CONTINUOUS RENAL

REPLACEMENT
THERAPY (CRRT)
 2

CRRT GOALS
1. Membuang produk sampah
2. Keseimbangan asam basa
3. Mengkoreksi elektrolit yang abnormal
4. Stabilisasi hemodinamik
5. Balance cairan
6. Nutritional support
7. Membersihkan / mengeluarkan mediator
septik mediators

10/2/2017
 3

CRRT: DEFINISI
1. Continuous renal replacement therapy (CRRT) adalah indikasi terapi
cairan secara terus menerus dan atau penggantian cairan pada pasien
kritis .Penggantian cairan secara perlahan dan menggunakan
penggantian cairan isotonis sehingga dapat ditoleransi dan
mendapatkan hemodinamik yang lebih baik pada pasien yang tidak
stabil seperti syok dan kelebihan cairan. Prosedur ini dapat diterapkan
pada anak dan dewasa.

2. CRRT dapat diterapkan kapan saja baik siang maupun malam untuk
mendapatkan adaptasi perubahan hemodinamik yang cepat pada
pasien kritis.

3. Indikasi terapi CRRT renal, non renal atau kombinasi keduanya.Terapi

ini merupakan pilihan bagi pasien kritis yang membutuhkan suport
renal dan management cairan.
10/2/2017
 4

INDIKASI CRRT :

Akut renal failure dengan kombinasi :

– - Hemodinamik tidak stabil (cardiovascular)
– - Kelebihan cairan yang tidak berespon
– - Hypercatabolic states/trauma -
rhabdomyolysis
– - Pemenuhan kebutuhan cairan yang tinggi

10/2/2017
 5

CRRT INDICATIONS
Non-renal indications:

1. Sepsis, lactic acido, acute respiratory distress

syndrome (ARDS), multiple organ
dysfunction score (MODS)
2. Chronic congestive heart failure (CHF), or
dekompensasi CHF
3. Pre- and post-cardiovascular surgery /
coronary artery bypass graft (CABG)

10/2/2017
 6

PRINSIP KERJA CRRT

1. Diffusion (hemodialysis)
2. Convection (hemofiltration)
3. Diffusion & convection
(hemodiafiltration)
4. Ultrafiltration (all therapies)
5. Adsorption (all therapies)

10/2/2017
 7

1. DIFFUSION : perpindahan cairan dari

konsentrasi tinggi ke konsentrasi
rendah melalui membran
semipermeabel
2. Pergerakan pasif dari atas ke bawah
dari zat-zat melalui membrane
semipermeabel dengan menggunakan
perbedaan tekanan
3. Molekul-molekul yang kecil bergerak
melalui proses ini ( ureum – creatinin )

10/2/2017
 8

Membran semipermiabel
Adalah merupakan dasar dalam terapy
pembersihan darah.membran ini akan dilalui
oleh cairan dan berbagai solute dan dipisahkan
oleh membran tersebut yang disebut sebagai
ultrafiltrasi berfungsi sebagai filter.

10/2/2017
 9

DIFFUSION
Proses ini dapat tercapai
dengan menggunakan cairan
dialisat sebagai penghantar
pada bagian luar dari
kompartemen filter

Dalam CRRT cairan dialisat

tidak akan bercampur dengan
darah

10/2/2017
 10

PRINCIPLES OF CRRT / SOLUTE MANAGEMENT

CONVECTION
Konfeksi adalah
perpindahan zat terlarut
dan pelarut melalui
membrane semipermeabel
dengan menggunakan
tekanan

10/2/2017
 11

CONVECTION
1. Peningkatan
tekanan hidrostatik
pada sisi membran
mendorong cairan
dan zat-zat yang
terlarut melalui sisi
yang berlawanan

2. Besar kecilnya dari

flow rate ( putaran )
menentukan
kebersihan proses
konveksi
10/2/2017
 12

CONVECTION
1. Zat terlarut yang
dimasukkan harus
mendekati kadar fisiologis
dari elektrolit dan buffer dan
haruslah steril

2. Ukuran molekul zat terlarut

dan type membrane
mempengaruhi kebersihan

10/2/2017
 13

PRINCIPLES OF CRRT /
SOLUTE MANAGEMENT

ULTRAFILTRATION
adalah
perpindahan cairan
melalui membrane
semipermeabel

10/2/2017
 14

ULTRAFILTRATION
1. Tekanan positif dan
negatif mempengaruhi
ultrafiltrasi

Tekanan positif
dihasilkan pada sisi
darah membran dan
tekanan negatif yang
dihasilkan pada sisi
cairan

10/2/2017
 15

ULTRAFILTRATION
Mengalirnya cairan melalui
membran oleh karena adanya
perbedaan tekanan.
Tekanan yang lebih positip akan
mendorong cairan melalui
filter,tekanan yg tinggi dan alirannya
cepat dapat meningkatkan jumlah
filtrasi.
Tekanan yang rendah dan aliran
yang kurang akan mengurangi
jumlah ultrafiltrasi.
10/2/2017
 16

PRINCIPLES OF CRRT / SOLUTE MANAGEMENT

ADSORPTION
Adsorpsi adalah
kepatuhan zat
terlarut dan
materi biologis ke
permukaan
membran.

10/2/2017
 17

ADSORPTION
Tingginya kadar adsorpsi
dapat menyebabkan
filter tertentu
menyumbat dan menjadi
tidak efektif

Jenis membran
mempengaruhi
penyerapan / efektivitas

10/2/2017
 18

ADSORPTION
Adsorpsi juga dapat
menyebabkan
pemindahan yang
terbatas beberapa zat
terlarut (misalnya, ฿ 2
microglobulins) dari
darah

10/2/2017
 19

PRINSIP KERJA CRRT

1. Diffusion (hemodialysis)
2. Convection (hemofiltration)
3. Diffusion & convection
(hemodiafiltration)
4. Ultrafiltration (all therapies)
5. Adsorption (all therapies)

10/2/2017
 20

CRRT MODE
1. Slow continuous ultrafiltration (SCUF)
2. Continuous arteriovenous hemofiltration (CAVH)
3. Continuous venovenous hemofiltration (CVVH)
4. Continuous arteriovenous hemodialysis (CAVHD)
5. Continuous venovenous hemodialysis (CVVHD)
6. Continuous arteriovenous hemodiafiltration
(CAVHDF)
7. Continuous venovenous hemodiafiltration
(CVVHDF)
10/2/2017
 21

VASCULAR ACCESS
ArterioVenous (AV)
• Keuntungan
Tidak perlu pompa darah
Tidak perlu detektor udara, Mudah untuk
mengontrol sistem
• Kerugian
Masalah kateter arteri misalnya iskemia,
atheroembolism, perdarahan dan
Aliran darah tidak stabil
10/2/2017
 22

VASCULAR ACCESS
VenoVenous (VV)
Keuntungan
komplikasi dari kateter arteri
Pompa darah - aliran darah yang
lebih baik
Kerugian
Complicated – kebutuhan pompa darah dan keamanan
sistem
Vena balik sehingga gelembung terperangkap
Detektor udara, penjepit dan pompa darah berhenti otomatis
Tekanan monitor dengan alarm
Emboli udara dan mengancam kehidupan pendarahan masih
terjadi
10/2/2017
 23

CRRT / BLOOD PURIFICATION

10/2/2017
 24

SCUF
1. Slow Continuous UltraFiltration (SCUF)
Pengangkatan ultrafiltrasi dengan rate yg
rendah tanpa pemberian larutan pengganti.
Tujuannya adalah untuk mencegah atau
mengobati overload volume ketika
pemindahan produk limbah atau koreksi pH
tidak diperlukan
2. Clinical indications
• Fluid overload

10/2/2017
 25

10/2/2017
 26

CVVH
Continuous Veno-Venous Hemofiltration
– pemindahan konvektif terus menerus dari
produk limbah (molekul kecil dan besar)
menggunakan larutan pengganti. pH
dipengaruhi dengan buffer yang terkandung
dalam larutan pengganti.
Clinical indications
– Fluid overload
– Congestive heart failure
– Acute renal failure
– Sepsis
10/2/2017
 27

10/2/2017
 28

CVVHD
Continuous Veno-Venous HemoDialysis .
– pemindahan difusi terus menerus produk
limbah (molekul kecil) memanfaatkan
larutan
dialisis. pH juga dipengaruhi dengan buffer
yang terkandung dalam dialisat.
Clinical indications
– Acute renal failure
– Lactic acidosis
10/2/2017
 29

10/2/2017
 30

CVVHDF
Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration
– Terus menerus pemindahan difusi dan konveksi dari
produk limbah (molekul kecil dan besar)
memanfaatkan kedua dialisat dan solusi pengganti.
pH juga dipengaruhi dengan buffer yang
terkandung dalam dialisat dan pengganti larutan
Clinical indications
– Fluid overload
– Congestive heart failure
– Acute renal failure
– Sepsis
10/2/2017
 31

10/2/2017
 32

TPE
Therapeutic Plasma Exchange
Terapy ekstracorporal untuk mengeluarkan zat-zat
pathogen dari plasma,dengan cara memisahkan
plasma dari darah dan kemudian plasma yang
keluar diganti dengan plasma baru atau cairan
pengganti lain.
Clinical indications
– Hepatic failure
– Autoimmune diseases
– Hypercholesterolaemia
– Immuno-suppression
– Drug intoxication
10/2/2017
 33

Replace-
ment
fluid

Therapeutic
Plasma Exchange Plasma Separator
Measuring
device

Filtrate

10/2/2017
 34

TPE membranes

1. Blood flow rates: 50 to 120

ml/min
2. Pore size : 0.2-0.6 um
3. Filtrate rate: 20 to 30 ml/min at
a flow rate of 100ml/min

10/2/2017
 35

COMPLICATION
1. Hypocalcemia
2. Allergic and febrile reaction
3. Hypotension
4. Bleeding
5. Hypokalemia
6. Hypothermia
7. Lost drug

10/2/2017
 37

BUN (mg/dl)
120
100
80
60 Daily IHD
40 CRRT
20
0
1 2 3 4 5 6 7
Days

10/2/2017
 38

SUMMARY
Tujuan utama dari CRRT adalah membuang
produk limbah, pemulihan keseimbangan
asam / basa, dan koreksi kelainan cairan dan
elektrolit, dengan tetap menjaga stabilitas
hemodinamik.
Tujuan dari terapi penggantian ginjal terus
menerus adalah untuk menggantikan, sebaik
mungkin, fungsi yang hilang dari ginjal asli.
Sementara CRRT menyediakan pilihan yang
baik untuk pasien dengan ARF, tidak akan
menggantikan fungsi lengkap dari sebuah
ginjal yang sehat. Ilustrasi di bawah ini
menunjukkan bagaimana sistem CRRT
mencoba untuk meniru fungsi ginjal asli.

10/2/2017
 39

Replacement fluid/Dialysate

10/2/2017
 40

REPLACEMENT FLUID

1. Pre dilution
2. Post dilution
3. Pre and post dilution

10/2/2017
41
JPM 41

EXPECTATIONS
Clot-operasinaol bebas 24 jam / hari
Diperpanjang rentang kehidupan Filter
Hindari memperburuk risiko perdarahan
Minimalkan efek antikoagulan
Menjaga permukaan membran
Kemudahan operasional

10/2/2017
42
JPM 42

ANTICOAGULATION CHOICES
1. Standard Heparin
2. Regional Heparin ( Protamine )
3. Low Molecular Weight Heparin ( LMW )
4. Citrate ( regional )
5. Prostacyclin
6. Nafomostat mesilate
7. Saline- Flush

10/2/2017
43
JPM 43

STANDARD HEPARIN
TYPICAL REGIMEN IN CRRT :
Priming of the circuit ( 5000 ui / L )

Initial Heparin Bolus : 5 - 8 ui / kg

Infuse Heparin at : 5 to 12 ui / kg / hr
ACT on post filter : Adjust heparin rate to
keep ACT between 1.5 & 2.0 times .
180- 240secs by Hemochron
10/2/2017
 44

LOW-DOSE HEPARIN REGIMEN

1. Prime hemofilter/dialyzer with 0.9% NSS 1-2 l +
heparin 2,500-10,000 unit
2. Loading heparin 1,000-2,000 unit via arterial blood
line
3. Maintenance heparin 200-800 unit/hr (3-12 unit/kg)
4. Monitor PTT in arterial and venous blood line q 6 hr

10/2/2017
 45

LOW-DOSE HEPARIN REGIMEN

PTT at arterial blood line (aPTT) = 40-45 s
PTT at venous blood line (vPTT) = > 65 s (1.5-2 of
control)
If aPTT > 45 s decrease heparin 100 unit/hr
If vPTT < 65 s and aPTT < 45 s increase heparin
100 unit/hr
If aPTT < 40 s increase heparin 200 unit/hr

10/2/2017
 46

SALINE FLUSH

1. prime hemofilter/dialyzer
•0.9% NSS 1 l + heparin 2,500-5,000 unit
•Clear heparin by 0.9% NSS 1 L
2. 0.9% NSS flush 100-200 ml q 30 min
3. Air embolism!!

10/2/2017
47
JPM 47

CONCLUSION
1. Target utama untuk ACT di CRRT:
Pilihan baik antikoagulan
Pemakaian yang baik selama Priming
Dosis benar selama terapi
Kontrol yang ketat selama pengobatan
Mudah digunakan untuk Staf

10/2/2017
 49

User - Controllable Settings

In CRRT
Typical Indications and Regimen .

2 ) ARF : Hypercatabolic Patient : CVVH (DF) .

Blood Flow Rate : 200 to 300 ml / mn .
Dialysate Flow Rate : 1500 to 3500 ml / h .
Replacement Flow Rate ( EFR ) : 1000 to 3000 ml / h .
Adequate ratio between Pre and Post dilution (40/60%
)

10/2/2017
 50

User -Controllable Settings

In CRRT
Typical Indications and Regimen .

3 ) SEPSIS , ARDS with MOF : CVVH .

Blood Flow Rate : 200 to 400 ml / mn .
Replacement Flow Rate : 3000 to 7000 ml / h .
Adequate ratio pre and post at the same time :
40 / 60%

10/2/2017
 51

User-controllable Settings
In CRRT Typical Indications and Regimen .
5 ) Congestive Heart Failure ( Fluid Overload or Edema ) :
SCUF or CVVH .
Blood Flow Rate : 150 to 250 ml / mn .
Filtrate or Replacement Flow Rate : 100 to 2000 ml / h

(depending of Cardiac Failure and the quantity of edema).

10/2/2017
 52

User-Controllable Settings
In CRRT With Aquamax 1.2 never set up the Blood Flow Rate ( BFR ) below
All these examples can be adjusted according to the patient’s state .

150 ml /mn except in SCUF.

With Aquamax 2.0 : 200 ml /mn ( mini ) .

With Pre-Dilution set : set up the Replacement Flow Rate ( RFR ) to

1500 ml/mn ( mini ).

10/2/2017
 53

Persiapan Program CRRT

Penjelasan kepada pasien dan keluarga

• IC
• Biaya,pemeriksaan lab
• Persiapan Alat
- Kanulasi
- Primimg

10/2/2017
 54

PRIMING
Adalah usaha mengeluarkan udara dari dalam filter dan
sirkuitnya serta mengisi cairan dan memberi anticoagulant
didalam filter dan sirkuit
Persiapan:
- Nacl 1000 ml /500ml fles,T way 1,set infus 1
- Heparin
- Syring 1 ml.10 ml dan 50 ml
- Aquamax filter,tubing set,
- Replacement sesuai order dokter(Rl,Hemosol)

10/2/2017
 55

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Kepatenan kanulasi
2. Intake(jumlah cairan,obat drip/PO
,entelal,tranfusi dll)
3. Output (diureses,UF,NGT,drain dll)
4. Pemeriksaan Laboratorium(darah
rutin,koagulasi,ACT 2-4 jam 12 jam pertama
setelah stabil tiap 8
jam,PT/APTT,elektrolit,ureum/creatinin)
10/2/2017
 56

MONITORING PASIEN

1. Timbang BB tiap hari sebagai petunjuk treatmen

selanjutnya,
2. Observasi:tanda vital,edema,intake output, status neurologi.
3. Monitor elektrolit dan glukosa untuk memberikan infus
sesuai kebutuhan/terkoreksi
4. Monitor area insersi (perdarahan/infeksi)

10/2/2017
 57

MONITOR ALAT
1. Monitor UF(kecepatan,warna,udara)
2. Heparin diberikan sesuai kebutuhan dari data
laboratorium untuk mencegah clotting sirkuit
3. Monitor Kecepatan Cairan replace,cegah hypotensi.
4. Monitor Blood pump
5. Monitor TMP
6. Trouble shooting selama terapy

10/2/2017
 58

AQUARIUS OPERATION

Tombol power supply utama terletak di

bagian belakang sistem.
Posisi AQUARIUS dapat diaktifkan atau
dimatikan dari sisi kanan di belakang layar.

10/2/2017
 59

SYSTEM RUNNING

10/2/2017
 60

TAMPILAN MODE

10/2/2017
 61

MODE CVVH

10/2/2017
 62

AQUARIUS OPERATION
AQUARIUS memiliki tempat efisien, cairan
dihangatkan.
Kantong pemanas tabung digulung yang
melindungi terhadap kebocoran.
Pemanas menghangatkan 6 liter cairan
per jam sampai 37 ° C
Kedua pre / post substitusi dan dialisat
cairan bisa dihangatkan secara bersamaan

10/2/2017
 63

Filter
Filter ini dipilih dan
digunakan untuk
pasien yang
tersambung ke
set line.

10/2/2017
 64

SKALA SUBSTITUSI
AQUARIUS memiliki 2
timbangan Keseimbangan
Skala filtrat di sisi kiri dan
skala substitusi / dialisat di sisi
kanan.
Setiap skala muat dengan 4
bag (sekitar 20 l) max.
Dengan mudah Pengait
skala dapat beralih ke depan
untuk mengaktifkan beban
bag.
10/2/2017
 65

DAFTAR PUSTAKA
Edward Lifescience. (2002). Operating Manual Automated Fluid
Balance Monitor Aquarius.
Edward Lifescience. (2002). CRRT Guideline Aquarius Adult.
Linda D.(2010). Critical Care Nursing. Msby Elsevier, St Louis. Missouri
63043
Patricia & Dorrie. (2013). Critical Care Nursing, Tent edition. Wolters
Kluwer.
Sole, Klein & Moseley. (2013). Introduction to Critical Care Nurisng, sixth
edition. Elsevier
10/2/2017