BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. Tugiman
NRM : 00.34.71.56
Umur : 66 tahun
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Berat badan : kg
Tinggi badan : cm

3.2. Anamnesis

Keluhan Utama : Susah membuka mulut

Keluhan Tambahan : Sulit menelan, kaku otot

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dari M2 pada tanggal 3 Agustus 2018, dirujuk dengan keluhan
susah membuka mulut sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan
dirasakan disertai dengan kesulitan menelan baik makanan padat maupun cair,
serta sulit menelan air. Selain itu pasien juga mengeluhkan sesekali merasa
otot tangan, kaki, dan perut terasa kaku dan kencang atau kejang. Dari
anamnesis didapatkan, 5 bulan lalu jari manis kaki kanan pasien terbentur dan
terdapat luka. Luka hanya diobati dengan jamu ramuan. Jari manis kaki kanan
pasien tampak bengkak, merah, dan pada palpasi teraba berisi cairan. Riwayat
imunisasi pasien tidak diketahui

Riwayat Penyakit Dahulu : Asma, terakhir kambuh pasien tidak ingat.

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu dalam keluarga.

3.3 Pemeriksaan Fisik

 Status generalis

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Tingkat kesadaran : E4M6V5, compos mentis

- Tanda – tanda vital :

o Nadi : 80x/menit

o Tekanan darah: 134/80 mmHg

o Pernapasan : 20x/menit

o Suhu : 36,3 0C

- Data antropometri :

o Berat badan : kg

o Tinggi badan : cm

- Kepala :

Normosefali, pertumbuhan rambut merata, dan tidak terdapat luka /

lesi.

- Mata :

Mata simetris, tidak ada edema palpebra, konjutiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor dengan diameter 2 mm / 2 mm, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung (+/+)

- Telinga :

Bentuk telinga normal dan simetris, tidak terdapat deformitas, liang

telinga tidak terdapat sekret, nyeri tekan tidak ada, pendengaran
normal.

- Hidung :

Bentuk hidung normal dan simetris, tidak terdapat deviasi, tidak

terdapat sekret atau darah yang keluar dari hidung
- Mulut dan tengggorok

Bentuk bibir simetris, bibir berwarna merah dan tidak ada tanda –
tanda sianosis. Trismus (+). Disfagia (+). Lock jaw (+). Lidah
berbentuk normal, lembab dan tidak ada tremor. Uvula, faring dan
tonsil baik.

- Leher

Trakea berada di tengah dan tidak terdapat deviasi. Tidak terdapat

pembesaran KGB. JVP 5-2 cmH2O

- Thoraks

o Inspeksi

Bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi

dinding dada.

o Palpasi

Iktus kordis teraba kuat angkat. Vokal fremitus kanan dan kiri
simetris.

o Perkusi

Perkusi pada lapang paru sonor.

o Auskultasi

Jantung: suara dasar SI dan SII normal, irama reguler, murmur

(-), gallop (-)

Paru : suara napas vesikuler, ronchi (-/-),wheezing (-/-)

- Abdomen

o Inspeksi

Dinding perut terlihat simetris, bentuk dinding perut datar,

tidak terdapat kelainan pada kulit , pergerakan dinding perut
sesuai dengan irama pernapasan

o Auskultasi
 Bising usus (+) normal

o Palpasi

Dinding perut supel, tidak terdapat distensi abdomen, nyeri

tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), nyeri ketok CVA (-)

o Perkusi

Timpani pada seluruh regio abdomen

- Ekstremitas

Akral hangat, CRT < 2, edema tungkai -/-

- Kulit

Tidak terdapat lesi pada kulit perut

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Nilai 2/8/18 26/6/18 28/6/18 29/6/18 30/6/18 2//7/18

normal

Laju Endap Darah 0 – 10 13

mm/jam

Hemoglobin 13 – 16 14,3 13,5

gr/dl

Leukosit 5 – 10 8,7 20,9

10^3/uL

Eritrosit 4,5 – 5,5 4,83

10^6/uL

Hematokrit 40 – 48 41 39
%

Retikulosit 5-15 7
permil

Basofil 0–1% 0

Neutrofil batang 2–6% 0

Eosinofil 1-3 % 1

Neutrofil segmen 50 – 70 80
%

Limfosit 20 – 40 14
%

Monosit 2–8% 5
Trombosit 150 – 246 58
450
10^3/uL

Hemostasis

Masa Pembekuan 10-16

menit

APTT

APTT Pasien 25,9-36,6 57,3

detik

APTT Kontrol 25,9-36,6 31,5

detik

Masa Protrombin (PT)

PT Pasien 9,9-11,8 15,6

detik

PT Kontrol 9,9-11,8 12,0

detik

INR

Fibrinogen 180-359
mg/dl

Kreatinin 0,6 – 1,1 0,9 1,6 (H) 2,1 (H)

mg/dl

EGFR CKD-EPI >= 90 88,689 (L) 32,874 23,663

ml/menit (L) (L)

SGOT 0 – 50 274 (H)

U/L

SGPT 0 – 50 14 334 (H)

U/L

Ureum 10-50 115 135

mg/dl (HH) (HH)

Asam urat 3–7

mg/dl

Natrium 135 – 147 133 (L)

147
mEq/L

Kalium 3,5 – 5 4,4 (H) 2,9 (L)

mEq/L

Klorida 100 –
106
mmol/L

Kalsium 8,8 – 9,6

10,3
mg/dL
Fosfor 2,5 – 5
mg/dL

Magnesium 1,8 – 3
mg/dL

GDS 70 – 150 108 Jam 92

mg/dL 16.00 :
63 (L)

Jam
16.30 :
183 (H)

Jam
20.00 :
143

HBsAg Non
reaktif

Anti HCV Non

reaktif

Anti HIV

Protein total 6,0 – 8,0

g/dl

Albumin 3,4 – 4,8

g/dl

Globulin 1,3 – 3,7

g/dl

Golongan darah - Rhesus A Rh(+)

Analisa Gas Darah

Hemoglobin
Temperatur

FiO2

pH 7,350
-7,450

pC02 35,0 –
45,0

PO2 85 - 95

HCO3 22,0 –
26,0

Total CO2 23,0 –

27,0

Base Excess - 2,5 - +

2,5

SBC 22,0 –
 26,8

BE ecf - 2,5 - +
2,5

96,0 –
97,0
O2 Saturasi

Foto Thoraks

Tanggal Pemeriksaan : 03/08/2018

Hasil:
THORAKS

 Cor CTR <50% , aorta dan mediastinum tak melebar

 Mediastinum superior tak melebar
 Trakea deviasi ke kiri
 Paru tampak fibroinfiltrat di lapang atas paru kanan kiri dengan apical
pleural cap, hilus kanan terangkat. Tampak perselubungan pada lapang
atas paru kiri
 Diafragma dan sinus baik.

Kesimpulan :

TB lama paru dupleks dengan kemungkinan disertai komponen atelektasis paru kiri

3.5 Diagnosis

- Tetanus
- Susp. Pneumonia
- Riw. Asma bronchial

3.6 Penatalaksanaan
 Pasang NGT
 IVFD :
o II Tutofusin ops + II RL/24 jam
 Medikamentosa :
- Metronidazole drip 4x500mg
- Prazopant 2x1amp
- Stesolid 5mg inj k/p kejang
- Ventidin 3x1amp

3.7 Follow Up Pasien

Tanggal 3/08/2018
Subjective Objective Assesment Planning

Mulut kaku (+) KU: TSS Tetanus INTAKE :

Otot tangan Kesadaran:

kaku sebentar compos mentis CAIRAN
-NaCl
Lemas (+) TD: -RL
150/90mmHg - N.Epi 20 mg
Sakit kepala (+)
- NS
RR: 20 x/menit
- Levofloxacin 500
N: 94 x/menit mg
- N + 3 amp Prazopam
S: 37,0 oC - Dextrose 10%
-Dobutamin 5 mg/jam
Muscle spasm
-Norepinefrin 0.5 mcg
(trismus +)

Bukaan mulut 1
jari MEDIKAMENTOSA
- Dorner 1x1 mg
Epistotonus (-)
- Lantoprazole 2 x 30
mg
- Digoxin 1x 0,25 mg
- Ranitidine 2x 1 amp
- Lansoprazole 2x 40
mg
- Citicolin 2 x 250 mg
- Levofloxacin 6 x
500 mg

Tanggal 26/6/2018
Subjective Objective Assesment Planning

Lemas (+) Kesadaran: - PPOK INTAKE :

GCS: E1M1V1 - Cor

Pulmonale CAIRAN
TD: 86/66mmHg
- Intake Sulit
RR: 15 x/menit - II RL/24 jam
- pH severe - III Dextrose 10%
N: 98 x/menit
- NS + Dobutamin 5
S: 36,2 oC - BP mg/jam
-NS + prazopan 4
 Sp02: 99% - DIC amp/10 jam

Hemodinamik - Sepsis
Stabil
- Suspec CVD MEDIKAMENTOSA
Ronki (+) - Dorner 1x1 mg
- Lantoprazole 2 x 30
Paru kanan mg
positif - Digoxin 1x 0,25 mg
- Ranitidine 2x 1 amp
- Lansoprazole 2x 40
Balance cairan: mg
- Citicolin 2 x 250 mg
Input: - Levofloxacin 6 x
Infus = 2194 cc 500 mg

Darah = 710 cc

NGT = 200cc

Total = 3104 cc

Output:

Urine = 2020 cc

Muntah/NGT =
10

IWL = 450cc

Total = 2480 cc

Balance Cairan
+624

Tanggal 27/6/2018

Subjective Objective Assesment Planning

Lemas (+) Kesadaran: Coma - PPOK INTAKE :

GCS: E1M1V1 - Cor

Pulmonale CAIRAN
TD: 80/60mmHg -NaCl
- Intake Sulit -RL
RR: 15 x/menit
- N.Epi 20 mg
- NS
 N: 98 x/menit - pH severe - Levofloxacin 500
mg
S: 36,2 oC - BP - N + 3 amp Prazopam
Sp02: 99% - Dextrose 10%
-Dobutamin 5 mg/jam
Hemodinamik -Norepinefrin 0.5 mcg
Stabil

Ronki (+)
MEDIKAMENTOSA
Paru kanan - Dorner 1x1 mg
positif - Lantoprazole 2 x 30
mg
- Digoxin 1x 0,25 mg
Balance cairan: - Ranitidine 2x 1 amp
- Lansoprazole 2x 40
Input: mg
- Citicolin 2 x 250 mg
Infus = 2349 - Levofloxacin 6 x
NGT = 340 cc 500 mg

Total = 2689 cc

Output:

Urine = 1730 cc

Muntah/NGT = 0

IWL = 450cc

Total = 2180 cc

Balance Cairan
+509

Tanggal 28/6/2018
Subjective Objective Assesment Planning

Lemas (+) Kesadaran: Coma - PPOK INTAKE :

GCS: E1M1V1 - Cor

Pulmonale CAIRAN
TD: 84/50mmHg - IV NaCl 0,9%
- Intake Sulit - II Dex 10%
RR: 12 x/menit
- NS + N.Epi 20 mg
 N: 104x/menit - pH severe - Levofloxacin 500
mg
S: 36 oC - BP - N + 3 amp Prazopam
Sp02: 99% - Dextrose 10%
- Sepsis
Hemodinamik - Susp CVD MEDIKAMENTOSA
Stabil
- Dorner 1x1 mg
Ronki (+) - Lantoprazole 2 x 30
mg
Paru kanan - Digoxin 1x 0,25 mg
positif - Curcuma 3x2 tab
- Ranitidine 2x 1 amp
- Lansoprazole 2x 40
Balance cairan: mg
- Citicolin 2 x 250 mg
Input: - Levofloxacin 6 x
500 mg
Infus = 2291
- Meropenem 3 x500
NGT = 900 cc mg
- Pontozol 2x1 pic
Total = 3191 cc

Output:

Urine = 850 cc

Muntah/NGT = 0

IWL = 450cc

Total = 1300 cc

Balance Cairan
+1891

Tanggal 29/6/2018
Subjective Objective Assesment Planning

Lemas (+) Kesadaran: Coma - PPOK INTAKE :

GCS: E1M1V1 - Cor

Pulmonale CAIRAN
TD: 82/60mmHg - I NaCl 0,9% / 24
- Intake Sulit jam
RR: 13 x/menit
- NS 500 cc +N.Epi
 N: 99 x/menit - pH severe 20 mg

S: 36,5 oC - BP
MEDIKAMENTOSA
Sp02: 99% - DIC - Dorner 1x1 mg
- Lantoprazole 2 x 30
Hemodinamik - Sepsis mg
Stabil
- Digoxin 1x 0,25 mg
Ronki (+) - Curcuma 3x2 tab
- Meropenem 3 x 500
Paru kanan mg
positif - Citicolin 2 x 250 mg
- Levofloxacin 1 x
500 mg
Balance cairan:

Input:

Infus = 1034 cc

NGT = 1000 cc

Total = 2034 cc

Output:

Urine = 340 cc

Diare = 500 cc

Muntah/NGT = 0

IWL = 450cc

Total = 1290cc

Balance Cairan
744

Tanggal 30/6/2018
Subjective Objective Assesment Planning

Lemas (+) Kesadaran: Coma - PPOK INTAKE :

GCS: E1M1V1 - Cor

Pulmonale CAIRAN
TD: 90/66mmHg -II NaCl 0,9 % / 24
- Intake Sulit jam
 RR: 14 x/menit - pH severe - NS + N.Epi 20 mg
- Levofloxacin 500
N: 102 x/menit - BP mg
S: 36,5oC - N + 3 amp Prazopam

Sp02: 99%
MEDIKAMENTOSA
Hemodinamik - Dorner 1x1 caps
Stabil - Pantazol 2 x 1 lac
- Digoxin 1x 0,25 mg
Ronki (+) - Ranitidine 2x 1 amp
- - Levofloxacin 1 x
Paru kanan
500 mg
positif

Balance cairan:

Input:

Infus = 1165

NGT = 200cc

Total = 1365 cc

Output:

Urine = 800 cc

Muntah/NGT = 0

IWL = 450cc

Total = 1250 cc

Balance Cairan
+115

Tanggal 1/7/2018
Subjective Objective Assesment Planning

Lemas (+) Kesadaran: Coma - PPOK INTAKE :

GCS: E1M1V1 - Cor

Pulmonale CAIRAN
TD: 80/60mmHg - II NaCl 0,9 %/ 24
- Intake Sulit jam
 RR: 12 x/menit - pH severe - N.Epi 20 mg + NS
- I Triof 1000 cc
N: 97 x/menit - BP
MEDIKAMENTOSA
S: 36,5 oC - Sepsis - Dorner 1x1 mg
Sp02: 99% - Digoxin 1x 0,25 mg
- Susp CVD - Curcuma 3x2 tab
Hemodinamik - Meropenem 3x500
Stabil mg
- Pantozol 2x1 Flac
Ronki (+) - Citicolin 2 x 250 mg
Paru kanan - Levofloxacin 6 x
positif 500 mg

Balance cairan:

Input:

Infus = 1321

NGT = 650 cc

Total = 1971 cc

Output:

Urine = 770 cc

Muntah/NGT =
500 hitam

IWL = 450cc

Total = 1720 cc

Balance Cairan
+251

Tanggal 2/7/2018
Subjective Objective Assesment Planning

Lemas (+) Kesadaran: - PPOK INTAKE :

Coma
- Cor
GCS: E1M1V1 Pulmonale CAIRAN
-II NaCl 0,9% / 24
 TD: 80/55mmHg - Intake Sulit jam
- NS + N.Epi 20 mg
RR: 12 x/menit - pH severe - I Triof 1000
N: 85x/menit - Dextrose 5 %
- BP
S: 36,5 oC - DIC MEDIKAMENTOSA
Sp02: 99% - Dorner 1x1 mg
- Sepsis - Pantozol 2 x 1 flc
Hemodinamik - Digoxin 1x 0,25 mg
Stabil - Susp CVD
- Curcuma 3x2 tab
- Meropenem 3 x 500
Ronki (+)
mg
Paru kanan - Levofloxacin 1 x
positif 500 mg
- Digoxin 2 x 0,5 IV

Balance cairan:

Input:

Infus = 1012

NGT = 200cc

Total = 1212 cc

Output:

Urine = 630 cc

Muntah/NGT = 3

IWL = 450cc

Total = 1083 cc

Balance Cairan
+129

Tanggal 3/7/2018
Subjective Objective Assesment Planning

Lemas (+) Kesadaran: Coma - PPOK INTAKE :

GCS: E1M1V1 - Cor CAIRAN
Pulmonale -II NaCl 0,9%
TD: 60/46mmHg - I Triof 1000
- Intake Sulit - Dex 5% + 600 mg
RR: 20 x/menit
Amiodarone 24 jam
- pH severe
N: 55x/menit

S: 36,5 oC - BP MEDIKAMENTOSA
- Dorner 1x1 mg
Sp02: 99% - DIC - Digoxin 1x 0,25 mg
- curcuma 3 x 2 tab
Hemodinamik - Sepsis
- Meropenem 3 x 500
Stabil
- Susp CVD mg
Ronki (+) - Pantozol 2 x 1 flc
- Transamain 3 x 500
Paru kanan mg
positif - Gluconac 1 x 1 amp
- Digoxin IV 2x 0,5
mg
Balance cairan:

Input: Meninggal pukul

13.34 WIB
Infus =

NGT =

Total =

Output:

Urine =

Muntah/NGT =

IWL =

Total =

Balance Cairan