Laporan Kasus Kedokteran Keluarga:

Tuberkulosis Paru
dr. Cicilia Helena Jacquelin Jacob

Pembimbing: dr. Rina Oktaviana

Internship Puskesmas Kecamatan Duren Sawit Periode Mei – September 2021

 Identitas Pasien
• Nama: Tn. D
• Usia: 23 tahun (24-10-1997)
• Jenis kelamin: Laki-laki
• Agama: Islam
• Pendidikan terakhir: SMK
• Pekerjaan: Pegawai Swasta
• Alamat: Rawa Domba, Duren Sawit
 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama
• Batuk berdahak disertai darah sejak ± 2
bulan
Keluhan Tambahan
• Demam, lemas dan nafsu makan menurun
 Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak kurang
lebih 2 bulan lalu. Dahak berwarna kekuningan, jumlah
banyak, dan kenyal. Keluhan batuk dirasakan semakin sering.
Keluhan batuk juga disertai badan meriang yang dirasakan
terutama di malam hari hilang timbul. Pasien tidak nafsu
makan sehingga sering merasa lemas. Pasien juga
mengeluhkan berat badan menurun sebanyak kurang lebih
10kg dalam 2 bulan ini, yang pasien kira awalnya karena
pasien jarang makan. Keringat malam disangkal. Pasien sudah
2x berobat untuk batuknya ini namun keluhan tidak membaik
bahkan malah memburuk.
 Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat Kebiasaan
Dahulu Keluarga Pribadi
• Pasien belum • Di dalam keluarga • Pasien makan
pernah mengalami (rumah) tidak ada teratur 3x sehari
hal seperti ini yang memiliki • Pasien sering
sebelumnya. keluhan serupa bergadang di
• Riwayat kontak malam hari
dengan pasien • Pasien jarang
terkonfirmasi olahraga
covid-19 disangkal. • Pasien merokok
• Riwayat perjalanan kira-kira 1
ke luar kota dalam bungkus / hari
2 minggu terakhir
disangkal.
• Riwayat hipertensi
dan diabetes
mellitus disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran: CM
Keadaan Umum : TSR Status Nutrisi
Tanda Vital • Tinggi badan: 166 cm
TD: 120/70 mmHg • Berat badan : 53 kg
Nadi : 76 x/menit • IMT: 21,2
Pernapasan: 20 • Status gizi : Normal
x/menit
Suhu: 36,5°C
 STATUS GENERALIS
KEPALA
• Normocephali (LK=45cm), rambut
berwarna hitam, distribusi rambut
merata, kuat dan tidak mudah
dicabut
MATA
• Kongjungtiva pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-), reflex cahaya langsung
(+/+), reflex cahaya tidak langsung
(+/+), ukuran pupil isokor (3 mm/3
mm), pupil ditengah, lensa
(jernih/jernih), eksoftalmus (-/-).

TELINGA
• Liang telinga kiri dan kanan lapang,
serumen (-/-), sekret (-/-), mukosa
tidak hiperemis, membran timpani
(intak/intak) dan tidak nyeri tekan
pada bagian belakang kedua telinga
 STATUS GENERALIS
HIDUNG
• Tidak terdapat deformitas nasi,
cavum nasi (lapang/lapang), konka
(eutrofi/eutrofi), tidak hiperemis,
tidak ada sekret, tidak ada krusta,
tidak ada deviasi septum nasi
GIGI DAN MULUT
• Bibir tidak sianosis, lidah tidak
deviasi, tidak atrofi, gusi tidak
tampak hiperemis, tidak ada karies
gigi, tidak terdapat lesi pada rongga
mulut dan sekitarnya, coated tongue
(-)
TENGGOROKAN
• Uvula ditengah, arkus faring simetris,
faring tidak hiperemis, tonsil tidak
hiperemis (T1-T1), tidak ditemukan
adanya ulkus, membran, pelebaran
pembuluh darah dan tumor pada
mukosa tenggorokan.
LEHER
Trakea ditengah, kelenjar tiroid
dalam batas normal, Kelenjar
getah bening tidak membesar.
 STATUS GENERALIS
PARU
• Inspeksi: Gerakan dinding
dada simetris, tidak
terdapat deviasi, dan
retraksi sela iga
• Palpasi: Vokal fremitus
teraba simetris
• Perkusi: Paru kiri dan
kanan (sonor/sonor)
• Auskultasi : Bunyi Napas
Dasar vesikuler, Rhonki (+/
+) lapangan atas paru
kanan kiri, wheezing (-/-)
JANTUNG
• Inspeksi: Iktus kordis tidak
terlihat
• Palpasi: Iktus kordis teraba
2 jari dibawah aerola
mammae sinistra
• Perkusi:
• Batas Jantung kanan
ICS 4 garis parasternal
dextra
• Batas Jantung kiri  ICS
5 garis midclavicula
sinistra
• Auskultasi: S1>S2 pada
katup mitral dan trikuspid,
S2>S1 pada katup aorta
dan pulmonal, tidak
terdapat bunyi jantung lain
di luar bunyi jantung 1 dan
2
ABDOMEN
• Inspeksi: Perut tampak
mendatar, pusar tidak
menonjol, pelebaran vena
(-), tidak ada gerakan
hiperperistaltik, tidak ada
jejas, massa (-), striae (-),
sikatriks (-), tidak ada
kelainan kulit
• Auskultasi: Bising usus (+),
5 x/menit
• Palpasi: Hepar tidak
teraba membesar, limpa
tidak teraba membesar,
tidak ada nyeri tekan,
defense muscular (-)
• Perkusi: Timpani di seluruh
regio abdomen, nyeri
ketok (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Swab Antigen
Hasil: (-)

2. Pemeriksaan dahak dengan metode TCM

Hasil: terdapat kuman TB (+), sensitif rifampisin
DIAGNOSIS BANDING

- Penyakit Paru Obstruktif Kronis

- Bronkhitis Kronis

DIAGNOSIS KERJA

Tuberculosis Paru, kasus baru,

sensitif rifampicin
 TATALAKSANA

NON- MEDIKAMENTOSA
- Edukasi penyebab penyakit, cara
MEDIKAMENTOSA
penularan, metode pengobatan, dan
cara pencegahan penularan OAT FDC dewasa kategori I, fase intensif,
- Edukasi untuk minum obat secara
3tablet / hari
teratur
- Edukasi untuk makan makanan bergizi
dan berhenti merokok
- Edukasi untuk menggunakan masker
untuk mencegah penularan
PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN
 Anamnesis: Pemeriksaan Fisik:
Batuk berdahak disertai TTV: dbn
darah 2 bulan, demam hilang Paru-paru: Rh +/+ pada
timbul, penurunan BB lapangan atas paru kanan kiri

Aspek Resiko Eksternal:

Aspek Resiko Internal: Kurangnya edukasi mengenai
Diagnosis:
Pasien merokok tuberkulosis, pencegahan,
Tuberculosis Paru dan penularan

Alasan Pembinaan
- Terdapat faktor resiko yang memengaruhi perjalanan klinis penyakit pasien yaitu pasien
merupakan perokok
- Pasien merupakan tulang punggung keluarga sehingga kesehatan pasien sangat
memengaruhi keluarganya
- Tuberkulosis merupakan penyakit yang menular sehingga pasien dan keluarganya perlu
dibina untuk mencegah penularan tuberkulosis
 DIAGNOSIS HOLISTIK
ASPEK PERSONAL ASPEK KLINIS
• Keluhan Utama: Pasien • Diagnosis Kerja: Tuberculosis Paru
datang ke puskesmas karena • Terapi:
batuk berdahak disertai Medikamentosa: FDC Kategori I, 3
darah sejak ± 2 bulan. tablet/hari
• Kekhawatiran: Pasien
khawatir terkena TB Paru
dan sakitnya menjadi parah
• Harapan: Pasien berharap
keluhannya bisa hilang
sehinggapasien bisa sehat
kembali.
 DIAGNOSIS HOLISTIK
ASPEK RESIKO INTERNAL
• Pola tidur pasien yang tidak baik menganggu imunitas tubuh.
• Kebiasaan pasien merokok menjadi salah satu faktor resiko
• Kurangnya pengetahuan tentang penggunaan masker dan etika batuk yang
benar.
• Kurangnya pengetahuan pasien tentang penyakit TB paru.

ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

• Pasien memiliki kecemasan akan kondisi batuk yang belum membaik, sehingga
aktivitas pasien sehari-hari cukup terganggu.
• Pasien tidak ke puskesmas, karena takut terpapar Covid-19.
• Pasien memiliki hubungan sosial yang baik dengan keluarga dan tetangga
sekitar rumahnya.
 DIAGNOSIS HOLISTIK

DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu: pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan
masih dapat melakukan pekerjaan sendiri.
 Kondisi Rumah
• Pasien tinggal bersama ayahnya yang berusia
67 tahun.
• Luas rumah cukup memadai untuk dihuni oleh
2 orang.
• Ventilasi dan jendela kurang memadai
• Kebersihan cukup baik.
• Pencahayaan cukup.
• Pasien merokok paling sedikit 1 bungkus/hari.
 Diagnosis Kesehatan Keluarga
Masalah Internal Keluarga Masalah Eksternal Keluarga

- Kurangnya pengetahuan - Pandemi mengakibatkan

mengenai penyakit
kekhawatiran untuk
tuberculosis, pencegahan,
dan penularannya. berobat ke fasilitas
- Kebiasaan merokok. kesehatan dan
- Pasien tinggal dengan
penurunan pendapatan
ayahnya yang sudah lansia pasien.
dan pasien merupakan tulang
punggung keluarga sehingga
harus tetap bekerja.
TERIMA KASIH