Ns. Suryani Rahman,SKep.

,MM,SpKV
MH Thamrin, 2015
• Cedera ginjal akut (AKI) dapat terjadi pada
setiap saat di sepanjang pasien dalam
perawatan di ICU
• Insiden AKI di ICU 3% - 16% komplikasi pd
pasien kritis. (Groenovold,maulan:1991)
• AKI di ICU ± 75% disebabkan pembedahan dan
sepsis.
• Operasi jantung terbuka yang menggunakan
Cardio Pulmonary Bypass (CPB) → AKI adalah
komplikasi mayor.(Conlan,Stafford;1999
• Unit perawatan intensif (ICU) harus
mempertahankan level kompetensi staf yang
dapat mengelola populasi pasien yang
terpasang CRRT secara efektif.

• Tatalaksana CRRT sangat memerlukan

perawat terlatih dan profesional
Askep pasien CRRT dpt di jalankan sesuai
SPO
 Pasien ICU Surgikal dan ICU Medical
yang terpasang CRRT
(Data Lap Kin RSJPDHK Priode Bulan Agustus – September Tahun 2014)

4 ICU Surgikal
ICU Medikal
3

0
Agt Sep Okt
CVVH Priode Agt-Sept 2014
CRRT dan IABP
CVVH + Ventilator
di ICU Medikal
 Pasien Kasus Surgikal
Paska Bedah MVR dg CRRT + Ventilator
• Prinsip dasar CRRT
• Persiapan/ Priming
• Tatalaksana selama pasien terpasang CRRT
Pemantauan secara ketat sistem
kardiovaskular, Respirasi, Renal,
Neurologi, dan Gastrointestinal
• Asuhan Keperawatan pada pasien yang
terpasang CRRT
CONTINOUS
RENAL
REPLACEMENT Merupakan dialisa
THERAPY THERAPI terus menerus 24 jam,
PENGGANT mengunakan extra
I GINJAL corporal, sirkulasi
KONTINYU darah melalui
penyerapan Hemofilter.
Digunakan pd pasien
hemodynamik tak stabil
& dapat mengeluarkan
cairan elektrolit terus
menerus
 CRRT adalah usaha pengobatan dengan cara
mengganti fungsi eksresi ginjal,yang dilakukan secara
terus menerus sampai pada hasil yang
diharapkan,dalam terapi pembersihan darah ini
menggunakan membrane semipermeabel dengan
empat cara mekanisme transport yaitu :
Difusi,Konveksi,Adsorpsi dan Ultrafiltrasi.
 Mekanisme transport yaitu :
Difusi,Konveksi,Adsorpsi dan Ultrafiltrasi.

1. Membran semipermeabel
Membran semipermeabel adalah merupakan dasar dalam terafi pembersihan
darah,Membran ini akan dilalui oleh cairan dan berbagai solute kemudian cairan dan
solute itu dipisahkan oleh membrane tersebut yang disebut sebagai ultrafiltrasi dan
membrane tersebut berfungsi sebagai filter
2. Ultrafiltrasi
Ultrafiltrasi adalah mengalirnya cairan melalui membrane oleh karena
adanya perbedaan tekanan.Tekanan yang lebih positif akan mendorong cairan
yang melalui filter,tekanan yang tinggi dan aliran yang cepat dapat meningkatkan
jumlah ultrafiltrasi.Tekanan yang rendah dan aliran yang kurang akan
mengurangi jumlah ultrafiltrasi.
ULTRAFILTRASI

Perpindahan cairan
melewati membran
semipermiable
karena adanya
perbedaan tekanan
Con’t
3. Konveksi
Konveksi adalah pergerakan solute ( zat yang terlarut dalam cairan )
melalui membrane karena adanya kekuatan dari cairan,proses konveksi sering
juga disebut “ solvent drag “.Transport konveksi ini terjadi karena kekuatan
gesekan antara cairan dan solute,proses ini efektif untuk mengeluarkan
molekul yang besar jika aliran cairan yang melalui membrannya mencukupi.

KONVEKSI

Perpindahan searah
solut-
solut-solut melewati
membran semipermiable
Mengikuti aliran air


Con’t
4. Diffusi
Diffusi adalah pergerakan solute melalui membrane karena adanya
perbedaan konsentrasi,diffuse ini terjadi karena adanya aliran yang
berlawanan dalam membrane “ counter current “,cara pembersihan ini
disebut dialisa.Solut berpindah dari cairan yang konsentrasinya tinggi ke
konsentrasinya yang rendah sampai tingkat konsentrasinya sama.

DIFFUSI

Perpindahan solut –
solut melewati
membran
semipermiable dari
area konsentrasi
tinggi ke rendah
sampai terjadi
keseimbangan
Con’t
5. Adsorpsi
Adsorpsi adalah perpindahan solute dari darah yang melalui membrane
menempel dalam filter,sehingga hal ini dapat menyebabkan filternya menjadi
macet dan harus diganti.

ADSORPSI

 Menempelnya
solut-solut,zat-
zat dan obat-
obatan pada
permukaan
membran
•Mengatur keseimbangan asam basa
•Memperbaiki kadar elektrolit yang tidak
normal
•Mengatur stabilisasi hemodinamik
•Mengatur keseimbangan cairan
•Membantu dalam pemberian nutrisi
•Mengeluarkan mediator-mediator sepsis

( Bellomo,1996 )
Penjelasan kepada pasien dan keluarga meliputi:
• Fungsi ginjal secara umum
• Rencana pengobatan & harapan realistik tentang
pemulihan fungsi ginjal
• Kemungkinan mengganti sirkuit selama terapi CRRT
berlangsung
• Beri kesempatan bertanya & utarakan pendapat
• Pastikan inform consent siap dan lengkap
 Empty bag
(penampung)

Cairan
priming
 Cuci tangan
 Memastikan order
 Set up > sesuai petunjuk mesin, siapkan cairan priming
500ml NaCl 0,9% +heparin 2500 unit atau 1000ml NaCl 0,9%
+heparin 5000 unit
 Nyalakan mesin > Biarkan mesin self test
 Buka paket filtrasi & pertahankan kesterilan, pasang tubing
sesuai petunjuk gambar di mesin
 Letakan hemofiltrasi posisi vertikal,& letakan ultra filtrate
drain di bawah level jantung pasien
 Letakan priming solution di ujung tubing vena & empty bag
di ujung arteri tubing
 Start program priming
 Bila priming sudah selesai, mesin akan memberikan
keterangan priming oke
o Membuang udara
o Memberikan heparin pada seluruh sirkuit
o Membuang bahan sterilan (Glycerin, Ethylin
oxide)
o Memastikan sistem tidak bocor
1. Pastikan mode CRRT yang
akan digunakan??
• SCUF
TANPA MESIN
• CAVH 2 KANULASI
• CAVHD ARTERI & VENA

• CAVHDF
• SCUF
DENGAN MESIN
• CVVH 1 KANULASI
VENA
• CVVHD
• CVVHDF
• TPE
2. Pengaturan Program CRRT
1. Blood flow ( aliran darah ) : 0 – 200 ml/mt
2. Fluid loss ( pengeluaran cairan ) : 0 – 200 cc/jam
3. Fluid Replacement ( cairan pengganti ) :
• Ringer laktat dengan bicnat 10 meq/liter
• Hemosol
Cairan Dyalisat : Ringer laktat
Hemosol
Perisol
4. Antikoagulan Bolus 1000 unit,dilanjutkan
dengan drip 5 – 15 unit/kg,dan selanjutnya
tergantung nilai ACT ( 150 – 180 )
 Physician Order

Blood flow : 120mls/min

Patient fluid removal: 50mls/hr
Replacement solution: 0mls/hr
Dialysate solution: 0 mls/hr

SCUF
 Physician Order

Blood flow : 120mls/min

Patient fluid removal: 100mls/hr
Replacement solution: 2000mls/hr
Dialysate solution: 0 mls/hr

CVVH
 Physician Order

Blood flow : 120mls/min

Patient fluid removal: 200mls/hr
Replacement solution: 0mls/hr
Dialysate solution: 2000 mls/hr

CVVHD
 Physician Order

Blood flow : 120mls/min

Patient fluid removal: 200mls/hr
Replacement solution: 2000mls/hr
Dialysate solution: 1000 mls/hr

CVVHDF
 Pemberian Antigoagulans

• Terapi Heparin sesuai hasil ACT/ APTT

• Dipertahankan nilai APTT 1,5 kali dari nilai
normal
• Heparin bolus sebelum CVVH dimulai sesuai
dengan protokol
 Preload
Afterload
• Pressure
Contractili
• Resistance
tas
• Flow
Heart Rate
 Lung

Pulmonal
vein
Left atrium

SVR =
Systemic

Blood Pressure
Vascular
Right
Left Resistance
Atrium
ventricle

Right
ventricle

organ
Pemantauan Respirasi
 Kaji warna
kulit,pernafasan, saturasi
 Hubungkan ventilator
 Lihat pergerakan dada
 Auskultasi Air Entry di
kedua lapang paru
 Pastikan kedalaman ETT,
fiksasi dibibir 19 -23 cm
 Pastikan humidifikasi
berfungsi baik
 Cek Astrup
 Pengkajian pulmonal terhadap
Fluid Overload
Indikator adanya perbaikan pada sistem pulmonal
meliputi :
• Penurunan suara tambahan, seperti Crackles.
• Kongesti paru menurun pada hsl x-ray
• Takipnoe berkurang, complience paru membaik
dan beban kerja nafas menurun
• Pasien dg ventilator:kebutuhan oksigen
menurun, pengguanaan PEEP rendah
• Pasien dg kateter pulmonal tekanan PA
menurun dan PVR tidak meningkat/ dbn.
Pemantauan sistem Renal

Pantau hemodinamik tiap minimal setiap jam

Pertahankan nilai Mean Arteri Presure > 70
mmHg
 Pantau Urine Output minimal setiap jam,
pastikan haluaran urine > 0,5 ml/ kg BB/ jam
 Cek laboratorium terkait fungsi ginjal atau
sesuai program medik
 Pantau efek samping obat2an yang diberikan
 Kolaborasi kepada dokter apabila ditemukan
hasil pemantauan yang abnormal
Pemantauan Sistem Neurologi

• Pemantauan status neurologi minimal tiap jam

untuk menilai status kesadaran
• Pantau fungsi neuromuskular
• Pertahankan keseimbangan ph
• Pertahankan keseimbangan elektrolit
• Pemantauan ketat keseimbangan sodium pada
pasien dengan edema serebral
Pemantauan sistem Gastrointestinal

 Pasien dalam terapi CRRT perhatikan intake

cairan, protein dan elektrolit
 Pantau tanda tanda perdarahan dari GIT
 Cek faktor pembekuan darah pasien
 Pertahankan nilai APTT 1,5 kali dari nilai normal
Kebutuhan nutrisi harus diberikan sesuai
program ahli gizi (Diet gg Renal)
Mobilisasi
• Lakukan miring kiri kanan minimal
tiap 2 jam
• Konsultasi ke bagian fisioterapi dan
• rehabilitasi medik bila diperlukan
• Pertahankan normal skin integritas
Diagnosis keperawatan
• Resiko penurunan Cardiac output
• Gangguan keseimbangan Cairan dan Elektrolit
• Gangguan keseimbangan asam -basa
• Resiko Perdarahan
• Gangguan irama jantung/ aritmia
• Keterebatasan aktifitas
• Resiko infeksi
• Gangguan kebutuhan nutrisi…
 Intervensi Keperawatan:
Implementasi
1. Resiko Penurunan Curah Jantung:
• Ukur tanda tanda vital/ hemodinamik tiap
jam
• Pertahankan Preload cukup
• Pertahankan Afterload dalam bts normal
• Pastikan topang an untuk kontraktilitas
jantung bekerja adekuat (mekanik/ medika
mentosa)
 Intervensi Keperawatan:
2. Kekurangan volume cairan dan elektrolit b/d
efek ultrafiltrasi selama dialisis:
• Kaji tanda vital
• Auskultasi bunyi pernafasan, bunyi jantung
• Pantau respon terhadap ultrafiltrasi (TD tiap ½
jam atau lebih sering, frekuensi nadi, dan CVP
• Atur derajat kecepatan ultrafiltrasi sesuai
dengan respon pasien
Lanjutan
• Berikan cairan pengganti sesuai instruksi
dan indikasi
• Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
vasoaktif bila ada indikasi
• Periksa kadar ion K, Na, Ca, Mg, dan CO2
pra dan selama dialisa.
• Observasi pasien terhadap tanda tanda
hipokalemia ( perubahan EKG dan
kelemahan otot)
 Evaluasi

S:
O:
A:
P:
 Hal hal penting yang harus
diperhatikan
Air Embolus
 Routinely check integrity of CRRT
circuit for the presence of air
 Stop blood pump, place patient in
trendelenburg on left side, and notify
physician
 Assess changes in vital signs, level of
consciousness and respirations
• Causes
– Patients blood in extracoporial circuit at room
temperature
– Administration of large volumes of room
temperature fluid (replacement and diaysate)

Temperature
Body temperature should be monitored, at least
every two hours. This is because a significant
amount of heat is lost as the blood makes its way
through the extra-corporeal part of the circuit.
• CRRT patients will drop their temperature by
at least 2oCelcius despite the fact dialysate
fluid is run through a warmer prior to entering
the filter. Heating lights or warmed blankets
are an option, but care must be taken not to
cover the lines as this increases the risk of
disconnection.
 Dokumentasi
• Program CRRT : Modus, Bood Flow, Cairan
yang ditarik, Cairan pengganti, cairan dialisat
(tergantung modus yg diperlukan)
• Dosis anticoagulans yang diberikan
• Kejadian / masalah keperawatan maupun
masalah tehnis yang terjadi dari mulai
persiapan sampai CRRT berlangsung
 Kesimpulan
• Dasar pengetahuan CRRT seharusnya
dimengerti oleh staf perawat ICU
• Pemilihan program tergantung klinis pasien,
kemampuan dokter, staf perawat, juga fasilitas
Rumah sakit
• Memperhatikan hal hal yg penting dalam
tatalaksana CRRT
 Referensi
• Murphy F, Byrne G, 2010,. The role of the
nurse in the management of acute kidney
injury. Br J Nurs.; 19(30):146-152.
• Mehta R, Kellum J, Shah S, et al, 2007. Acute
kidney injury network: report of an initiative
to improve outcomes in acute kidney injury.
Crit ical Care.; 11(2):R31.