TRAUMA HEPAR

Trauma hepar lebih banyak disebabkan oleh trauma tumpul yang bisa menyebabkan kehilangan banyak darah ke dalam peritoneum. Trauma tumpul mempunyai potensi cidera tersembunyi yang mungkin sulit dideteksi. Insiden komplikasi berkaitan dengan penanganan trauma terlambat lebih besar dari insiden luka tembus. Trauma kompresi pada hemithorax kanan dapat menjalar melalui diafragma & menyebabkan kontusio pada puncak lobus kanan hepar. Trauma deselerasi menghasilkan kekuatan yang dapat merobek lobus hepar satu sama lain & sering melibatkan vena cava inferior & vena-vena hepatik. Epidemiologi 1. Lebih kurang 80% cedera hepar disebabkan trauma tembus 2. 15-20% terjadi karena trauma tumpul 3. 10-15% kematian akibat trauma hepar 4. Luka bacok angka kematiannya hanya 1% 5. Laki-laki lebih sering terjadi dari pada perempuan 6. Usia lebih sering 14-30 tahun 7. 50% pasien meninggal

Etiologi: Kecelakaan, jatuh, benturan Dengan adanya kompresi berat, hepar bisa tertekan ke tulang belakang

Patofisiologi o 85% injury hepar melibatkan segmen 6,7, dan 8 pada liver o Kemungkinan terjadi karena kompresi pada costa, vertebra, atau posterior dinding abdomen o Ligamentum liver menepel pada diafragma dan menempel diposterior dinding abdomen dan terjadi shear force pada salama trauma deselarisasi. o Trauma liver sering terjadi karena mengkompres kosta. Hal ini sering terjadi pada anak karena pada anak kosta fleksibel dan mempermudah kontak pada liver. Selain itu, hepar anak lebih lemah conective tissuenya dibanding dewasa

o Trauma juga bisa karena prosedur radiologi intervensional bisa menyebabkan robekan hepar. o Berat ringannya kerusakan tergantung pada jenis trauma, penyebab, kekuatan, & arah trauma. Karena ukurannya yang relatif lebih besar & letaknya lebih dekat pada tulang costa, maka lobus kanan hepar lebih sering terkena cidera daripada lobus kiri. Gejala klinis: Nyeri kuadran kanan atas & epigastrium Iritasi peritoneum (defans muskular (+), NT, NL, NK (+) ) Penurunan bising usus Perdarahan syok (takikardi, hipotensi, volume urin turun) Mual muntah Grade 1 type hematom Description Subscapular permukaan Laserasi II Hematom Capsular fear Subscapular permukaan intraparenkimal cm(diawetes) Laserasi Capsular fear 1-3 cm <10 10-15% 10%

parenchymal dept <10 cm lebar III hematom Subscapular permukaan 50% ruptur

intraparenkimal > 10 cm melebar Laserasi IV Laserasi 3 cm laserasi parenkim Disrepasi Parenkim 25-

75% dari lobus atau 1-3 cocnaid segment V laserasi Disrepsi parenkim 75%

lobus atau 3 couirawd segment pada single lobus vaskular Juxta hepatic venous

injury seperti retra hepatic vena cava VI vaskular Hepatic avulsion

Pemeriksaan lab

Hb Ht turun Leukositosis Kadar enzim hati meningkat Pemeriksaan radiologi: CT-scan merupakan pemeriksaan pilihan pada pasien dengan trauma tumpul abdomen & sering dianjurkan sebagai sarana diagnostik utama. CT-scan bersifat sensitif & spesifik pada pasien yang dicurigai trauma tumpul hepar dengan keadaan hemodinamik yang stabil. CT-scan akurat dalam menentukan lokasi & luas trauma, menilai derajat hemoperitoneum, memperlihatkan organ intraabdomen lain yang ikut cidera, identifikasi komplikasi yang terjadi setelah trauma hepar yang butuh penanganan segera terutama pada pasien dengan trauma hepar berat & untuk monitor kesembuhan. CT-scan terbukti sangat bermanfaat dalam diagnosis & penentuan penanganan trauma hepar. CT-scan menurunkan jumlah laparatomi pd 70% pasien atau menyebabkan pergeseran dari penanganan rutin bedah menjadi penanganan non operastif dari kasus trauma hepar. Pemeriksaan ronsen servikal lateral, toraks anteroposterior (AP), dan pelvis adalah pemeriksaan yang harus dilakukan pada pasien dengan multitrauma. Pasien dengan hemodinamik normal maka pemeriksaan ronsen abdomen dalam keadaan telentang & berdiri, berguna untuk mngetahui udara

ekstraluminal di retroperitoneum atau udara bebas di bawah diafragma yang keduanya memerlukan laparatomi segera. Hilangnya bayangan pinggang (psoas shadow) juga menandakan adanya cedera retroperitoneum.

 Bila foto tegak dikontra-indikasikan karena nyeri / patah tulang punggung, dapat digunakan foto samping sambil tidur (left lateral decubitus) untuk mengetahui udara bebas intraperitoneal

Penanganan: 1. Airway : sumbatan jalan napas (secret, lidah jatuh ke belakang,

bronkospasme) 2. Breathing : bunyi napas (vesikuler), frekuensi pernapasan, pola napas, penggunaan otot bantu napas. 3. Circulation : denyut nadi, frekuensi, kekuatan, irama, tekanan darah, kapilari refill <3 detik. 4. Disability : Ketidakmampuan, GCS (E=4, V=5, M=6 ), reaksi pupil, reflek cahaya 5. Exposure : Sensasi nyeri, cegah pasien hipotermi, lihat ada tidaknya jejas, CT scan abdomen Terapi non operatif Pasien cedera tumpul hepatik dengan hemodinamik stabil tanpa indikasi lain untuk eksplorasi penanganan yang terbaik adalah nonoperatif. Pasien yang stabil tanpa tanda-tanda peritoneal lebih baik dievaluasi dengan USG dan jika ditemukan kelainan, CT scan dengan kontras harus dilakukan. Tidak adanya ekstravasasi kontras, cedera yang ada dapat ditangani secara nonoperatif. Kriteria klasik untuk penanganan nonoperative pada trauma hepar adalah stabilitas hemodinamik, status mental normal, tidak adanya indikasi yang jelas untuk laparotomi seperti tanda peritoneum & kebutuhan transfusi < 2 unit darah. Indikasi operasi: Trauma hepar dengan syok Trauma hepar dengan peritonitis Trauma hepar dengan hematom yang meluas

 Trauma hepar dengan penanganan konservatif gagal Trauma hepar dengan cedera lain intra abdominal Terapi operatif Rencana operasi yang mendesak merupakan triage di UGD. Pasien dengan syok karena luka tembak perut dapat dirawat di UGD dalam waktu yang singkat (10-15 menit), sedangkan pasien yang stabil dengan trauma tumpul multisistem dapat tetap dirawat di UGD. Triase yang prematur untuk memasukkan pasien ke ruang operasi dapat mengakibatkan laparotomy yang tidak perlu. Penundaan di UGD juga dapat mengakibatkan kerusakan fisiologis yang mengarah ke shock ireversibel. Komplikasi: Perdarahan post operatif, koagulopati, fistula bilier, hemobilia, dan pembentukan abses. Perdarahan post operasi terjadi sebanyak <10% pasien. Hal ini mngkin karena hemostasis yang tidak adekuat, koagulopati post operatif / keduanya. Hematoma subscapular, Laserasi, Kontusi, Distrupsi vaskular hepar, dan Injury pada bile duct