Continuous Renal

Replacement Therapy -CRRT

dr M Aldi Rivai Ginting

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN
2020
 Prosedur yang digunakan untuk membuang racun
dari darah

 Digunakan pada gagal ginjal dan kondisi toksik

lainnya

 Darah pasien dikeluarkan dari tubuh dalam sirkuit

ekstrakorporeal melalui membran di mana ia
mengalami difusi dan ultra-filtrasi sebelum
dikembalikan ke tubuh
 Gold-standard hemodialisis adalah
Intermittent Hemodialysis (IHD)

 Dilakukan sesuai kebutuhan selama 3

hingga 4 jam melalui akses yang sesuai
setiap beberapa hari

 Hemodialisis intermiten menyebabkan efek

samping signifikan pada pasien yang sakit
kritis
 Terapi Penggantian Ginjal Berkelanjutan
merupakan jenis hemodialisis karena
pembatasan dialisis peritoneum dan
keterlambatan dimulainya Intermittent
Hemodialysis (IHD)
 Pada tahun 1977 Peter Kramer
mengembangkan yang pertama dari
banyak Terapi Penggantian Ginjal
Berkelanjutan

 Dengan memasukkan kateter ke dalam

arteri femoralis pasien, darah diarahkan
menggunakan sirkuit ekstrakorporeal
melalui membran semi-permeabel dan
kemudian kembali ke vena femoralis
kateterisasi
 Tahap awal ini CRRT memiliki beberapa
keuntungan penting dibandingkan IHD
termasuk stabilitas hemodinamik, kontrol
volume sirkulasi, dukungan nutrisi dan
kemampuan untuk mengelolanya
sepenuhnya dalam unit perawatan intensif
(Ronco, Bellemo, & Ricci, 2001)
 Teknik ini mampu menghilangkan air
plasma dan larutan terlarut dengan laju
200-600 ml per jam melalui drainase pasif
menggunakan prinsip-prinsip yang
sekarang dikenal sebagai ultra-filtrasi dan
konveksi (Elliot, Aitken, & Chaboyer, 2007)
 Dengan keuntungan tambahan dari
memiliki mesin yang ramah pengguna,
akses serta penghilangan zat terlarut yang
lebih baik yang ditemukan melalui
pengembangan mode yang lebih efisien,
CRRT menjadi sangat cocok untuk
perawatan ginjal pasien yang sakit kritis
(Ronco, Bellemo, & Ricci, 2001)
 Prinsip-prinsip berbeda yang
terlibat dalam CRRT
1. Konveksi
Konveksi dan ultra-filtrasi sangat mirip dalam hal
pergerakan cairan dan zat terlarut. Konveksi khususnya
mengacu pada pergerakan zat terlarut / molekul terlarut
yang berada dalam air plasma melintasi membran semi
permeable. Ini didasarkan pada pergerakan fluida dari area
bertekanan tinggi ke area bertekanan rendah dan ukuran
molekul yang bergerak saling berhubungan dengan ukuran
pori-pori dalam filter (Palevsky, Bunchman, & Tetta, 2002) .
 Ini mirip dengan fungsi glomerulus di
ginjal namun alih-alih menggunakan re-
absorpsi dan sekresi untuk
menyeimbangkan cairan dan elektrolit,
cairan yang disaring dibuang dan diganti
dengan cairan pengganti yang serupa
secara kimia.
2. Ultra-filtrasi:
Didasarkan pada prinsip yang sama dengan konveksi
seperti di dalamnya adalah perpindahan volume fluida
dari area bertekanan tinggi ke area bertekanan rendah
melintasi membran semi-permeabel. Perbedaan antara
ultrafiltrasi dan konveksi adalah yang pertama terkait
dengan pergerakan cairan sedangkan yang kedua
terkait dengan pergerakan molekul terlarut. Karena
sejumlah besar cairan dapat dihilangkan selama ultra-
filtrasi, cairan pengganti sangat penting untuk
mengurangi risiko hipovolemia.
3. Difusi
Terjadi melintasi membran semi-permeabel sepanjang
gradien konsentrasi, di mana cairan di satu sisi membran
memiliki konsentrasi zat terlarut yang lebih tinggi daripada
cairan lainnya, sehingga zat terlarut akan ditarik melintasi
membran ke area konsentrasi rendah sampai mereka
menyamakan kedudukan. Dalam CRRT ini dilakukan
dengan melewatkan cairan dialisat yang memantulkan
kimiawi darah normal berlawanan arus ke aliran darah di
sisi lain membran. Ini berarti bahwa kelebihan limbah
dalam darah akan berdifusi, ditambah elektrolit pengganti
dan molekul akan berdifusi jika perlu
Kedua prinsip penghilangan zat terlarut, konveksi
dan difusi, sama efisiennya satu sama lain ketika
membersihkan zat terlarut dengan berat molekul
rendah dari darah dengan zat terlarut dengan
berat molekul sedang hingga tinggi dihilangkan
secara lebih efektif dengan teknik konvektif
(Kellum, Mehta, Angus, Palevskey, & Ronco, 2002).
 Berbagai mode dan perawatan
CRRT

CRRT dapat didefinisikan sebagai terapi pemurnian

darah ekstrakorporeal yang mampu mengobati
gangguan fungsi ginjal selama periode waktu yang
lama dengan pengobatan yang dapat berjalan 24
jam sehari (Kellum, Mehta, Angus, Palevskey, &
Ronco, 2002)
 SCUF – Slow Continuous Ultra
filtration
 Menggunakan prinsip ultra filtrasi murni untuk
menghilangkan kelebihan cairan dari tubuh dan oleh
karena itu digunakan untuk menangani kelebihan cairan
secara aman.
 Bekerja dengan memompa darah pasien melalui filter
yang memisahkan cairan dan molekul sesuai dengan
ukuran pori-pori filter yang sangat kecil dalam mode ini
agar tidak kehilangan zat terlarut yang berbeda.
 Konveksi juga terjadi dalam mode ini, namun dibatasi
oleh ukuran pori-pori filter dan karena umumnya bukan
tujuan terapi, ini tidak penting.
 CVVH – Continuous Veno
Venous Haemofiltration
 Mode CRRF ini menggunakan prinsip yang sama dengan SCUF yaitu
ultra-filtrasi.

 Filter yang digunakan dalam CVVH berbeda dari yang digunakan

dalam SCUF karena konveksi untuk menghilangkan zat terlarut lebih
penting, sehingga ukuran pori-pori dalam filter meningkat sehingga
memungkinkan molekul lebih lanjut untuk masuk ke dalam ultra-
filtrat.

 Cairan yang disaring dari darah kemudian diganti oleh cairan yang
sesuai dengan kimia yang mirip dengan darah normal yang
diterapkan baik sebelum atau sesudah pengenceran. Karena mode
ini menggunakan konveksi, berguna untuk menghilangkan molekul
dari semua ukuran tergantung pada ukuran pori-pori filter.
Keseimbangan cairan dapat dikelola tergantung pada jumlah cairan
pengganti yang dimasukkan.
 CVVHD – Continuous Veno
Venous Haemodialysis
 Mode CRRF ini menggunakan prinsip yang sama sekali
berbeda dari yang sebelumnya.
 Mode ini didorong oleh difusi molekul melintasi membran
semi permeabel sepanjang gradien konsentrasi.
 Setiap molekul yang memiliki konsentrasi lebih besar di
dalam darah ditarik ke dalam dialisat dan dikeluarkan
dari tubuh. Molekul yang rendah dalam darah juga
digantikan oleh kadar normal dalam dialisat. Prinsip
difusi umumnya lebih efektif untuk menghilangkan
molekul berukuran kecil (Kellum, Mehta, Angus,
Palevskey, & Ronco, 2002).
 Dalam mode ini, cairan pengganti tidak diberikan.
 CVVHDF – Continuous Veno
Venous Haemodiafiltration
 Mode CRRT ini mampu menggabungkan ultra filtrasi,
konveksi dan difusi untuk memungkinkan penghapusan
dan penggantian zat terlarut dan cairan dalam darah.
 Dikombinasikan dengan cairan dan molekul yang
dihilangkan melalui konveksi dan ultrafiltrasi, filter ini
memiliki arus berlawanan dialisat dengan aliran darah
untuk meningkatkan pembersihan difusi.
 Ultra-filtrasi dan konveksi juga membantu
menghilangkan cairan dan zat terlarut dengan cairan
yang diganti sebagian atau seluruhnya (Kellum, Mehta,
Angus, Palevskey, & Ronco, 2002).
 TPE – Therapeutic Plasma
Exchange
 Mode ini dirancang untuk memisahkan plasma dari
bagian darah lain yang terbentuk melalui membran filter
khusus.
 Plasma digantikan oleh campuran plasma beku segar
dan albumin (Kellum, Mehta, Angus, Palevskey, & Ronco,
2002).
 Pertukaran plasma telah menunjukkan hasil yang baik
dalam menghilangkan sitokin berbahaya dalam kondisi
seperti myastenia gravis, Sindrom Guillian-Barre,
Sindrom padang rumput yang baik dan purpura
trombositopenik trombotik (TTP) (Ponikvar, 2003).
Haemoperfusion
 Merupakan perawatan ekstrakorporeal yang
melewati darah pasien melalui filter yang
diresapi dengan zat serap
 Mengikat racun dalam aliran darah yang
menghilangkannya, mengembalikan darah yang
telah dibersihkan kepada pasien (Kellum, Mehta,
Angus, Palevskey, & Ronco, 2002)
 Efektif terhadap obat-obatan seperti digoxin,
glutethimide, fenobarbital theophiline dan
paraquat, dan memungkinkan pasien untuk
mempertahankan kadar normal molekul esensial
(Ponikvar, 2003)
 Cairan dialisat; perbedaan.
 Ada dua jenis cairan dialisat yang digunakan dalam
CRRT di sebagian besar unit perawatan intensif, satu
menjadi larutan berbasis laktat dan yang lain cairan
berbasis bikarbonat.
 Dalam mode CRRT, cairan ini sudah disiapkan dan
dikemas siap digunakan biasanya dalam kantong 5 liter
yang digantung di bawah mesin (Elliot, Aitken, &
Chaboyer, 2007)
 Cairan dialisat dirancang untuk meniru kimia darah
normal sedekat mungkin sehingga mendorong jumlah
difusi yang benar dalam sistem jika teknik itu digunakan,
tetapi juga untuk memastikan bahwa sebagai cairan
pengganti tidak menyebabkan ketidakseimbangan dalam
kimia darah.
 Komplikasi CRRT

 Komplikasi utama pertama CRRT adalah hipotensi

 Mudah dikompensasi oleh pasien tetapi dalam beberapa

kasus dukungan inotropik mungkin diperlukan untuk
mempertahankan tekanan arteri rata-rata yang efektif.
Komplikasi utama kedua dari CRRT adalah risiko yang
terkait dengan terapi antikoagulasi termasuk perdarahan
dan koagulopati (Vanholder, Van Biesen, & Lameire, 2001).
Meskipun status koagulasi pasien dipantau secara hati-hati,
penting untuk mencari tanda-tanda perdarahan lain seperti
penurunan kadar hemoglobin atau penurunan tekanan
darah. Darah juga dapat hilang dengan cara lain jika
membran pecah atau darah pasien tidak dapat
dikembalikan (Lewis, Heitkemper, & Dirksen, 2004).
 Komplikasi lain dari CRRT adalah infeksi melalui teknik
aseptik yang buruk ketika menangani sirkuit CRRT, filter
dan vascath. Ini juga dapat berkembang ketika vascath
telah di pasien untuk jangka waktu yang lama, terutama
di situs femoral, karena garis-garis vascath ini memiliki
rentang hidup yang lebih pendek (Lewis, Heitkemper, &
Dirksen, 2004)

 Tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, pembengkakan

dan panas di lokasi, peningkatan suhu dan peningkatan
sel darah putih (Lewis, Heitkemper, & Dirksen, 2004).
CRRT dapat menyebabkan ketidakseimbangan
elektrolit dan asam-basa jika tidak dikelola
dengan benar, sehingga harus terus dipantau
tanda-tanda dan gejala dan melihat hasil
darah (Lewis, Heitkemper, & Dirksen, 2004).
 Indikasi CRRT
 Oliguria (200ml dalam 12 jam)  Ensefalopati Uremik

 Anuria (kurang dari 50ml dalam 12 jam)  Perikarditis uremik

 Hiperkalemia (Kalium> 6,5 mmol / L)  Neuropati / miopati uremia

 Asidemia berat (pH <7,1)  Disnatraemia berat (Sodium> 160 atau

<115 mmol / L)
 Azotaemia (urea> 30 mmol / L)
 Hipertermia
 Edema organ
 Overdosis obat dengan racun dialisable.
(Elliot, Aitken, & Chaboyer, 2007)
 Kontraindikasi CRRT

Kontraindikasi utama untuk CRRT adalah perlunya

mencapai hasil pengobatan lebih cepat daripada
yang dapat dilakukan oleh pengobatan CRRT
(Lewis, Heitkemper, & Dirksen, 2004)
 Manajemen CRRT

1. Akses
Akses yang diperlukan untuk CRRT umumnya hanya
sementara untuk pengobatan ARF, akses pilihan dalam
perawatan intensif saat ini adalah duel-lumen kateter vena
yang ditempatkan secara terpusat (Kellum, Mehta, Angus,
Palevskey, & Ronco, 2002). Kateter vena juga memberikan
cairan terlarut dan cairan yang lebih baik daripada metode
bertenaga arteri karena penggunaan pompa untuk
mempertahankan tekanan dan pergerakan cairan (Kellum,
Mehta, Angus, Palevskey, & Ronco, 2002).
2. Kateter vaskular
 Ditempatkan selama prosedur steril ke dalam vena jugularis interna,
sub-klavianus atau femoralis dan diamankan dengan jahitan seperti
garis sentral normal.
 Sebelum vascath dapat diakses, x-ray harus dilakukan dan diperiksa
oleh praktisi medis untuk memastikan penempatan yang benar
dalam kapal serta memeriksa setiap komplikasi termasuk
pneumotoraks.. Setelah posisi kateter dipastikan siap digunakan.
 Vascaths biasanya dapat digunakan 7 - 10 hari ketika mereka
ditempatkan di sub-clavian atau vena jugularis internal dan hingga 5
hari ketika ditempatkan di vena femoralis.
 Fistula AV

 Fistula AV pada lengan bawah pasien akan

dipertimbangkan dalam pengobatan jangka panjang.

 Melibatkan prosedur bedah yang menggabungkan arteri

dan vena bersama-sama di lengan untuk menghasilkan
titik akses vaskular yang diakses dengan jarum bor
besar. (Elliot, Aitken, & Chaboyer, 2007).
 Menghitung parameter status
cairan

 Untuk menghitung angka ini, perlu diketahui semua input cairan reguler pasien
termasuk infus intravena, pemberian makanan enteral dan bolus cairan.

 Perhitungan:

 Input per jam = ((Asupan cairan per jam × 24) + cairan diterima dalam 24 jam) ÷
24 jam

 Balance per jam = input per jam - output rata-rata per jam