Pemasangan CVC Subclavia dengan Pendekatan Supraclavicular

Indikasi
 Resusitasi cairan
 Akses vena darurat
 Pemberian nutrisi
 Pemberian tatalaksana kausatif (co: vasopressor)
 Monitor tekanan vena sentral
 Hemodialisis
 Kateterisasi arteri pulmonalis

 Transvenous pacing wire introduction

Kontraindikasi
ABSOLUT
 Trauma clavicula, leher, atau pembuluh darah subclavia ipsilateral
 Koagulopati

RELATIF
 Deformitas dinding thoraks atau leher
 PPOK

Prosedur
1. Anestesi
Anestesi lokal menggunakan lidokain 1%. Tidak dilakukan pada pasien dengan GA
atau sedoanalgesia.

2. Posisi
 Pasien dalam posisi trendelenburg atau supine. Pada pasien CHF, dapat
dilakukan dengan posisi duduk atau fowlers. Kepala dan leher tidak perlu
dirotasikan ke arah berlawanan sehingga dapat dilakukan pada pasien dengan
servikal instabilitas.
  Memposisikan tempat tidur pada tinggi yang tepat terhadap operator, sehingga
operator tidak perlu menundukkan badan.
 Memasukkan needle dengan beberapa pilihan lokasi (Fig.1 dan 2)
o 1cm lateral dari batas lateral clavicular head m.sternocleidomastoideus,
dan 1cm superior dari clavicula. (Jarum harus membagi dua sudut
antara batas otot dan clavicula)
o 1cm medial dan 1cm superior dari bagian tengah clavicula. (Jarum
diarahkan langsung ke bagian ipsilateral dari sternoclavicular joint)
o Posterior dari clavicula, pada bagian tengah dari third junction
clavicula (Arahkan jarum terhadap sendi sternoclavicular ipsilateral,
dengan jarum parallel terhadap potongan coronal)
o Pilihan untuk mengarahkan jarum :
 Nipple kontralateral dapat digunakan sebagai pemandu untuk
mengarahkan introducer needle.
 Titik pada bagian superior posterior dari tonjolan sternal dapat
digunakan untuk mengarahkan introducer needle.

3. Teknik
  Posisikan bagian ujung dari introducer needle sejajar dengan angka yang ada
pada syringe. Saat melakukan penusukan, bagian ujung needle harus
menghadap keatas untuk memberikan jalan bagi wire guide menuju atrium
kanan.
 Sambil tetap melakukan aspirasi dengan syringe, masukkan introducer needle
pada potongan 450 dari kira-kira 900 sudut yang dibentuk oleh bagian superior
clavicula dan batas lateral m.sternocleidomastoides. Jarum harus parallel
terhadap dinding dada pada potongan coronal.
 Jika vena sulit ditemukan, lepaskan introducer needle, bersihkan dari bekuan
darah, dan coba kembali. Ubah lokasi insersi jika 3 kali gagal memasukkan
introducer needle.
 Pastikan posisi sudah tepat dengan melakukan Rontgen Thoraks pada saat
intervensi ataupun setelah prosedur selesai dilakukan. Kateter harus berada
pada vena cava pada sudut manubriosternal, bukan pada atrium kanan.
 Bersihkan daerah sekitar. Pemberian antiobitik topical tidak boleh dilakukan
pada tempat insersi, kecual untuk kateter dialysis, karena dapat meningkatkan
resiko pertumbuhan jamur dan resistens bakteri.

4. Poin Penting
 Daerah steril pada pemasangan CVC harus meliputi daerah rahang bawah
sampai beberapa jari dibawah clavicula.
 Direkomendasikan menggunakan spuit 10cc dengan lidocaine 1% tanpa
menggunakan epinefrin.
 Pada teknik yang pertama kali dilakukan oleh Yoffa pada tahun 1965, jarum
dimasukkan pada sudut 45O dari potongan sagittal dan 15O dari potongan
coronal. Penelitian terbaru menunjukkan angka keberhasilan yang lebih tinggi
dengan menggunakan sudut 10O dari potongan sagittal dan 35O posterior dari
potongan coronal. Teknik ini memberikan jarak yang lebih dekat terhadap
pembuluh darah yang dituju dan dapat menggunakan costae 1 sebagai barrier
untuk menurunkan resiko pneumothoraks.
 Perhatikan ada tidaknya aliran darah balik berwarna merah dan disertai
pulsatile yang menandakan bahwa wire masuk kedalam arteri.
  Perhatikan ada tidaknya air bubble pada introducer needle, yang menandakan
terjadinya pneumothoraks.
 Anestesi dilakukan pada bagian insersi dan bagian yang akan dijahit
 Antibiotik topical tidak boleh diberikan.

Teknik Lainnya

 Sebelum prosedur dilakukan, pasien diposisikan pada posisi Trendelenburg

untuk menghindari emboli dan untuk mengdistensikan vena subclavia.
 Kepala pasien diputar sedikit kearah kontralateral dan lengan pasien tetap pada
bagian samping tubuh.
 Identifikasi Clavicular Head dari M.Sternocleidomastoideus. Pada pasien
obese yang sadar, bagian lateral dari claviculosternocleidomastoid dapat
ditemukan dengan cara elevasi kepala.
 Siapkan daerah pemasangan CVC dengan melakukan sterilisasi pada
infraclavicular dan area jugular.
 Anestesi menggunakan lidocaine 1% sebanyak 2cc pada bagian insersi pada
pasien sadar.
 Bagian penusukan jarum diidentifikasi, yaitu 1cm cephalad dan 1cm lateral
dari sudut yang dibentuk oleh bagian lateral clavicular head
m.sternocleidomastoid dengan batas superior dari clavicula atau yang disebut
Claviculosternocleidomastoid Angle.
 Arah penusukan jarum yaitu pada garis yang membagi dua
Claviculosternocleidomastoid Angle dengan elevasi 5-150 diatas potongan
coronal.
 Arteri subclavia terdapat pada posterior dan sedikit superior terhadap vena,
jika pulsatile arteri ini dapat teraba, maka arteri ini dapat dijadikan landmark.
 Pleura terdapat pada bagian belakang arteri dan lateral dari tempat penusukan,
sehingga dengan melakukan identifikasi landmark yang benar, resiko pleural
injury dapat dihindari.
 Kateter dimasukkan sedalam 14cm untuk bagian kanan, dan 18cm pada bagian
kiri.
 Rontgen thoraks dilakukan 2 jam setelah prosedur selesai dilakukan.