspinal

Administrasi campuran-campuran anesthetic–opioid lokal neuraxially (terutama sekali

epidurally) adalah satu teknik yang sempurna untuk memanage nyeri sesudah operasi mengikuti
abdominal, panggul, yang berkenaan dengan dada, atau prosedur-prosedur bedah tulang di
ekstrimitas-ekstrimitas yang lebih rendah. Pasien-pasien sering kali mempunyai pemeliharaan
lebih baik fungsi yang berkenaan dengan paru-paru, mampu ambulate awal, dan bermanfaat bagi
dari awal fisioterapi. Lebih dari itu, pasien-pasien bisa pada resiko yang lebih rendah untuk
trombosa pembuluh darah yang sesudah operasi.

Single-shot neuraxial suntikan-suntikan (subarachnoid atau epidural) dari anestetik lokal, opioid,
atau suatu kombinasi daripadanya bisa bermanfaat di dalam menyediakan tanpa rasa sakit dan
Preemptive Analgesia di hari perawatan. Teknik-teknik ini, bagaimanapun, paling efektif ketika
suatu pipa ke dalam saluran tubuh dibiarkan tempat untuk penuangan-penuangan berkelanjutan
atau yang sebentar-sebentar. Epidural pipa ke dalam saluran tubuh paling umum digunakan oleh
karena laporan-laporan dari sindrom kelompok saraf spinal, dengan pipa ke dalam saluran tubuh
subarachnoid (lihat Bab 16).

Anestetik lokal

Solusi-solusi anestetik lokal sendirian dapat menyediakan tanpa rasa sakit sempurna tetapi
menghasilkan simpatik dan blokade motor. Pembentuk itu dapat menyebabkan tekanan darah
rendah dan batas-batas yang belakangan ambulation. Solusi-solusi anestetik lokal encer dapat
menyediakan tanpa rasa sakit sempurna dengan blokade motor yang kecil (lihat Bab 14). Agen-
agen paling umum digunakan adalah bupivacaine dan ropivacaine 0.125–0.25%. Tingkat
penuangan yang harus dibedakan dari yang lain untuk masing-masing pasien, tetapi secara
umum bergantung pada tingkat ujung pipa ke dalam saluran tubuh sehubungan dengan
dermatom-dermatom dari goresan/ukiran. Dengan satu pipa ke dalam saluran tubuh secara
optimal menempatkan, daftar biaya pengiriman barang-barang penuangan dari 5–10 mL/h secara
umum menghasilkan tanpa rasa sakit memuaskan.

Opioid-opioid
 Tindakan analgesik tulang belakang opioid-opioid dibahas di atas (lihat juga Table 18–15).
Morfin yang intratekal 0.2–0.4 mg dapat menyediakan tanpa rasa sakit sempurna untuk 4–24
h.Epidural morfin 3–5 mg adalah dengan cara yang sama efektif dan lebih biasanya
dipekerjakan. Satu pelepasan; pembebasan yang diperluas liposomal perumusan morfin
(DepoDur) dapat menyediakan tanpa rasa sakit untuk sampai dengan 48 h.Itu sudah disetujui
hanya untuk pinggang epidural administrasi yang mengikuti pinggul arthroplasty (15 mg),
turunkan perawatan abdominal (10–15 mg), dan bagian cesarean (10 mg). Apakah epidurally
yang diberi atau secara intratekal, penetrasi candu ke dalam jaringan saraf dalam tulang
punggung adalah waktu maupun dan konsentrasi tergantung. Epidurally mengatur agen-agen
hidrofilik (seperti morfin) tanpa rasa sakit hasil pada darah banyak lebih rendah mengukur
dibanding agen-agen yang lipofili (seperti fentanyl). Mei yang belakangan menghasilkan Efek
terdiri beberapa bagian dan seperti itu perlu secara umum digunakan hanya ketika ujung pipa ke
dalam saluran tubuh adalah dekat dengan dermatom incisional. Darah sistemik tingkat fentanyl
selama penuangan epidural hampir setara dengan mereka selama pemberian intravera.
Kemanjuran dari epidurally mengatur alfentanil dan mungkin sufentanil muncul menjadi hampir
sama sekali karena penyerapan yang sistemik.

Table 18–15. Epidural Opioids.

Opioid Relative Dose Onset Peak Duration Infusion PCA1 PCA

Lipid (min) (min) (h) Rate Dose Lockout
Solubility   (min)
Morphine 1 2–5 15–30 60–90 4–24 0.3–0.9 0.2– 30
mg mg/h 0.3 mg

Fentanyl 600 50– 5–10 10–20 1–3 25–50 20–30 15

100 µg/h µg
µg

Hydromorphone 1.5 0.75– 10–15 20–30 6–18 0.1–0.2 0.15 30

1.5 mg/h µg
mg

1
PCA, patient-controlled analgesia.

Agen-agen hidrofilik menyebar rostrally berapa lama kemudian; dengan begitu, suntikan-
suntikan morfin pinggang rendah dapat menyediakan baik (meski menunda) tanpa rasa sakit
untuk prosedur-prosedur abdominal bagian atas dan yang berkenaan dengan dada. Faktor-faktor
penting bahwa mempengaruhi persyaratan-persyaratan dosis termasuk lokasi ujung pipa ke
dalam saluran tubuh sehubungan dengan goresan/ukiran dan usia dari pasien. Semakin dekat
ujung pipa ke dalam saluran tubuh kepada dermatom goresan/ukiran, semakin sedikit candu
diperlukan. Pasien-pasien lebih tua secara umum memerlukan lebih sedikit candu. Ketika morfin
epidural digunakan sebagai obat penghilang sakit tapak kaki oleh penuangan yang berkelanjutan
(01 mg/mL), suatu 3–5 pil besar mg diberi pada awalnya diikuti oleh suatu 0.1–0.7 penuangan
mg/h. Satu teknik pil besar yang sebentar-sebentar dapat digunakan, penuangan-penuangan
berkelanjutan tetapi boleh berkurang efek samping seperti retensi urin dan menimbulkan rasa
gatal.

Fentanyl adalah paling umum menggunakan agen lipofili dan diatur sebagai suatu 3–10 solusi
g/mL pada 5–10 mL/h.

Anestetik Lokal &Campuran-campuran Opioid

Opioid-opioid yang intraspinal meski sendirian dapat menghasilkan tanpa rasa sakit sempurna,
banyak pasien mengalami efek samping dosis tergantung penting, terutama sekali dengan opioid-
opioid lipid yang dapat larut. Ketika solusi-solusi anestetik lokal encer dikombinasikan dengan
opioid-opioid, sinergi penting dingamati. Bupivacaine 0.0625–0.125% (atau ropivacaine 0.1–
0.2%) kombinasikan dengan morfin 01 mg/mL (atau fentanyl 5 g/mL) sediakan tanpa rasa sakit
sempurna dengan persyaratan-persyaratan obat/racun yang lebih rendah dan lebih sedikit efek
samping. Penambahan bahkan dosis-dosis kecil dari epinefrina (2 g/mL) tingkatkan dan
perpanjang epidural tanpa rasa sakit dan boleh mengurangi penyerapan sistemik opioid-opioid
yang lipofili (misalnya, fentanyl). Penambahan dosis-dosis kecil dari clonidine dengan cara yang
sama meningkatkan dan memperpanjang tanpa rasa sakit tetapi juga dengan mantap
meningkatkan timbulnya tekanan darah rendah dan bradikardia.

Kontraindikasi

Kontraindikasi termasuk penolakan pasien, coagulopathy, atau kelainan-kelainan keping darah,

dan kehadiran infeksi/peradangan atau tumor di lapangan dari kebocoran (lihat Bab 16).
Kehadiran dari suatu infeksi/peradangan yang sistemik hanyalah suatu contraindication yang
relatif kecuali jika bakteremia didokumentasikan. Penempatan dari pipa ke dalam saluran tubuh
yang intraspinal di dalam pasien-pasien untuk mengalami heparinisasi intraoperatively adalah
orang yang gemar bertengkar oleh karena kemungkinan hematoma epidural. Tersedia bukti
menyatakan bahwa resiko itu adalah sangat kecil ketika pipa ke dalam saluran tubuh itu
ditempatkan atraumatically sebelum heparinisasi dan memindahkan hanya setelah
pembekuan/pengentalan membuat normal.

Efek Samping dari Opioid-opioid Yang Intraspinal

Akibat sampingan serius dari paling epidural atau opioid-opioid intratekal adalah dosis, tekanan
tergantung, berhubung pernapasan yang tertunda. Difusi candu ke dalam zalir serebrospina dan
migrasi kepada pusat berhubung pernapasan sebagai benak benak dianggap sebagai yang
bertanggung jawab. Tekanan kurva respon CO2 adalah khas (lihat Bab 22); PaCO2 menilai di
dalam 40s yang tinggi atau 50s rendah bukanlah tidak biasa bahkan di dalam secara penuh
terjaga dan pasien-pasien siaga. Timbulnya dari tekanan yang berhubung pernapasan adalah yang
lebih tinggi mengikuti yang intratekal dibanding setelah administrasi epidural. Awal tekanan
yang berhubung pernapasan (di dalam 1–2 h)dapat juga mengamati dengan opioid-opioid
epidural dan dianggap sebagai karena pengambilan yang sistemik dari pembuluh darah opioid-
opioid tulang belakang via. Timbulnya dari tekanan berhubung pernapasan yang serius yang
memerlukan nalokson adalah rendah (01%) dengan opioid-opioid epidural.

Kebanyakan kasus-kasus dari tekanan berhubung pernapasan yang serius terjadi di dalam
pasien-pasien menerima opioid-opioid atau obat penenang parenteral serentak. Pasien-pasien
lebih tua dan mereka yang mempunyai tidur apnea muncul menjadi terutama sekali berbahaya?
lemah dan memerlukan dosing yang dikurangi. Semua pasien memerlukan pemantauan khusus,
yang secara umum disiapkan dalam bentuk perawatan intensif atau secara khusus menunjuk unit-
unit ilmu perawatan. Kontroversi ada mengenai pemantauan optimal. Berdenyut oximeters dan
apnea memonitor bisa digunakan tetapi bukanlah cukup sebagai gantinya untuk pengamatan ilmu
perawatan dekat. Perubahan-perubahan di dalam denyut nadi oximetry yang membaca bisa
tanda-tanda dan apnea terlambat; almarhum memonitor alarm-alarm hasil positif palsu tinggi.
Pemberian obat penenang berlebihan muncul untuk menjadi indikator klinis yang baik dari
tekanan yang berhubung pernapasan. Penurunan laju respiratori boleh juga adalah sangat
menolong tetapi tidak sama sekali dapat dipercaya karena penghalang trayek udara bisa
merupakan suatu mematikan seperti apnea. Protokol-protokol harus dibentuk/mapan untuk
mengizinkan[membiarkan staf ilmu perawatan untuk berkurang atau berhenti penuangan candu,
atau bahkan mengurus nalokson untuk tekanan berhubung pernapasan yang parah; sulit; keras;
berat. Jumlah dari nalokson diberi harus didasarkan pada urgensi dari situasi yang klinis.
Tekanan berhubung pernapasan ditandai harus diperlakukan dengan dosis-dosis yang besar dari
nalokson (04 mg). Suatu penuangan nalokson yang berkelanjutan mungkin perlu karena umur-
paruh dari nalokson adalah secara umum lebih pendek dibandingkan dengan kebanyakan opioid-
opioid (lihat Bab 8). Dosis kecil dari nalokson (004 kenaikan mg) boleh membalikkan tekanan
yang berhubung pernapasan tetapi bukan tanpa rasa sakit. Doksapram yang kedalam pembuluh
darah, 0.

75–1 mg/kg yang diikuti oleh 1–2 mg/min, dapat juga digunakan sebagai suatu ukuran
penantian saat tepat. Kaleng yang belakangan membalikkan tekanan yang berhubung pernapasan
tanpa mempengaruhi tanpa rasa sakit.

Efek samping umum sedang menimbulkan rasa gatal, kemuakan, retensi urin, pemberian obat
penenang, dan ileus. Hidromorfon muncul lebih sedikit mungkin dibanding morfin untuk
menyebabkan pruritus dan kemuakan. Timbulnya dari pruritus berada di atas pada 30%,
sedangkan bahwa retensi urin adalah yang dilaporkan untuk menjadi 40–100%. Efek samping
yang sama mengamati dengan opioid-opioid parenteral (lihat Bab 8). Mekanisme dari pruritus itu
adalah dengan kurang baik dipahami tetapi tidak dihubungkan dengan pelepasan; pembebasan
histamin. Dosis-dosis kecil dari nalokson (004 mg) telah dilaporkan untuk membalikkan pruritus
tanpa pembalikan tanpa rasa sakit. Obat anti alergi seperti difenhidramina atau hydroxyzine
dapat juga digunakan untuk menimbulkan rasa gatal tetapi menyebabkan pemberian obat
penenang. Kemuakan dan memuntahkan bisa diperlakukan dengan metoclopramide (5–10 mg),
transdermal skopolamina, droperidol (0.625–1.25 mg), atau ondansetron (4–6 mg). Retensi urin
adalah secara umum bukan suatu masalah, karena banyak orang jika bukan kebanyakan pasien-
pasien mempunyai satu pipa ke dalam saluran tubuh air kencing yang selalu ada dalam jiwa
untuk hari-hari yang awal secara sesudah operasi.

Agen-agen lain
 Epidural butorfanol dapat juga menyediakan tanpa rasa sakit baik (2–3 jangka waktu h) dengan
pruritus yang kecil, pemberian obat penenang berlebihan tetapi bisa suatu akibat sampingan.
Epidural clonidine sudah ditunjukkan menjadi obat penghilang sakit yang efektif, tetapi itu dapat
dihubungkan dengan tekanan darah rendah dan bradikardia. Agonis-agonis lebih baru, lebih 2-
adrenergic selektif, seperti dexmedetomidine, boleh membuktikan (bahwa) untuk memiliki lebih
sedikit efek samping.

Nyeri Kanker
Kira-kira 19 juta kanker pengalaman orang di seluruh dunia menyakitkan setiap tahun. . ini, 40–
80% menderita penyakit melembutkan kepada nyeri yang parah; sulit; keras; berat. Nyeri mereka
bisa karena luka yang seperti kanker diri sendiri, penyakit metastatik, Komplikasi seperti tekanan
neural atau infeksi/peradangan-infeksi/peradangan, perawatan, atau faktor-faktor yang tidak
bertalian secara total. Manajer rasa sakit tersebut harus oleh karena itu mempunyai suatu
pemahaman yang baik sifat alami kanker, langkah?tahap nya, kehadiran dari penyakit yang
metastatik, dan perawatan-perawatan.

Nyeri kankerdapat diatur dengan obat penghilang sakit lisan di dalam kebanyakan pasien-
pasien. Organisasi kesehatan dunia merekomendasikan suatu tiga pendekatan langkah: (1) obat
penghilang sakit tidak opioid seperti aspirin, asetaminofen, atau NSAID untuk nyeri yang
lembut, ( 2) "lemah" opioid-opioid lisan (kodeine dan oksikodon) karena nyeri yang moderat,
dan (3) opioid yang lebih kuat (morfin dan hidromorfon) karena nyeri yang parah; sulit; keras;
berat (Tabel 18–13). Terapi parenteral adalah (yang) penting bagi nyeri yang keras kepala dan
ketika pasien itu tidak bisa mengambil pengobatan dengan lisan atau mempunyai penyerapan
enteral lemah(miskin. Dengan mengabaikan agen terpilih, di dalam kebanyakan terapi obat
kejadian-kejadian harus di suatu waktu yang pasti menjadwalkan dibanding PRN. Penghambat-
Penghambat PENGEMUDI PERAHU KECIL dan opioid-opioid semakin sedikit lisan kuat
dibahas di atas. Terapi obat yang membantu, terutama sekali antidepressants, dan yang lain cara
sesuatu dilakukan perlu juga digunakan dengan bebas di dalam pasien-pasien kanker.

Ilmu pengobatan Opioid Lisan

Lembutkan kepada nyeri kanker yang parah; sulit; keras; berat adalah biasanya diperlakukan
dengan satu persiapan morfin pelepasan; pembebasan yang segera (misalnya, morfin cairan,
Roxanol, 10–30 mg setiap 1–4 h). Persiapan-persiapan ini mempunyai satu umur-paruh yang
efektif 2–4 h.Begitu persyaratan-persyaratan pasien yang sehari-hari itu ditentukan, dosis yang
sama dapat disampaikan dalam wujud dari suatu persiapan morfin pelepasan berkelanjutan (MS
(Microsoft) Contin atau Oramorph SR), yang dosed setiap 8–12 h.Persiapan pelepasan;
pembebasan yang segera kemudian adalah menggunakan hanya untuk nyeri terobosan (PRN).
Transmucosal lisan fentanyl pastiles-pastiles (Actif, 200–1600 g)dapat juga digunakan untuk
nyeri terobosan. Pemberian obat penenang berlebihan dapat diperlakukan dengan
dekstroamfetamina atau metilfenidat 5 mg pagi-pagi dan awal sore. Kebanyakan pasien-pasien
memerlukan suatu pelunak bangku seperti sodium docusate, senna, cascara, sitrat magnesium,
semacam obat pencuci perut, atau lactulose. Kemuakan bisa diperlakukan dengan transdermal
skopolamina, meclizine lisan, atau metoclopramide.
Hidromorfon (Dilaudid) adalah satu alternatif yang sempurna kepada morfin, terutama sekali di
dalam pasien-pasien yang lebih tua dan mereka yang mempunyai fungsi ginjal yang lemah.
Metadon dilaporkan untuk memiliki suatu umur-paruh dari 15–30 h, jangka waktu klinis tetapi
adalah lebih pendek dan sungguh variabel (biasanya 6–8 h). Pasien yang mengalami toleransi
obat memerlukan dosis-dosis perluasan dari opioid untuk memelihara pengaruh analgesik sama.
Toleransi psikologis, yang ditandai oleh perubahan-perubahan tingkah laku mengutamakan
kerinduan obat/racun, jarang di dalam pasien-pasien kanker. Toleransi mengembangkan pada
daftar biaya pengiriman barang-barang yang berbeda antar orang-orang dan mengakibatkan
beberapa Efek yang diinginkan seperti pemberian obat penenang yang dikurangi, kemuakan, dan
tekanan pernapasan. Sayangnya, meskipun [demikian], banyak pasien melanjutkan kepada
sembelit yang menderita penyakit. Ketergantungan secara fisik terjadi di dalam semua pasien di
dosis-dosis yang besar dari opioid-opioid untuk periode-periode yang diperluas. Suatu peristiwa
penarikan dapat dipercepat oleh administrasi musuh-musuh opioid. Masa depan serentak
penggunaan dari musuh-musuh opioid sekeliling bahwa tidak melewati khatulistiwa blood–brain
penghalang, seperti methylnaltrexone dan alvimopan, boleh membantu mengurangi efek
samping sistemik menyusahkan tanpa dengan mantap mempengaruhi tanpa rasa sakit.

Transdermal Opioid-opioid

Transdermal fentanyl adalah satu alternatif yang sempurna kepada persiapan-persiapan morfin
pelepasan berkelanjutan, terutama sekali ketika pengobatan lisan bukanlah mungkin. Sekarang
ini tersedia tambalan-tambalan dibangun sebagai suatu reservoir obat/racun yang terpisah dari
kulit oleh suatu microporous tingkat selaput pembatasan dan satu polimer yang perekat. Suatu
kuantitas yang sangat besar fentanyl (10 mg) sediakan suatu kekuatan yang besar untuk difusi
transdermal. Rintangan yang utama kepada penyerapan adalah korneum lapisan. Rute
transdermal menghindari metabolisme lintas pertama hepatic. Transdermal fentanyl menambal
ada tersedia dalam 25, 50, 75, dan 100 ukuran g/h bahwa menyediakan obat/racun untuk 2–3
hari. Tambalan yang paling besar adalah setara dengan 60 mg/d dari morfin yang kedalam
pembuluh darah.

Kerugian yang utama dari rute serangan yang lambat nya ini dan ketidak-mampuan itu untuk
dengan cepat mengubah dosis sebagai jawaban atas mengubah persyaratan-persyaratan opioid.
Darah fentanyl mengukur kenaikan dan menjangkau suatu dataran tinggi dalam 12–18 h,
menyediakan rata-rata konsentrasi-konsentrasi dari 1, 15, dan 2 ng/mL untuk 50, 75, dan 100
tambalan, berturut-turut. Variabilitas interpatient yang besar mengakibatkan laju hantar nyata
berkisar antara 50 sampai 200 g/h. Dermis bertindak sebagai suatu reservoir yang sekunder
seperti bahwa bahkan setelah tambalan dipindahkan, fentanyl penyerapan berlanjut untuk
beberapa jam.

Terapi Parenteral

Nyeri kanker yang tak terkendalikan parah; sulit; keras; berat memerlukan konversi dari lisan ke
opioid-opioid intraspinal atau parenteral. Ketika karakter dari rasa sakit tersebut berubah dengan
mantap, adalah penting untuk mengevaluasi ulang pasien untuk kemajuan penyakit. Di dalam
banyak kejadian adjunctive perawatan-perawatan seperti perawatan yang paliatif, radiasi, atau
chemotherapi bersifat sangat menolong. Hormonal ilmu pengobatan harus digunakan kapan pun
mungkin. Perawatan dapat debulk tumor, mengurangi tekanan, atau memandang pada suatu
retak. teknik-teknik Neurolytic perlu juga dipertimbangkan kapan pun yang sesuai.

Ilmu pengobatan opioid parenteral adalah biasanya terbaik tercapai oleh penuangan yang
kedalam pembuluh darah yang berkelanjutan tetapi dapat juga diberi subcutaneously melalui
suatu jarum katup/kupu-kupu. Alat-alat penuangan yang jinjing modern mempunyai PCA
kemampuan (di atas) membiarkan pasien itu untuk memperlakukan dia atau dirinya karena nyeri
terobosan.

Opioid-opioid Yang Intraspinal

Pemakaian opioid-opioid yang intraspinal adalah satu alternatif yang sempurna untuk bantuan
kemiskinan perolehan pasien-pasien dengan teknik-teknik yang lain atau yang mengalami efek
samping berlebihan. Epidural dan subarachnoid opioid-opioid menawarkan pemulih sakit pada
hakekatnya menurunkan dosis-dosis total dari opioid dan lebih sedikit efek samping. Teknik-
teknik penuangan berkelanjutan mengurangi persyaratan-persyaratan obat/racun (pil besar yang
sebentar-sebentar yang yang dibandingkan dengan), perkecil efek samping, dan berkurang
kemungkinan dari keadaan macet pipa ke dalam saluran tubuh. aktivitas Myoclonic bisa
adakalanya mengamati dengan morfin atau hidromorfon yang intratekal.

Epidural atau pipa ke dalam saluran tubuh intratekal dapat ditempatkan percutaneously atau
yang ditanamkan untuk menyediakan pemulih sakit efektif jangka panjang. Membangun
terowongan pipa ke dalam saluran tubuh mengurangi resiko infeksi/peradangan. Epidural pipa ke
dalam saluran tubuh dapat dihubungkan dengan pompa-pompa eksternal ringan bahwa dapat
dikenakan/dekil oleh pasien ambulan. Suatu pipa ke dalam saluran tubuh yang sementara yang
harus disisipkan pertama untuk menilai kemanjuran yang potensial dari teknik. Penempatan
benar dari pipa ke dalam saluran tubuh yang permanen harus ditetapkan oleh fluoroscopy dan
radiocontrast. Pipa ke dalam saluran tubuh dengan sepenuhnya yang intratekal bisa menanamkan
secara eksternal programmable memompa dapat juga digunakan untuk penuangan yang
berkelanjutan; kerugian mereka yang utama adalah biaya. Reservoir dari pompa yang
ditanamkan adalah pada waktu tertentu diisi kembali percutaneously; satu pelabuhan suntikan
tambahan mengizinkan[membiarkan suntikan ke dalam pipa ke dalam saluran tubuh secara
langsung. Sistem yang intratekal bisa menanamkan bersifat paling sesuai untuk pasien-pasien
dengan pengharapan suatu kehidupan dari beberapa bulan-bulan, sedangkan pipa ke dalam
saluran tubuh epidural yang tunneled adalah sesuai dengan pasien-pasien mengharapkan untuk
hidup bagi hanya minggu-minggu. Pembentukan satu massa yang berapi-api/penyebab radang di
ujung pipa ke dalam saluran tubuh itu dapat terjadi dan boleh mengurangi kemanjuran.

Masalah utama dengan opioid-opioid yang intraspinal adalah toleransi. Secara umum suatu
peristiwa yang lambat, toleransi mengerjakan berkembang dengan cepat dalam beberapa pasien-
pasien. Dalam kejadian-kejadian yang sedemikian, ilmu pengobatan yang membantu harus
digunakan, termasuk penggunaan yang sebentar-sebentar dari anestetik lokal atau suatu
campuran dari opioid-opioid dengan anestetik lokal (bupivacaine atau ropivacaine 2–24 mg/d),
yang intratekal atau epidural clonidine (2–4 g/kg/h atau 48–800 g/d, berturut-turut), atau agonis
GABA baclofen secara intratekal. Clonidine adalah terutama sekali bermanfaat karena nyeri
yang saraf. Di dalam dosis-dosis yang tinggi, itu lebih mungkin dihubungkan dengan tekanan
darah rendah dan bradikardia.

infeksi/peradangan-infeksi/peradangan kulit Termasuk Komplikasi lokal dan epidural bisul.

Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan dangkal dapat dikurangi oleh pemakaian suatu perak
memenuhi/menghamili lipatan lengan dekat dengan lokasi jalan keluar. Komplikasi lain
termasuk hematoma, yang bisa segera atau menunda serangan (hari-hari). Pemakaian teknik-
teknik tulang belakang yang menyerbu dapat diper;rumit oleh tekanan intracranial yang
ditingkatkan (dari luka-luka massa) dan coagulopathy. Perbandingan risk–benefit yang harus
dipertimbangkan secara hati-hati di dalam pasien-pasien terminal.

Teknik-teknik Neurolytic

blok pembuluh darah celiac Neurolytic adalah sangat efektif untuk pertumbuhan-pertumbuhan
intraabdominal menular, terutama sekali di dalam kanker yang tentang pankreas. pembuluh
darah Pinggang simpatik, hypogastric, atau pusat saraf impar blok-blok neurolytic dapat juga
digunakan untuk tumor-tumor yang menular dari tulang panggul. blok-blok yang antara tulang-
tulang iga Neurolytic dapat sangat menolong untuk pasien-pasien dengan tulang rusuk
metastases. Di dalam pasien-pasien dengan nyeri bahan tahan-api panggul, suatu blok pelana
yang neurolytic dapat menyediakan pemulih sakit; bagaimanapun, kelainan fungsi tubuh usus
dan kandung kecing/dalam harus diharapkan. Oleh karena keadaan tidak sehat yang penting
berhubungan dengan blok-blok yang neurolytic (hilangnya motor dan fungsi berhubungan
dengan perasaan somatik) teknik-teknik ini harus digunakan hanya setelah pertimbangan
saksama alternatif-alternatif. Neurodestructive prosedur-prosedur, seperti pituitari adenolysis dan
cordotomy, dapat bermanfaat di dalam pasien-pasien terminal. Beberapa memusat tambahan pula
rangsangan otak penawaran men[dalam.

Memilih Nyeri Sindrom-sindrom

Sindrom-sindrom Penjeratan

Penyakit saraf penjeratan biasanya dilewatkan kesatuan-kesatuan bahwa melibatkan

berhubungan dengan perasaan, motor, atau saraf campuran. Neural tekanan dapat terjadi di mana
saja suatu kursus-kursus syaraf melalui satu jalan lintasan menurut anatomi membatasi. Faktor
genetik dan macrotrauma atau microtrauma berulang mungkin dilibatkan; tenosynovitis
bersebelahan sering bertanggung jawab. Tabel 18–16 mendaftar sindrom-sindrom penjeratan
paling umum mengenal. Ketika suatu saraf indera dilibatkan, pasien-pasien mengeluh tentang
nyeri dan kekebasan dalam distribusi nya distal kepada lokasi dari penjeratan; adakalanya, suatu
pasien boleh mengeluh tentang nyeri menunjuk mendekat kepada lokasi dari penjeratan.
Penjeratan dari syaraf yang pangkal paha (sindrom piriformis) dapat meniru suatu penyakit
intervertebral yang herniated. Penjeratan dari suatu saraf motor menghasilkan kelemahan di
dalam otot-otot yang memberi berurat syaraf. Bahkan penjeratan-penjeratan dari "yang murni"
saraf motor dapat menghasilkan suatu nyeri yang samar-samar bahwa bisa ditengahi oleh
serabut-serabut aferen dari otot-otot dan sambungan-sambungan. Hasil diagnosa itu dapat
biasanya ditetapkan oleh elektromiografi dan hantaran saraf belajar. Neural blokade dari syaraf
dengan anestetik lokal, kortikosteroid dengan atau tanpa, bisa diagnostik dan dapat menyediakan
pemulih sakit sementara. Perawatan adalah secara umum yang merupakan gejala dengan obat
penghilang sakit lisan dan penghentian sementara, kapan pun yang sesuai. Pengembangan dari
kekurangan gizi refleks simpatik memerlukan blokade simpatik. Gejala-gejala keras kepala
memerlukan pengurangan berhub dg pembedahan.

Table 18–16. Entrapment Neuropathies.

Nerve Entrapment Site Location of Pain

Cranial nerves VII, Styloid process or Ipsilateral tonsil, base of tongue,
IX, and X stylohyoid ligament temporomandibular joint, and ear (Eagle's
syndrome)

Brachial plexus Scalenus anticus muscle or Ulnar side of arm and forearm (scalenus
a cervical rib anticus syndrome)

Suprascapular nerve Suprascapular notch Posterior and lateral shoulder

Median nerve Pronator teres muscle Proximal forearm and palmar surface of the
first three digits (pronator syndrome)

Median nerve Carpal tunnel Palmar surface of the first three digits (carpal
tunnel syndrome)

Ulnar nerve Cubital fossa (elbow) Fourth and fifth digits of the hand (cubital
tunnel syndrome)

Ulnar nerve Guyon's canal (wrist) Fourth and fifth digits of the hand

Lateral femoral Anterior iliac spine under Anterolateral thigh (meralgia paresthetica)
cutaneous nerve the inguinal ligament

Obturator nerve Obturator canal Upper medial thigh

Saphenous nerve Subsartorial tunnel Medial calf

(adductor canal)

Sciatic nerve Sciatic notch Buttock and leg (piriformis syndrome)

Common peroneal Fibular neck Lateral distal leg and foot

nerve

Deep peroneal nerve Anterior tarsal tunnel Big toe or foot

Superficial peroneal Deep fascia above the Anterior ankle and dorsum of foot
nerve ankle

Posterior tibial nerve Posterior tarsal tunnel Undersurface of foot (tarsal tunnel syndrome)
Interdigital nerve Deep transverse tarsal Between toes and foot (Morton's neuroma)
ligament

Myofascial Nyeri

Myofascial sindrom-sindrom bersifat kekacauan-kekacauan umum yang ditandai oleh nyeri otot
yang sakit-sakitan, kekejangan otot, kekakuan, kelemahan, dan, adakalanya, kelainan fungsi
tubuh autonomic. Pasien-pasien mempunyai bidang-bidang terpisah (poin-poin picu) dari
kelembutan yang ditandai dalam satu atau lebih banyak otot-otot atau jaringan ikat yang
dihubungkan. Rabaan otot-otot yang dilibatkan boleh mengungkapkan ketat, ropy regu-regu (di)
atas poin-poin picu. Tanda-tanda dari kelainan fungsi tubuh yang autonomic (vasokonstriksi atau
piloerection) di dalam terletak di atas otot-otot bisa menyajikan. Rasa sakit tersebut
characteristically menyebar di suatu pola yang ditetapkan?diperbaiki bahwa tidak mengikuti
dermatom-dermatom.

Trauma bruto atau microtrauma berulang dipikirkan untuk memainkan suatu peran yang utama
dalam memulai sindrom-sindrom myofascial. Poin-poin picu berkembang mengikuti luka akut;
rangsangan poin-poin picu yang aktif ini hasilkan nyeri, dan kekejangan otot yang berikut
mendukung rasa sakit tersebut. Ketika peristiwa yang akut surut, poin-poin picu menjadi laten
(penawaran, tetapi bukan nyeri yang menghasilkan) hanya untuk diaktifkan di lain waktu oleh
tekanan yang berikut. Pathophysiology itu adalah dengan kurang baik dipahami, tetapi poin-poin
picu boleh mewakili; menunjukkan bidang-bidang dari iskemia yang dilokalisir bahwa
mengembangkan sebagai hasil otot atau kekejangan vaskuler.

Hasil diagnosa dari suatu sindrom myofascial diusulkan oleh karakter dari rasa sakit tersebut
dan rabaan poin-poin picu yang terpisah bahwa reproduksi nya. Picu hasil sindrom-sindrom
umum menunjuk di dalam levator scapulae, maseter, quadratus lumborum, dan gluteus medius
otot-otot. dua Sindrom yang belakangan menghasilkan sakit punggung rendah dan harus
dipertimbangkan di dalam semua pasien dengan sakit punggung; lebih dari itu, gluteal poin-poin
picu dapat meniru S1 radikulopati.

Meski myofascial nyeri dapat memutuskan secara spontan tanpa sekuelae, banyak pasien
melanjutkan untuk memiliki poin-poin picu yang tersembunyi. Ketika poin-poin picu bersifat
aktif, perawatan itu mengarahkan pada panjangnya otot pendapatan lagi dan kekenyalan. Tanpa
rasa sakit yang harus disiapkan dalam bentuk wujud dari picu menunjuk suntikan-suntikan (1–3
mL) dengan suatu anestetik lokal. Pendinginan pokok-pokok dengan suatu vapocoolant, yang
manapun satu klorid etil atau fluorokarbon (fluoromethane) percikan, dapat juga mempengaruhi
relaksasi otot refleks, dan mengizinkan[membiarkan pijatan (peregangan dan percikan) dan ilmu
pengobatan ultrabunyi. Klorid etil adalah lebih baik, karena tidak seperti fluorokarbon-
fluorokarbon, itu tidak menghabiskan lapisan ozon atas atmosfer. Fisioterapi adalah penting di
dalam memelihara suatu cakupan yang normal gerakan untuk otot-otot yang dipengaruhi.
Biobalikan bisa sangat menolong untuk beberapa pasien.

Sakit punggung Rendah &Sindrom-sindrom Terkait

 Sakit punggung adalah satu keluhan sangat umum dan suatu yang utama penyebab cacat
pekerjaan di seluruh dunia. Lumbosacral ketegangan, penyakit disk merosot/mundur, dan
myofascial sindrom-sindrom bersifat yang paling umum penyebab sakit punggung yang rendah.
Banyak sindrom dapat juga menghasilkan dengan atau tanpa sakit punggung rendah
berhubungan nyeri kaki. Penyebab-penyebab dapat sejak lahir, traumatis, merosot/mundur, yang
berapi-api/penyebab radang, yang cepat menyebar, metabolisme, psikologis, atau seperti kanker.
Lebih dari itu, sakit punggung dapat karena penyakit memproses di dalam abdomen dan tulang
panggul, terutama sekali itu penyakit-penyakit yang mempengaruhi retroperitoneal struktur-
struktur (pankreas, ginjal-ginjal, saluran kencing, batang nadi, dan tumor-tumor), kandungan dan
adneksa, prostata, dan rectosigmoid. Kekacauan-kekacauan dari pinggul itu dapat dengan cara
yang sama meniru kekacauan-kekacauan balik. Suatu tanda hal positif Patrick membantu
mengidentifikasi nyeri karena kekacauan pinggul. Tanda ini terdiri dari nyeri dalam pinggul
selagi menempatkan tumit sepatu yang ipsilateral di lutut contralateral dan menekan paha yang
ipsilateral. ini juga Yang disebut oleh satu singkatan, FABERE (tanda), karena bergeraknya kaki
melibatkan pembelokan, penculikan, perputaran eksternal, dan perluasan.

Anatomi Diterapkan dari Punggung

Punggung itu dapat digambarkan sebagai anterior atau pantat. Komponen yang di depan terdiri
dari tubuh-tubuh tulang punggung silindris yang bersifat saling behubungan oleh disk-disk
intervertebral dan yang didukung oleh ikatan sendi anterior dan pantat membujur. Unsur-unsur
pantat bersifat bangunan lengkung bertulang bahwa meluas dari masing-masing tubuh tulang
punggung, terdiri dari dua pedicles, dua proses garis melintang, dua lamina, dan suatu proses
spinous (lihat Bab 16). Garis melintang dan spinous proses-proses menyediakan poin-poin dari
pemasangan untuk otot-otot bahwa bergerak dan melindungi tulang belakang. Ruas-ruas tulang
belakang bersebelahan juga mengartikulasikan secara pantat oleh dua sambungan-sambungan
segi terbang layang, membiarkan beberapa gerakan.

Struktur-struktur tulang belakang bersifat innervated oleh cabang sinuvertebral dan pantat rami
dari saraf tulang punggung. Syaraf sinuvertebral muncul sebelum masing-masing saraf tulang
punggung membagi dalam anterior dan pantat rami, dan masuk kembali foramen intervertebral
untuk memberi berurat syaraf ikatan sendi pantat membujur, fibrosus anulus pantat, periosteum,
dura, dan epidural kapal-kapal. Paraspinal struktur-struktur disediakan oleh cabang pantat utama.
Masing-masing sambungan segi adalah innervated oleh cabang yang di tengah-tengah dari rami
pantat utama dari saraf tulang punggung di atas dan di bawah sambungan.

Seperti akar saraf tulang punggung pinggang pergi dari kantung dural, mereka bepergian 1–2 cm
bawah secara menyamping sebelum meninggalkan pentas melalui intervertebral mereka yang
masing-masing foramina; dengan begitu, akar saraf L5 meninggalkan kantung dural di tingkat
disk L4–L5 (di mana itu lebih mungkin untuk dimampatkan) tetapi meninggalkan saluran tulang
punggung di bawah L5 pedicle kebalikan disk L5–S1.

Paravertebral Otot &Lumbosacral Sambungan Sprain/Strain

Kira-kira 80–90% dari sakit punggung yang rendah adalah karena keseleo atau ketegangan yang
dihubungkan dengan object pengangkatan berat, air terjun, atau tidak biasa mendadak
bergeraknya tulang belakang. Istilah "keseleo" secara umum digunakan ketika rasa sakit tersebut
dihubungkan dengan suatu luka akut yang dirumuskan dengan baik, sedangkan ketegangan
digunakan ketika rasa sakit tersebut lebih kronis dan mungkin dihubungkan dengan luka-luka
kecil berulang.

Luka pada otot-otot paravertebral dan ikatan sendi mengakibatkan kekejangan otot refleks, Mei
yang atau tidak akan dihubungkan dengan poin-poin picu. Rasa sakit tersebut adalah biasanya
tumpul dan sakit-sakitan, dan adakalanya menyebar sepanjang pantat atau kemurungan. Keseleo
adalah suatu proses diri sendiri dermawan yang terbatas bahwa memutuskan dalam 1–2 minggu.
Perawatan yang merupakan gejala terdiri dari istirahat dan obat penghilang sakit lisan.

Sambungan sacroiliac adalah terutama sekali berbahaya?lemah kepada luka-luka hal pemutaran.
Akut atau luka kronis dapat menyebabkan kelicinan atau subluxation sambungan. Nyeri
permulaan dari sambungan ini adalah characteristically ditempatkan sepanjang tulang pangkal
paha pantat dan menyebar sepanjang paha kemurungan dan pantat kepada lutut-lutut. Hasil
diagnosa itu diusulkan oleh kelembutan di rabaan dan tekanan sambungan-sambungan. Pemulih
sakit yang sebagai kelanjutan suntikan sambungan dengan anestetik lokal (3 mL) diagnostik dan
bisa mengobati. Peran dari suntikan steroid intraarticular tidak baik dindirikan.

Penyakit Disk Merosot/Mundur

Intervertebral disk-disk membawa sedikitnya sepertiga dari berat/beban dari tulang belakang.
Bagian mereka yang pusat, yang memanggil(hubungi inti pulposus, terdiri atas material seperti
agar-agar di waktu muda. Material ini merosot dan menjadi fibrotic dengan mempercepat usia
dan mengikuti trauma. Inti pulposus adalah ringed oleh fibrosus anulus, yang secara pantat
tertipis dan secara atasan dan secara inferior yang dibatasi oleh cartilaginous menyepuh. Disk
(diskogenic) nyeri bisa karena salah satu dari dua mekanisme-mekanisme yang utama: (1)
penonjolan atau tekanan inti pulposus secara pantat atau (2) hilangnya tingginya disk,
menghasilkan yang reaktif pembentukan taji-taji yang bertulang (osteophytes) dari pelek-pelek
dari tubuh-tubuh yang tulang punggung di atas dan di bawah disk. Penyakit disk merosot/mundur
paling umum mempengaruhi tulang belakang pinggang karena itu diperlakukan kepada gerakan
yang terbesar dan ikatan sendi pantat membujur adalah tertipis pada L2–L5.

Disk Herniated

Kelemahan dan kemerosotan ikatan sendi fibrosus anulus dan pantat membujur dapat
menyebabkan herniation inti pulposus secara pantat ke dalam saluran tulang punggung. Sembilan
puluh persen dari disk herniations terjadi pada L5–S1 atau L4–L5. Gejala-gejala biasanya
berkembang mengikuti luka-luka pembelokan dan bisa dihubungkan dengan (1) membengkak,
(2) penonjolan, atau (3) tekanan disk. Disk herniation biasanya terjadi secara posterolateral dan
seperti itu sering kali memampatkan akar saraf bersebelahan, menghasilkan nyeri bahwa
menyebar sepanjang dermatom itu (radikulopati). Istilah "penyakit pegal pada pinggang"
kadang-kadang digunakan karena tekanan akar saraf pinggang yang lebih rendah menghasilkan
nyeri sepanjang syaraf yang pangkal paha. Ketika material disk menekan melalui ikatan sendi
fibrosus anulus dan pantat membujur, fragmen-fragmen cuma-cuma dapat menjadi wedged di
dalam saluran tulang punggung atau intervertebral foramina; rasa sakit tersebut boleh juga adalah
karena reaksi kimia kepada glikoprotein-glikoprotein bebas dari disk kemerosotan. Lebih sedikit
biasanya suatu disk yang besar menonjol?membengkak atau fragmen-fragmen yang besar
menekan posterocentrally, memampatkan kelompok saraf spinal, di dalam kantung dural; di
dalam pasien-pasien kejadian-kejadian ini dapat mengalami nyeri dari dua belah pihak, retensi
urin, atau, lebih sedikit biasanya, fecal keadaan besar.

Serangan dari nyeri disk adalah pada umumnya dihubungkan dengan pengangkatan yang berat.
Rasa sakit tersebut menjengkelkan dengan lenturan, pengangkatan, yang diperpanjang duduk,
atau semua yang meningkatkan intraabdominal tekanan, seperti bersin, batuk, atau penggaluran.
Biasanya yang dibebaskan oleh berbaring bawah. Kekebasan atau kelemahan adalah bersifat
menandakannya dari radikulopati (Tabel 18–17). Membengkak disk melalui ikatan sendi pantat
membujur dapat juga menghasilkan sakit punggung rendah yang menyebar kepada kemurungan
atau pantat. Peningkatan kaki lurus/langsung menguji bisa digunakan untuk menilai tekanan akar
saraf. Dengan pasien terlentang dan lutut secara penuh memperluas, kaki di sisi yang
dipengaruhi diangkat dan penjuru/sudut di mana rasa sakit tersebut berkembang dicatat; terlihat;
penekukan dorsal mata kaki dengan kaki mengangkat pada umumnya memperburuk rasa sakit
tersebut oleh peregangan lebih lanjut pembuluh darah lumbosacral. Nyeri selagi mengangkat
kaki contralateral adalah satu lebih tanda yang dapat dipercaya lagi dari tekanan syaraf.

Table 18–17. Lumbar Disk Radiculopathies.

  Disk Level
  L3–L4 (L4 Nerve) L4–L5 (L5 Nerve) L5–S1 (S1 Nerve)
Pain Anterolateral Lateral thigh, anterolateral Gluteal region, posterior thigh,
distribution thigh, anteromedial calf, medial dorsum of posterolateral calf, lateral dorsum
calf to the ankle foot, especially between and undersurface of the foot,
the first and second toes particularly between fourth and
fifth toes

Weakness Quadriceps Dorsiflexion of the foot Plantar flexion of foot

femoris

Reflex Knee None Ankle

affected

Gambar hasil sinar x [sederhana/datar] dari tulang belakang pinggang biasanya diperoleh di
dalam anterior–posterior, cabang samping, dan pandangan-pandangan miring. Tulang meneliti
bisa bermanfaat di dalam pasien-pasien yang lebih tua untuk mengeluarkan/meniadakan
pertumbuhan-pertumbuhan menular. Meski cara sesuatu dilakukan paling sensitip untuk
mendeteksi disk herniation adalah MRI, teknologi ini tidak selalu menunjukkan detil bertulang
dengan sangat teliti seperti(ketika CT. Menunut ilmu radiasi penemuan harus secara hati-hati
dihubungkan dengan gejala-gejala, karena sampai ke 30–40% dari orang-orang yang
asymptomatic mempunyai kelainan-kelainan di CT atau MRI. CT yang memanfaatkan
myelography adalah test paling sensitip untuk mengevaluasi tekanan neural sulit dipisahkan.
Discography bisa dipertimbangkan ketika pola rasa sakit tersebut tidak memenuhi penemuan
klinis. Teknik itu dapat menyediakan tiga potongan dari data: nucleogram, disk memaksa
pengukuran, dan nyeri konkordan. Nucleogram mengidentifikasi lokasi dan luas dari penyakit
disk dan gangguan-gangguan. Nyeri berhubungan dengan suatu tekanan dari 15–50 psi adalah
secara umum dianggap sebagai karena faktor-faktor mekanis. Nyeri menyetujui disebut
menyajikan jika suntikan nucleogram reproduksi nyeri pasien itu.

Peri kehidupan alam itu adalah secara umum dermawan dan jangka waktu nyeri adalah biasanya
kurang dari 2 bulan. (di) atas 75% dari pasien-pasien perlakukan secara tidak berhub dg
pembedahan, bahkan mereka yang mempunyai radikulopati, mempunyai melengkapi atau dekat
pemulih sakit yang lengkap. Sasaran dari perawatan perlu oleh karena itu adalah untuk
mengurangi rasa sakit tersebut, merehabilitasi pasien itu untuk kembali ke pekerjaan, dan
memperbaiki kebugaran. Sakit punggung akut karena disk yang herniated harus diperlakukan
dengan istirahat tempat tidur lengkap untuk 3 hari dan dengan obat penghilang sakit. Istirahat
tempat tidur mengizinkan[membiarkan luka yang akut untuk surut. NSAIDS terutama sekali
bermanfaat. Suatu celana pendek sepanjang opioid-opioid bisa ditandai di dalam pasien-pasien
dengan nyeri yang parah; sulit; keras; berat. Setelah gejala paral, surut, pasien itu harus dikirim
ke "sekolah balik" untuk memperbaiki kebugaran balik. Fisioterapi, termasuk aplikasi yang
dingin atau panas dan pijatan, boleh juga adalah sangat menolong. Pengurangan berhub dg
pembedahan harus dipertimbangkan untuk pasien-pasien dengan nyeri yang keras kepala, tetapi
suatu percobaan dari steroid-steroid epidural harus dipertimbangkan terlebih dulu. Karena
pasien-pasien dengan baik memilih, laminectomy mempercepat kesembuhan dan mengurangi
timbulnya dari kambuh.

Ketika gejala-gejala tetap berlaku di luar 3 bulan, rasa sakit tersebut bisa kronis yang
dipertimbangkan dan oleh karena itu memerlukan suatu pendekatan multidisciplinary. Fisioterapi
menjadi suatu komponen yang sangat penting rehabilitasi. NSAIDS dan antidepressants adalah
juga sangat menolong. Penopang belakang harus ditakut-takuti karena mereka boleh
memperlemah paraspinal otot-otot. Ketika nyeri yang diskogenic tetap berlaku di luar 6 bulan,
intradiskal ilmu pengobatan elektrotermis (IDET) bisa dipertimbangkan untuk pasien-pasien
yang muda (<55 tahun) dengan suatu disk yang dipengaruhi. Ukuran-ukuran lain termasuk
tingginya disk yang dipelihara (>50%), suatu cacat pantat berbentuk gelang, dan tanpa stenosis
tulang belakang. Teknik melibatkan fluoroscopic, percutaneous penempatan dari suatu yang
khusus menyelidiki disk yang dipengaruhi via suatu 17-gauge cannula. Pemeriksaan itu
kemudian adalah yang terbelit kepada bidang yang dipengaruhi dan material disk
dipanaskan/kacau. Panas menyebabkan disk itu untuk menyusutkan dan boleh membekukan
akhiran saraf (serabut-serabut C). Komplikasi termasuk luka akar saraf (selama penyisipan jarum
introducer), kelompok saraf spinal,, disk herniation, dan kerusakan pipa ke dalam saluran tubuh.

Epidural Steroid-steroid

Epidural suntikan-suntikan steroid bersifat paling efektif untuk pembebasan?lukisan timbul yang
merupakan gejala dari nyeri yang dihubungkan dengan tekanan akar saraf (radikulopati). Studi-
studi patologis sering kali menunjukkan radang/penyalaan mengikuti disk herniation. Perbaikan
klinis muncul untuk dihubungkan dengan resolusi edema akar saraf. Epidural suntikan-suntikan
steroid anestetik lokal lebih pandai daripada (dengan) jelas sendirian. Suntikan-suntikan ini
bersifat paling efektif ketika yang diberi di dalam 2 minggu serangan dari nyeri tetapi muncul
untuk menjadi dari manfaat yang kecil di dalam ketidakhadiran dari tekanan neural atau
kejengkelan. Studi-studi jangka panjang sudah gagal (dalam) untuk menunjukkan setiap manfaat
yang gigih setelah 3 bulan.

Kedua agen-agen paling umum digunakan adalah asam cuka metilprednisolon (40–80 mg) dan
triamsinolon diacetate (40–80 mg). Steroid itu bisa disuntik dengan pencampur (bersifat garam)
atau anestetik lokal di dalam volume-volume dari 6–10 mL atau 10–20 mL untuk pinggang dan
caudal suntikan-suntikan, berturut-turut. Suntikan bersama opioid-opioid menawarkan tidak ada
manfaat yang ditambahkan. Jarum epidural harus dibersihkan dari steroid sebelum penarikan nya
untuk mencegah pembentukan suatu bidang hiliran. Suntikan anestetik lokal beserta steroid itu
dapat sangat menolong jika pasien mempunyai kekejangan otot penting, tetapi itu dihubungkan
dengan resiko-resiko dari yang intratekal, subdural, dan Komplikasi intravaskular (lihat Bab 16).
Anestetik lokal menyediakan pemulih sakit segera sampai Efek antiinflammatory steroid itu
berlangsung, biasanya di dalam 12–48 h.Rasa sakit tersebut sering secara temporer diintensifkan
mengikuti suntikan. Epidural suntikan-suntikan steroid bisa paling efektif ketika suntikan adalah
di lokasi dari luka. Hanya suatu suntikan diberi jika pemulih sakit yang lengkap dicapai. Jika
tidak ada respon yang awal, suatu suntikan yang kedua bisa diberi 2–4 minggu kemudian. Lebih
besar atau lebih seringnya dosis-dosis meningkatkan resiko dari penindasan tentang ginjal dan
efek samping sistemik. Banyak nyeri practioners menggunakan fluoroscopy untuk suntikan
epidural dan mengkonfirmasikan penempatan benar dengan radiocontrast (epidurogram).

Suatu transforaminal epidural suntikan steroid (blok akar saraf selektif) dilaporkan untuk
menjadi lebih efektif dibanding patokan translaminar epidural teknik (Bab 16). Jarum itu
mengarahkan di bawah bimbingan yang fluoroscopic ke dalam foramen dari akar saraf dan
kontras yang dipengaruhi disuntik untuk mengkonfirmasikan masukan ke dalam ruang epidural
sebelum suntikan steroid.

Caudal suntikan bisa lebih baik di dalam pasien-pasien dengan perawatan balik yang
sebelumnya, karena scarring dan penyimpangan anatomic sering kali membuat pinggang
epidural suntikan-suntikan lebih sulit; sayangnya, migrasi steroid itu kepada lokasi dari luka
tidak akan optimal. Subarachnoid suntikan-suntikan steroid tidak direkomendasikan oleh karena
bahan pengawet etilena glikol; ini sudah mencakup di dalam arachnoiditis yang perekat
mengikuti suntikan-suntikan subarachnoid yang tak disengaja. Komplikasi yang dilaporkan lain
termasuk suci hama, cryptococcal, dan tuberculous radang selaput [otak,sumsum belakang].

Stenosis Tulang Belakang

Kemerosotan inti pulposus mengurangi tingginya disk dan memimpin ke arah osteophyte
formasi (spondylosis) di pelek-pelek dari tubuh-tubuh tulang punggung yang ditengahnya dan
membungkus/memeluk ikatan sendi yang tulang belakang, mendorong ke arah pembatasan
progresif intervertebral foramina dan saluran tulang punggung. Neural tekanan dapat
menyebabkan radikulopati bahwa meniru suatu disk yang herniated. Formasi osteophyte luas
boleh memampatkan nyeri akar saraf dan penyebab dari dua belah pihak ganda. Ketika
pertumbuhan-pertumbuhan ini melanggar kelompok saraf spinal,, istilah "stenosis tulang
belakang" digunakan.
 Stenosis tulang belakang adalah suatu penyakit dari mempercepat usia. Sakit punggung biasanya
menyebar ke dalam kedua-duanya pantat, paha-paha, dan kaki-kaki. Itu adalah characteristically
lebih buruk dengan latihan dan oleh istirahat yang dibebaskan, terutama sekali duduk dengan
tulang belakang dilenturkan. Istilah "pseudoclaudication" adakalanya digunakan. Hasil diagnosa
itu diusulkan oleh presentasi yang klinis dan ditetapkan oleh MRI, CT, atau kedua-duanya dari
tulang belakang, dengan myelography. Elektromiografi dan somatosensory menimbulkan
potensi-potensi dapat bermanfaat di dalam mengevaluasi kompromi ilmu kegaiban tentang orang
mati.

Ilmu pengobatan konservatif dan epidural steroid-steroid secara umum sudah suatu dibatasi
peran. Pasien-pasien dengan lembut untuk melembutkan stenosis dan radicular gejala-gejala
boleh bermanfaat bagi dari steroid-steroid epidural. Gejala-gejala parah; sulit; keras; berat adalah
satu indikasi untuk pengurangan berhub dg pembedahan; pseudoclaudication biasanya
memutuskan tetapi sakit punggung boleh tetap berlaku.

Sindrom Segi

Beberapa pasien-pasien mengeluh tentang nyeri yang terutama dihubungkan dengan perubahan-
perubahan merosot/mundur di dalam segi (zygapophyseal) hubungkan. Rasa sakit tersebut
menuju ke menjadi hanya batal midline dan menyebar sepanjang kembali pada daerah gluteal,
paha, dan lutut; kekejangan otot boleh juga hadir. Hyperextension dan perputaran cabang
samping tulang belakang biasanya memperburuk rasa sakit tersebut. Hasil diagnosa itu bisa
diusulkan oleh gambar hasil sinar x yang miring atau CT dari tulang belakang, dan ditetapkan
oleh pemulih sakit sebagai kelanjutan suntikan intraantikular anestetik lokal ke dalam
sambungan-sambungan atau blokade yang dipengaruhi dari cabang yang di tengah-tengah dari
divisi pantat (cabang) dari saraf tulang punggung bahwa memberi berurat syaraf mereka. Studi-
studi jangka panjang menyarankan syaraf cabang di tengah-tengah menghalangi lebih efektif
dibanding suntikan-suntikan segi hubungkan. Cabang di tengah-tengah rhizotomy dapat
menyediakan tanpa rasa sakit jangka panjang untuk penyakit segi hubungkan di dalam pinggang
(dan cervical (bhb.dg.tengkuk)) tulang belakang.

Kelainan-kelainan Sejak Lahir

Kelainan-kelainan sejak lahir punggung itu sering asymptomatic dan tinggal gaib. Mekanika
tulang belakang tidak biasa boleh membuat pasien cenderung akan sakit punggung dan kelainan
bentuk progresif dalam beberapa peristiwa. Keganjilan-keganjilan umum termasuk sacralisasi L5
(tubuh yang tulang punggung dipadukan kepada tulang kemudi), lumbarisasi S1 (itu berfungsi
sebagai suatu ruas tulang punggung pinggang yang keenam), spondylolysis (suatu cacat yang
bertulang mengembangkan antara pedicle dan lamina), dan spondylolisthesis (tubuh yang tulang
punggung, pedicles, dan sisa-sisa secara anterior luncuran segi hubungkan superior unsur-unsur
pantat behind—most biasanya pada L5). Hasil diagnosa itu dibuat radiographically. Peleburan
tulang belakang mungkin perlu di dalam pasien-pasien dengan gejala-gejala yang progresif dan
ketidakstabilan tulang belakang.

Tumor-tumor
 Tumor-tumor tulang belakang di dalam pasien-pasien lebih muda dari 50 tahun usia secara
umum dermawan, sedangkan mereka yang pasien-pasien yang lebih tua biasanya ganas. Dada,
paru-paru, prostata, berkenaan dengan ginjal, alergi gastrointestinal, dan karsinoma-karsinoma
gondok, limfoma-limfoma, dan mieloma ganda sering metastasize kepada tulang belakang
pinggang. Rasa sakit tersebut adalah biasanya konstan dan bisa dihubungkan dengan kelembutan
yang dilokalisir (di) atas ruas-ruas tulang belakang yang dilibatkan. Kehancuran bertulang atau
neural atau tekanan vaskuler menghasilkan rasa sakit tersebut. Epidural atau intradural tumor-
tumor dapat menyajikan seperti suatu disk yang herniated dan boleh dengan cepat maju kepada
kelumpuhan yang lembut. Lokasi yang utama bisa asymptomatic atau dilewatkan. Hasil diagnosa
itu dibuat radiographically atau dengan suatu scan tulang. Tergantung pada jenis dari tumor,
kortikosteroid-kortikosteroid, radiasi, atau pengurangan berhub dg pembedahan (dengan
stabilisasi) bisa ditandai.

Infeksi/peradangan

Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan hasil bakteri tulang belakang biasanya mempengaruhi

tubuh yang tulang punggung, dan dapat karena yang piogen seperti juga organisma-organisma
tuberculous. Pasien-pasien, terutama sekali mereka yang mempunyai tebese tulang belakang,
menyajikan dengan sakit punggung yang kronis tanpa demam atau leukocytosis. Di dalam
kontras, mereka yang mempunyai bisul-bisul epidural menyajikan dengan sangat dengan nyeri,
demam, dan leukocytosis; pengungsian berhub dg pembedahan mendesak dan ilmu pengobatan
antibiotik adalah perlu mencegah kemajuan kepada kelumpuhan yang lembut.

Arthritides

Spondilitas ankilosa adalah suatu kekacauan yang berhubungan dengan keluarga yang
dihubungkan dengan antigen histokompatibilitas HLA-B27. Itu pada umumnya menyajikan
sebagai sakit punggung yang rendah berhubungan pada kekakuan pagi dulu di seorang anak
muda. Rasa sakit tersebut mempunyai satu serangan yang tersembunyi/membahayakan dan boleh
pada awalnya memperbaiki dengan aktivitas. Setelah suatu sedikit; beberapa bulan-bulan kepada
tahun, rasa sakit tersebut secara berangsur-angsur memperhebat dan dihubungkan dengan
terbatas yang progresif bergeraknya tulang belakang. Hasil diagnosa dapat sulit awal di dalam
penyakit, bukti radiografis tetapi dari sacroiliitis adalah biasanya menyajikan. Seperti penyakit
maju, tulang belakang mengembangkan suatu karakteristik "seperti bambu" penampilan
radiografis. Beberapa pasien mengembangkan radang sendi dari kemurungan dan bahu-bahu
seperti juga penjelmaan-penjelmaan extraarticular yang berapi-api/penyebab radang. Perawatan
adalah terutama mengarahkan pada memelihara pemeliharaan fungsional perawakan. NSAIDS,
terutama sekali indometasin, bersifat obat penghilang sakit baik dan mengurangi kekakuan pagi-
pagi benar.

Pasien-pasien dengan sindrom Reiter, radang sendi psoriatic, atau penyakit usus
berapi-api/penyebab radang boleh juga menyajikan dengan sakit punggung yang rendah, tetapi
extraspinal penjelmaan-penjelmaan biasanya lebih terkemuka. Rheumatoid radang sendi
biasanya melindungi tulang belakang kecuali sambungan-sambungan apophyseal dari tulang
belakang yang cervical (bhb.dg.tengkuk).
Nyeri saraf

Nyeri saraf termasuk nyeri yang dihubungkan dengan penyakit saraf yang penyakit gula,
causalgia, [otot/dahan/anggota]-[otot/dahan/anggota] hantu, sakit saraf postherpetic, hentakan,
luka jaringan saraf dalam tulang punggung, dan sklerosis ganda. Nyeri kanker dan sakit
punggung rendah kronis mungkin punya komponen-komponen saraf terkemuka. Nyeri saraf
menuju ke untuk bersifat sawan dan kadang-kadang tajam dengan suatu mutu nyala, dan
biasanya dihubungkan dengan hyperpathia. Mekanisme-mekanisme dari nyeri yang saraf
sebelumnya yang ditinjau di dalam bab.

Oleh karena sifat sering kali sulit dari jenis ini dari nyeri, cara sesuatu dilakukan perawatan
ganda mungkin perlu. Perawatan boleh termasuk antikejang-antikejang (misalnya, gabapentin),
antidepressants (amitriptilina), antiarrhythmics (meksiletina), agonis-agonis 2-adrenergic
(clonidine), agen-agen pokok-pokok (lidocaine atau kapsaisin), dan obat penghilang sakit
(NSAIDS dan opioid-opioid). Opioid-opioid tulang belakang bisa sangat efektif karena beberapa
pasien. Blok-blok simpatik bersifat efektif di dalam kekacauan-kekacauan yang terpilih (lihat di
bawah). Rangsangan jaringan saraf dalam tulang punggung bisa efektif karena pasien-pasien
yang tidak memaklumi atau bereaksi terhadap perawatan-perawatan lain.

Penyakit saraf diabetes

Penyakit saraf penyakit gula adalah jenis yang paling umum dari nyeri yang saraf bertemu
dalam praktek dan adalah suatu yang utama penyebab keadaan tidak sehat. Pathophysiology nya
adalah dengan kurang baik dipahami tetapi mungkin saja dihubungkan dengan microangiopathy
dan hipergiisemia kronis menghasilkan pengaktifan tidak biasa metabolisme (poliol) jalan kecil
dan glycation protein-protein. Banyak sindrom-sindrom penyakit saraf yang penyakit gula
dikenal dan lebih dari satu bisa hadir di suatu pasien yang diberi. Mereka bisa symmetric (yang
disamaratakan), focal, atau multifocal, mempengaruhi sekeliling (berhubungan dengan perasaan
atau motor), berkenaan dengan tengkorak, atau nervus autonomic.

Sindrom yang paling umum adalah polyneuropathy sekeliling, yang mengakibatkan kekebasan
symmetric ("kaus kaki dan sarung tangan" distribusi), parestesia-parestesia, dysesthesias, dan
nyeri. Rasa sakit tersebut bervariasi di dalam intensitas, parah; sulit; keras; berat kadang-kadang,
dan sering paling buruk pada malam hari. Hilangnya proprioception boleh menjurus kepada
gangguan-gangguan gaya berjalan dan defisit-defisit berhubungan dengan perasaan dapat
menjurus kepada luka-luka. Mengasingkan mononeuropathies mempengaruhi nervus yang
individu boleh menghasilkan pergelangan tangan atau kaki lelai atau kelumpuhan saraf kranium.
Mononeuropathies pada umumnya mempunyai suatu serangan yang mendadak dan bersifat dapat
dibalik, kekal beberapa minggu-minggu. Radikulopati, mempengaruhi dermatom yang
berhubungan dengan perasaan, boleh juga terjadi. penyakit saraf Autonomic pada umumnya
mempengaruhi jejak/jalur yang alergi gastrointestinal menyebabkan diarrhea, pengosongan
lambung yang tertunda, dan esophageal motil itas. tekanan darah rendah Orthostatic dan wujud-
wujud lain dari kelainan fungsi tubuh yang autonomic bersifat umum (Bab 36).

Perawatan dari penyakit saraf yang penyakit gula bukanlah hanya yang merupakan gejala tetapi
juga mengarahkan pada kendali glycemic optimal untuk membantu mencegah atau melambat
kemajuan. Asetaminofen dan NSAIDs biasanya tidak efektip karena melembutkan kepada nyeri
yang parah; sulit; keras; berat. Perawatan adalah terutama pharmakologis, dan dapat membuat
frustasi dan sulit. Pasien-pasien dapat siap menjadi toleran dari dan menjadi budak opioid-opioid.
Narkoba yang membantu (lihat bagian di atas) oleh karena itu memainkan suatu peran yang
utama. Kombinasi dari suatu obat/racun yang antiepileptik (misalnya, gabapentin) dan suatu
antidepresan trisiklik (amitriptilina) muncul menjadi terutama sekali efektif. Tramadol bisa suatu
obat penghilang sakit yang bermanfaat, dengan mekanisme yang unik nya, dan suatu potensi
yang lebih rendah untuk pelecehan.

Dengan Penuh Simpati Memelihara; memelihara Nyeri

Dengan penuh simpati memelihara; memelihara nyeri mengacu pada suatu kelompok yang saraf
nyeri dalam kekacauan-kekacauan yang mana sistem nerves memainkan suatu peran yang
terkemuka. Picu-picu ganda dapat mempengaruhi dengan penuh simpati dipelihara;
dipertahankan nyeri, yang sering dilewatkan atau misdiagnosed. Istilah "sindrom nyeri regional
kompleks" (CRPS) secara umum lebih disukai untuk ini dan berhubungan sindrom-sindrom
nyeri. Kedua sindrom-sindrom paling umum adalah kekurangan gizi refleks simpatik (RSD atau
CRPS jenis I)dan causalgia (CRPS mengetik II).

Kekurangan gizi Refleks Simpatik (Crps Jenis I)

Bentuk ini nyeri dengan penuh simpati memelihara; memelihara pada umumnya mempengaruhi
ekstrimitas-ekstrimitas dan mengikuti trauma kecil secara relatif. Kejadian terdahulu umum
termasuk trauma (memar, menghancurkan, atau pencabikan), perawatan, keseleo, retak, atau
keseleo/kerusakan. Mungkin mengikuti pelepasan; pembebasan terowongan karpus, palmar
fasciotomy, atau arthroplasties. Trauma itu adalah kadang-kadang gaib. Sindrom-sindrom yang
serupa bisa dihubungkan dengan membakar, sakit saraf postherpetic, sklerosis ganda, penyakit
saraf penyakit gula, infark miokardium, hentakan, kanker, disk-disk intervertebral herniated, dan
penyakit hubungkan merosot/mundur. Tiga fasa dapat sering kali dikenali (Tabel 18–18). Suatu
scan tulang teknesium menunjukkan pengambilan yang ditingkatkan di dalam sambungan-
sambungan kecil selama tahap yang akut; termografi mengungkapkan hyperemission tidak
simetris. Meski rasa sakit tersebut dapat memutuskan secara spontan, kebanyakan pasien-pasien
pada umumnya kemajuan kepada cacat-cacat fungsional yang parah; sulit; keras; berat.

Table 18–18. Phases of Reflex Sympathetic Dystrophy.

  Phase
Characteristic Acute Dystrophic Atrophic
Pain Localized, severe, More diffuse, throbbing Less severe; often involves
and burning other extremities

Extremity Warm Cold, cyanotic, and Severe muscle atrophy;

edematous; muscle wasting contractures

Skin Dry and red Sweaty Glossy and atrophic

X-ray Normal Reveals osteoporosis Reveals severe osteoporosis,
and ankylosis of joints

Duration 1–3 months 3–6 months Indefinite

Causalgia
Causalgia, nyeri yang, pada umumnya mengikuti ketinggian (percepatan (misalnya, suara
tembakan) luka-luka kepada nervus yang besar. Rasa sakit tersebut sering mempunyai satu
serangan yang segera dan dihubungkan dengan allodynia, hyperpathia, dan vasomotor dan
sudomotor kelainan fungsi tubuh. Semua yang meningkatkan nada simpatik, seperti ketakutan,
ketertarikan, cahaya, suara gaduh, atau sentuhan, memperburuk rasa sakit tersebut. Sindrom
mempunyai suatu kemajuan variabel bahwa dapat mencakup dari hari-hari ke bulan-bulan.
Causalgia paling umum mempengaruhi pembuluh darah yang berkenaan dengan lengan,
terutama sekali saraf median di dalam ekstrimitas yang bagian atas, dan divisi tibial syaraf yang
pangkal paha di dalam ekstrimitas yang lebih rendah. Awal selama pasien-pasien penyakit
memperoleh pemulih sakit dramatis dari blokade yang simpatik.

Perawatan

Pasien-pasien sering kali secara dramatis bereaksi terhadap blok-blok simpatik, tetapi perawatan
harus multidisciplinary untuk menghindari cacat psikologis dan fungsional jangka panjang.
Fisioterapi memainkan suatu peran yang pusat. Beberapa pasien memulihkan secara spontan;
hanya tanpa perawatan, kebanyakan kemajuan pasien-pasien kepada cacat tidak dapat diubah dan
fungsional yang parah; sulit; keras; berat. Blok-blok simpatik dan blokade sympatholytic
regional kedalam pembuluh darah dengan sama efektif. Blok-blok ini harus dilanjutkan sampai
dataran tinggi respon atau suatu kesembuhan dicapai. Blok-blok yang simpatik memudahkan
fisioterapi, yang biasanya terdiri dari gerakan aktif tanpa timbangan. Kebanyakan pasien-pasien
memerlukan tiga sampai tujuh blok. Kemungkinan dari suatu kesembuhan adalah ketinggian
((di) atas 90%) jika perawatan diaktipkan di dalam 1 bulan gejala-gejala dan muncul untuk
berkurang berapa lama kemudian. Beberapa pasien bermanfaat bagi dari TENS. Kolom di
belakang (jaringan saraf dalam tulang punggung) rangsangan bisa efektif dalam beberapa pasien-
pasien dengan gejala-gejala yang sudah berjalan lama. Lisan -blockers adrenergik, seperti
phenoxybenzamine atau prazosin, clonidine, antikejang-antikejang, dan antidepressants boleh
juga menguntungkan. Sympathectomy berhub dg pembedahan untuk kasus-kasus yang kronis
sering mengecewakan oleh karena hanya pembebasan?lukisan timbul yang temporer.

Zoster herpes Akut &Sakit saraf Postherpetic

Zoster herpes akut mewakili; menunjukkan suatu pengaktifan kembali virus varicella-zoster.
Selama infeksi/peradangan masa kanak-kanak yang awal (chickenpox), virus kena
infeksi/menyebar ganglia akar dorsal, di mana itu tetap laten sampai pengaktifan kembali.
Penyakit menyajikan sebagai suatu efisiensi kelembaban, dermatomal ruam yang biasanya
dihubungkan dengan nyeri yang parah; sulit; keras; berat. Dermatom-Dermatom T3–L3 paling
umum terpengaruh. Rasa sakit tersebut sering kali mendahului ruam oleh 48–72 h; ruam
biasanya ukuran berat 1–2 minggu. Zoster herpes boleh terjadi pada setiap usia tetapi paling
umum di dalam pasien-pasien yang lebih tua. Itu adalah pada umumnya suatu diri sendiri yang
dermawan membatasi kekacauan di dalam pasien-pasien yang lebih muda (<50 tahun usia).
Perawatan adalah terutama yang mendukung terdiri dari obat penghilang sakit lisan dan
acyclovir lisan, famciclovir, atau valacyclovir. Ilmu pengobatan antiviral mengurangi jangka
waktu ruam dan kecepatan-kecepatan penyembuhan. pasien-pasien Immunocompromised
dengan infeksi/peradangan yang dihamburkan memerlukan ilmu pengobatan acyclovir yang
kedalam pembuluh darah.

Pasien-pasien lebih tua boleh melanjutkan untuk mengalami nyeri radicular parah; sulit; keras;
berat, bahkan setelah ruam memutuskan. Timbulnya dari sakit saraf yang postherpetic (PHN)
diperkirakan untuk menjadi 50% di dalam pasien-pasien lebih tua dari 50 tahun usia. Lebih dari
itu, PHN sering sangat sulit untuk diperlakukan. Satu lisan sepanjang kortikosteroid-
kortikosteroid selama zoster yang akut boleh berkurang timbulnya dari PHN tetapi tetap orang
yang gemar bertengkar. Kortikosteroid-kortikosteroid boleh meningkatkan kemungkinan
penghamburan di dalam pasien-pasien yang immunocompromised. Blokade simpatik selama
zoster herpes yang akut dapat menghasilkan tanpa rasa sakit sempurna dan adalah juga
dilaporkan untuk berkurang timbulnya dari PHN. Yang belakangan menyatakan bahwa PHN
adalah dengan penuh simpati dipelihara; dipertahankan. Studi-studi menyatakan bahwa ketika
blok-blok yang simpatik diaktipkan di dalam 2 bulan ruam, PHN memutuskan di dalam sampai
ke 80% dari pasien-pasien. Begitu sakit saraf sungguh dibentuk/mapan, bagaimanapun, blok-
blok yang simpatik (seperti perawatan-perawatan lain) secara umum tidak efektip.
Antidepressants, antikejang-antikejang, opioid-opioid, dan TENS bisa bermanfaat dalam
beberapa pasien-pasien. Aplikasi suatu transdermal lidocaine menambal 5% (Lidoderm, 700 mg)
(di) atas bidang paling menyakitkan boleh membantu beberapa pasien, kiranya dengan
mengurangi pemekaan sekeliling akhiran saraf dan sel yang peka rangsangan.

Sakit kepala

Sakit kepala adalah suatu keluhan yang umum bahwa mempengaruhi hampir semua individu
pada sekali waktu di dalam hidup mereka. Di dalam mayoritas luas kasus-kasus, sakit kepala itu
tidak mencerminkan suatu kekacauan dasar yang serius dan bukanlah dari kekejaman atau
frekuensi yang cukup untuk pasien itu untuk mencari perhatian medis. Bagaimanapun, seperti
halnya keluhan-keluhan yang lain dari nyeri, clinicians perlu selalu mempertimbangkan;
menganggap kemungkinan suatu kekacauan dasar yang serius. Praktisi itu perlu oleh karena itu
selalu memohon gejala-gejala yang dihubungkan lain atau penemuan klinis bahwa menyarankan
ilmu penyakit dasar serius. Tabel 18–19 daftar penting penyebab sakit kepala. Kekacauan-
kekacauan di mana keluhan yang utama adalah sakit kepala dipertimbangkan di dalam diskusi
yang berikut. Ketika keinginan menjadi nyata, ada variabilitas penting di dalam presentasi klinis
dan tumpang-tindih di dalam simtomatologi antar sindrom-sindrom sakit kepala yang utama,
terutama sekali antara sakit kepala tegangan dan migren [rangsangan]. Postdural menusuk sakit
kepala dibahas di Bab 16.

Table 18–19. Classification of Headaches.

Classic headache syndromes

  Migraine
  Tension

  Cluster

Vascular disorders

  Temporal arteritis

  Stroke

  Venous thrombosis

Neuralgias

  Trigeminal

  Glossopharyngeal

  Occipital

Intracranial pathology

  Tumor

  Cerebrospinal fluid leak

  Pseudomotor cerebri

  Meningitis

  Aneurysm

Eye disorders

  Glaucoma

  Optic neuritis

Sinus disease

  Allergic

  Bacterial

Temporomandibular joint disease

Dental disorders
Drug-induced

  Acute ingestion

  Withdrawal (eg, caffeine and alcohol)

Systemic disorders

  Infections

    Viral (eg, influenza)

    Bacterial

    Fungal

  Metabolic

    Hypoglycemia

    Hypoxemia

    Hypercarbia

Traumax

Miscellaneous

  Cold stimulus (swallowing cold liquid)

Sakit kepala Tegangan

Sakit kepala tegangan secara sederhana digambarkan ketika nyeri atau nervus seperti regu yang
ketat yang sering dihubungkan dengan keketatan di dalam otot-otot leher. Sakit kepala itu bisa di
garis depan, sementara, atau occipital, selagi lebih sering dari dua belah pihak dibanding yang
secara sepihak. Nyeri intensitas pada umumnya membangun secara berangsur-angsur dan
berubah-ubah, jam kekal kepada hari-hari. Mereka bisa dihubungkan dengan tekanan atau
tekanan secara emosional. Perawatan adalah yang merupakan gejala dengan NSAIDs.

Sakit kepala Migren [Rangsangan]

Sakit kepala migren [rangsangan] pada umumnya digambarkan sebagai berdenyut atau
memukulkan dan sering dihubungkan dengan fotofobia, scotomata, kemuakan, memuntahkan,
dan melokalisir kelainan fungsi tubuh penumpang sementara ilmu kegaiban tentang orang mati
(perasaan pribadi mengawali epilepsy). Yang belakangan bisa berhubungan dengan perasaan,
motor, visual, atau pencium. Migren [rangsangan] klasik menurut definisi didahului oleh satu
perasaan pribadi mengawali epilepsy, sedangkan migren [rangsangan] yang umum bukan. Rasa
sakit tersebut adalah biasanya secara sepihak tetapi dapat dari dua belah pihak dengan suatu
lokasi frontotemporal dan ukuran berat 4–72 h.Migren [rangsangan] terutama mempengaruhi
anak-anak (kedua-duanya seks-seks dengan sama) dan orang dewasa muda (sebagian besar
wanita-wanita). Suatu sejarah keluarga sering menyajikan. Provokasi oleh bau-bau, makanan-
makanan tertentu (misalnya, anggur merah), haid, dan tidur perampasan adalah umum. Tidur
characteristically membebaskan sakit kepala. Mekanisme itu adalah kompleks dan boleh
termasuk vasomotor, autonomic (sistem batang otak serotinergic), dan trigeminal kelainan
fungsi tubuh inti. Perawatan adalah yang abortif maupun ( untuk berakhir/mengakhiri serangan)
dan alat pencegah. Perawatan abortif cepat termasuk oksigen, sumatriptan (6 mg
subcutaneously), dihydroergotamine (1 secara dalam otot mg atau subcutaneously), lidocaine
yang kedalam pembuluh darah (100 mg), butorfanol nasal (1–2 mg), dan sphenopalatine blok.
Opsi yang abortif lain termasuk zolmitriptan percikan nasal, dihydroergotamine percikan nasal,
atau satu serotonin lisan 5-HT1B/1D-receptor agonis (almotriptan, frovatriptan, naratriptan,
rizatriptan, eletriptan, atau sumatriptan). Perawatan alat pencegah boleh termasuk -blockers
adrenergik, zat kapur menggali blockers, cuka valproic, dan amitriptilina.

Nyeri kepala seperti diikat

Nyeri kepala seperti diikat secara sederhana terjadi di periorbital, terjadi di dalam seikat-
seikat dari nya kepada tiga menyerang satu hari (di) atas suatu 4 sampai dengan 8 minggu. Rasa
sakit tersebut digambarkan sebagai suatu nyala atau mengebor sensasi bahwa Mei
membangkitkan pasien dari tidur. Itu ukuran berat 30–120 min. Pengampunan untuk sekitar satu
tahun pada waktu yang sama bersifat umum. Mata merah, menyobek, kekakuan nasal, dan ptosis
(Sindrom terompet/tanduk) bersifat penemuan klasik. Sakit kepala itu pada umumnya kadang-
kadang tetapi dapat menjadi kronis tanpa pengampunan-pengampunan.Nyeri kepala seperti
diikatterutama mempengaruhi [jantan/pria]-[jantan/pria] (90%). Perawatan abortif termasuk
oksigen dan sphenopalatine blok. Perawatan alat pencegah boleh termasuk litium dan suatu
celana pendek sepanjang prednison dan verapamil.

Arteritis Sementara

Arteritis sementara adalah satu kekacauan yang berapi-api/penyebab radang dari nadi/jalan
utama ekstrakranial. Sakit kepala itu dapat secara sepihak atau dari dua belah pihak,
membosankan dan tumpul di dalam mutu, dan menempatkan di dalam bidang yang sementara di
dalam sedikitnya 50% dari pasien-pasien. Rasa sakit tersebut mengembangkan (di) atas beberapa
jam dan bisa tajam kadang-kadang, dan lebih buruk pada malam hari dan di dalam udara dingin.
Kelembutan kulit kepala adalah biasanya menyajikan. Arteritis sementara adalah suatu
kekacauan secara relatif umum dari pasien-pasien yang lebih tua (>55 tahun), dengan satu
timbulnya dari sekitar 1 dalam 10,000 per tahun dengan suatu keunggulan wanita yang sedikit.
Polymyalgia rheumatica, demam, dan kehilangan bobot sering juga menyajikan. Awal hasil
diagnosa adalah penting karena tanpa kemajuan perawatan dapat menjurus kepada kebutaan
melalui keterlibatan dari nadi/jalan utama yang berkenaan dengan mata. Perawatan
kortikosteroid adalah sangat efektif. Biopsi nadi/jalan utama sementara mengkonfirmasikan hasil
diagnosa.