Weaning, AGD

Contoh kasus pasien

Hendri pangestu
 Weaning MV

• Rapid (Cepat)
• Long term (Lambat)
Rapid weaning

• Ex Heart surgery
• Parameter
• Keasadaran dengan menurut perintah sederhana
• MV(mesin)<<<, MV(spontan)>>>
• Fr 6-24
• Vt 5cc/Kg
• RSBI = f/Vt < 105 (tobin score)
Rapid weaning

• MVe PaCo2 35-45

Ph 7,35-7,45
• NIF / NIP / MIF / MIP = -20 sd -30
– Kekuatan otot pernafasan
• Vital Capacity > 10-15 ml/Kg
– Hlangkan peep dan PS
Long term weaning

• COPD(lung desease)
• Ventilator > 5 hari
• Control  SIMVSIMV (RR<<)CPAP/PS
• Makin lama meggunakan ventilator, makin sulit
lepas dari mesin
• Melakukan weaning, mencari keseimbangan
antara penggunaan otot pernapasan dan
mengkolaborasi dengan mesin mencapai MV yg
normal
• CPAP gagal jika RR>35, Vt<300, vital sign <<<
• Perhatikan Nutrisi
weaning

• Goal is to facilitated effective spontaneous

breathing while reducing ventilatory support
– Patient-ventilator synchrony becomes
essential
• Must balance between reducing ventilatory
work without increasing the patient’s WOB
to the point of fatique and failure
Assessing readiness for weaning

• Resolution of acute phase of disease

– Ie indication for mechanical ventilation is
reversed
• Adequate oxygenation and ventilation
• Cardiovascularly stable
• Adequate mentation or TT in place
Parameter “weaning”

• VC > 10-15ml/kg
• Ve < 12-15LPM
• Vt > 5cc/kg
• MIP (max inspiration Pressure) /MIF (max
inspiration force) <-10 –20
• P0.1 =>-6 cmH2O
• f/Vt =<105 (tobin score)
“studies” mengatakan parameter ini tdk menjamin.
80% pasien yg self extubation tdk memerlukan
reintubation
 Ketergantungan ventilator
“ventilator dependence”
beberapa hal yang berkontribusi
• Faktor Respirasi
– Ventiator demand yg meningkat, atrophi otot,
mekanikal paru yg abnormal (R dan C)
• Fakor kardiovaskular
– MI, aritmia, hemodinamik tdk stabil
• Faktor neurologi
– Penurunan kontrol pernafasan (drive), gangguan
neurotransmiter
• Faktor psikologi
– Anxietas, tress, depresi, ganggua tidur, “fear of
removal of life support”
 Acid Base

Notasi pH diciptakan oleh seorang ahli kimia dari Denmark yaitu Soren
Peter Sorensen pada thn 1909, yang berarti log negatif dari konsentrasi
ion hidrogen. Dalam bahasa Jerman disebutWasserstoffionenexponent
(eksponen ion hidrogen) dan diberi simbol pH yang berarti: ‘potenz’
(power) of Hydrogen.
MENGAPA PENGATURAN pH SANGAT
PENTING ?

Normal = 7.40 (7.35-7.45)

Viable range = 6.80 - 7.80
 AKIBAT DARI ASIDOSIS BERAT
Kardiovaskular Respirasi
Gangguan kontraksi otot jantung Hiperventilasi
Penurunan kekuatan otot nafas dan
Dilatasi Arteri,konstriksi vena, dan menyebabkan kelelahan otot
sentralisasi volume darah Sesak
Metabolik
Peningkatan tahanan vaskular paru Peningkatan kebutuhan
metabolisme
Penurunan curah jantung, tekanan Resistensi insulin
darah arteri, dan aliran darah Menghambat glikolisis anaerob
hati dan ginjal Penurunan sintesis ATP
Hiperkalemia
Sensitif thd reentrant arrhythmia dan Peningkatan degradasi protein
penurunan ambang fibrilasi
ventrikel Otak
Penghambatan metabolisme dan
regulasi volume sel otak
Menghambat respon kardiovaskular
terhadap katekolamin Koma

Management of life-threatening Acid-Base Disorders, Horacio J. Adrogue, And Nicolaos EM:

Review Article;The New England Journal of Medicine;1998
AKIBAT DARI ALKALOSIS BERAT
Kardiovaskular
Konstriksi arteri
Penurunan aliran darah koroner
Penurunan ambang angina
Predisposisi terjadinya supraventrikel dan ventrikel aritmia
yg refrakter
Respirasi
Hipoventilasi yang akan menjadi hiperkarbi dan hipoksemia
Metabolic
Stimulasi glikolisis anaerob dan produksi asam organik
Hipokalemia
Penurunan konsentrasi Ca terionisasi plasma
Hipomagnesemia and hipophosphatemia
Otak
Penurunan aliran darah otak
Tetani, kejang, lemah delirium dan stupor

Management of life-threatening Acid-Base Disorders, Horacio J. Adrogue, And Nicolaos EM:

Review Article;The New England Journal of Medicine;1998
PENILAIAN STATUS ASAM BASA
CARA TRADISIONAL

Hendersen-Hasselbalch
The disadvantage of men not knowing
the past is that they do not know the
present.
G. K.
Chesterton
 [HCO -] HCO
Normal
GINJAL
BASA
3
HCO 3
3

pH = 6.1 + log Kompensasi

Normal PARU
pCO2
ASAM CO
CO22
RANGKUMAN GANGGUAN
KESEIMBANGAN ASAM BASA
TRADISIONAL
DISORDER pH PRIMER RESPON
KOMPENSASI
ASIDOSIS  HCO3-  pCO2 
METABOLIK
ALKALOSIS  HCO3-  pCO2 
METABOLIK
ASIDOSIS  pCO2  HCO3- 
RESPIRATORI
ALKALOSIS  pCO2  HCO3- 
RESPIRATORI
7,18/80/140/30/-2/99%
• Fmask 10lt/mnt
• Post operatif
• Dpo
• Bukan penurunan kesadaan
• Wacana antidotum
• Wacana intubasi MV
• Minute Volume >>>
• AGD 1jam kemudian
7,38/30/60/22/+1/91%
BB 70kg
• SIMV 14 PeeP +5 Tv 500 Fio2 80%
• Pneumonia, sepsis
• ARDS
• Aspirasi
• Pneumothorax
• Thrax PA
• Jika bukan pneumothorax
• SIMV 12 PeeP +10 Tv 500 Fio2 80%
• AGD 1 jam kemudian
 Intepretasi AGD

PH/PaCo2/PaO2/HCO3/BE/Sat
Interpretasi 7,36/55/29

• PH 7,36 • Status PH (asidosis)

Kecenderungan Asidosis
• (R)PaCo2 55mmHg • Sistem yg berstatus sama
Asidosis dg PH (Respiratorik)
• (M)HCO3 29Meq/L • PH dalam batas normal krn
Alkalosis Metabolik (terkompensasi
penuh)

Asidosis respiratorik terkompensasi penuh

 Interpretasi 7,48/50/34

• PH 7,48 • Status PH (alkalosis)

Alkalosis
• (R)PaCo2 50mmHg • Sistem yg berstatus sama
Asidosis dg PH (Metabolik)
• (M)HCO3 34Meq/L • PH hampir dalam batas
Alkalosis normal (terkompensasi
sebagian)

Alkalosis metabolik terkompensasi sebagian

Interpretasi 7,30/50/22

• PH 7,30 • Status PH (asidosis)

Asidosis
• (R)PaCo2 50mmHg • Sistem yg berstatus sama
Asidosis dg PH (Respiratorik)
• (M)HCO3 22Meq/L • PH tdk dalam batas normal
Normal (tdk terkompensasi)

Asidosis respiratorik tdk terkompensasi

Interpretasi 7,24/49/18

• PH 7,24 • Status PH (asidosis)

Asidosis
• (R)PaCo2 49mmHg • Sistem yg berstatus sama dg
Asidosis PH (Respirasi dan Metabolik)
• (M)HCO3 18Meq/L • PH tdk dalam batas normal
Asidosis (tdk terkompensasi)

Asidosis respiratorik dan metabolik tdk

terkompensasi
soal1 soal2
• PH 7,25 • PH 7,28
• PaCO2 30 • PaCo2 50
• HCO3 17 • HCO3 18

soal3 soal4
• PH 7,37 • PH 7,49
• PaCO2 50 • PaCO2 42
• HCO3 29 • HCO3 30
Jawaban

1) Asidosis metabolik terkompensasi sebagian

2) Asidosis resp dan met tdk terkompensasi
3) Asidosis respiratorik terkompensasi penuh
4) Alkalosis metabolik tdk terkompensasi
Frequently Asked Questions
• Q: If the patient is in Pulmonary Edema with
crackles, can I give Salbutamol?
• A. Continue with oxygen administration and
NTG. Salbutamol is not the drug of choice.
• Q: What if I can only hear wheezing but
suspect the patient is in Pulmonary Edema.
Should I give Salbutamol?
• A. Continue with oxygen administration.
Consider the Acute Pulmonary Edema
protocol and consult a BHP before
administering Salbutamol if still uncertain
Kasus 1
• Laki laki 55th dg PPOK
• Masuk IGD dg sesak sudah 2hari dan memburuk
• Dg udara ruangan saturasi 88%
• Pada pemeriksaan WOB>> dan bicara dg kata2 yang
pendek
• Wheezeng +/+, ekspirasi memanjang (+)
• X-ray : COPD dan tdk ada infiltrat
• AGD : PH(7,17), PCO2(55), PO2(62), HCO3(25)

Indikasi pasien memulai MV?

CPAP?
Indikasi pasien memulai MV?

• Hipercarbic RF
• Hipoxemic RF
• Mencegah dan memperbaiki atelektaksis
• Mencegah “muscle fatigue”
• Pemberian sedasi atau relaksan
• Menjamin jalan napas (kesadaran<<< Atau masif
perdarahan lambung)
CPAP?

• Ada 2 bentuk MV yaitu Invasif Ventilasi yaitu

dengan pemasangan ETT dan Non Invasif
Ventilasi yaitu tanpa intubasi ETT
• Bisa dilakukan percobaan dengan NIV dengan
pemantauan ketat, jika membaik bisa mengurangi
angka kejadian intubasi.
 NON-INVASIVE VENTILATION

• Ventilasi mekanik tanpa ETT, pd pasien yg

masih sadar
• Keuntungan:
– Menghindari komplikasi ETT
– Pasien lebih comfort
– Pasien dapat berbicara
• Indikasi:
– PPOK tanpa komplikasi
– Edema paru akut
– Pasca ekstubasi
NON-INVASIVE VENTILATION

• Kontra indikasi:
– Tidak sadar
– Fraktur tulang kepala
– Paralisis atau distensi usus
– Tenaga tidak terlatih
– Memerlukan PEEP > 12-15 cmH2O
– Pasien yg gagal saat pertama dicoba
NON-INVASIVE VENTILATION = NIV
Kasus 2
• wanita 63th sudah terintubasi 4 hari yg lalu karena
gagal nafas sepsis pneumonia
• Dalam terapi AB yang tepat, dan leukosit sdh
membaik ke arah nilai normal
• Fraksi 40% dan PEEP +5
• didapatkan AGD: PH(7,36), PCO2(46), PO2(75),
HCO2(26)
• Pasien batuk lemah, sekret masih banyak dan
memerlukan suction setiap 30-60menit
Bagaimana menentukan pasien dapat lepas dari
Ventilator?
Apakah bisa dilepas dari MV?
Yang bisa lepas MV apakah bisa extubasi?
 Bagaimana menentukan pasien dapat
lepas dari Ventilator?
• Mengevaluasi “penyebab” pasien terpasang
ventilator sudah membaik atau terkoreksi.
• Dapat menjaga oksigenisasi yang adekuat
dengan minimal support (PaO2>80mmhg,
FiO2<50%, PEEP,+8cmH2O)
• Menjaga kondisi Asam basa yang normal,
tanpa pasien menjadi hiperventilasi (MV>>>)
Jika ditemukan MV>>> maka dianggap
kebutukan pasien akan ventilator masih tinggi
Apakah bisa dilepas dari MV?

• Dilakukan SBT (spontaneous breathing trial)

– RR<25x/mnt
– VT>5ml/kg
– Tanda2 vital stabil (nadi, TD, Sat)
– Stabil oksigenisasi, tdk ada peningkatan PaCO2
• Pasien yang lulus SBT dianggap dapat lepas dari
MV
Yang bisa lepas MV apakah bisa
extubasi?
• Pasien yang lulus SBT maka pasien dapat
dinyatakan tidak membutuhkan ventilator,
akan tetapi apakah dapat di ektubasi?
• Beberapa pasien ada yang tidak
membutuhkan MV akan tetapi tetap
membutuhkan “management Air way”
• Untuk menjamin kualitas extubasi, pasien
diharapkan dapat melindungi jalan nafas
atas, untuk kasus ini pasien blm bisa
Common endpoint measurement is a Rapid Shallow
Breathing Index (Tobin Index) of less than or equal to 105.

The RSBI ("Riz-bee") is simply the ratio of respiratory

frequency in respirations per minute to tidal volume in liters
(f/Vt).

Certainly, other measures such as patient's mental status

should be considered. E.g., a Glasgow Coma Scale score
of less than 8 is an independent indication for intubation.
Diskonek ventilator vs Jalan nafas

• Kriteria bisa lepas dari mesin

– Penyebab masuk mesin sdh terselesaikan
– Stabil tanda vital dan hemodinamik
– Dapat menjaga “WOB”
• Kriteria ekstubasi
– Dapat mengatur(maintain) jalan nafas
– Dapat menjaga(protect) jalan nafas (reflek)
– Dapat menjaga(manage) sekresi jalan nafas (batuk
yg kuat)
Kasus 3
• Laki laki 65th Masuk ICU dg pneumonia dan sudah
terintubasi masih progresif hipoksia
• Sudah on ventilator 5 hari dan secara umum respon
baik dengan terapi yang dijalani
• Pasien mengalami gelisah dan “fighting” dengan
ventilator
• Ada yang mengatakan di naikan saja dosis
midazolam dan fentanil

Apa yang dilakukan selanjutnya ?

Apa yang dilakukan selanjutnya ?

• Berapa kasus pasien mengalami gelisah bisa

karena kurang adekuatnya sedasi
• dan juga karena pasien terintubasi tidak dapat
berbicara maka mencari penyebab perubahan
akut pada pasien terintubasi sangatlah penting.
• Pneumothorax, mukus plag di ETT, MCI, emboli
paru, disconnection ventilator, auto PEEP
• Langkah awal yang di ambil adalah “manually
ventilate” dengan baging, jika klinis pasien membaik,
masalah pada ventilator.
• Jika masih tidak ada perbaikan ada kemungkinan
dari air way (ETT), dan anjuran untuk di “suctioned”
atau ganti ETT
• Jika masih tdk ada perbaikan dianjurkan untuk
melakukan pemeriksaan penunjang, seperti: AGD,
CXR, EKG, “CT pulmonary angiogram” jika
diperlukan,
• Untuk para klinisi dianjurkan selalu memiliki
diagnosis pembanding selama pasien dalam
keadaan gelisah, sebelum akan memberikan sedasi.
Kasus 4
• Pasien laki2 55th dirawat di ICU, 1hari yang lalu
diintubasi karena perdarahan masif lambung (varises
esophagus pecah) tujuan proteksi jalan nafas.
• Jam 11 malam pasien ekstubasi sendiri, dilaporkan
pasien terbaring dengan ETT di tangan.
• Mode terakhir dengan Fio2 40%, PEEP 5cmH2O,
dan PaO2 100mmHg (SBT)
• Di coba dg NC 6lt/mnt saturasi di dapat 94%
• Perlukah reintubasi?
Apa yang akan kita lakukan ?
Apa yang akan kita lakukan ?

• Unplanned extubation
– Accidental extubation : ETT dislodged karena
pegerakan pasien di tempat tidur.
– Self extubation : pasien menarik sendiri ETT nya
• Pada kasus Unplanned Extubation (UE):
tidak selalu harus di reintubasi,
• Dengan data yang belum lengkap untuk
dilakukan extubasi, kita bisa melakukan
obsevasi ketat dan re evaluasi klinis.
 Diputuskan obs, stlh 4 jam PH:7,3
Pco2:47, Po2:60, sat:80% Perlukan NIV
pada pasien ini?

• Pasien ini “failing extubation” dimana terjadi

peningkkatan Pco2, dan penurunan Po2 dalam 4
jam, pada pasien ini tidak dianjurkan utk NIV dan
segera di lakukan intubasi
 •Adequate oxygenation
Objective measurements (eg, PO2 >60 mm Hg on FIO2 > 0.4; PEEP <5–10
cm H2O; PO2/FIO2 >150–300);
•Stable cardiovascular system
(eg, HR <140; stable BP; no (or minimal) pressors)
•Afebrile
(temperature < 38°C)

•No significant respiratory acidosis

•Adequate hemoglobin
(eg, Hgb >8–10 g/dL)
•Adequate mentation
(eg, arousable, GCS >13, no continuous sedative
infusions)
•Stable metabolic status
(eg, acceptable electrolytes)

Resolution of disease acute phase; physician

Subjective clinical
believes discontinuation possible; adequate
assessments
cough
Kasus 5
• Wanita 30 tahun kecelakaan motor 2 hari yang lalu
dan sdh terintubasi sejak kecelakaan.
• Di pagi hari dalam ronde pagi di coba dengan SBT
dan berhasil, rencana akan di ekstubasi.
• Setelah ekstubasi pasien mengalami stridor, dan
dalam bernafas didapatkan retraksi supra sternal
• Dengan NC 4lt/mnt didapatkan saturasi 94%

Masalah apa yang di alami pasien ? (DD)

Apa yang akan kita lakukan? Perlukah Reintubasi?
Pada kasus apa lagi, jika kita melakukan ekstubasi pasien
bisa stridor, laring edema? Apa antisipasinya?
Masalah yg dialami pasien?

• Laring edema yg kemungkinan besar

dikarenakan “over load” cairan
• Laringospasme
• Dislokasi dari struktur aritoenoid
• Paralisis bilateral pita suara (kasus jarang)
• Stridor biasanya muncul beberapa saat pada
ekstubasi tapi terkadang ada yang setelah
beberapa jam baru muncul
Apa yang akan kita lakukan? Perlukah
Reintubasi?
• Tindakan diambil berdasarkan penilaian klinis,
pasien yang mengalami gangguan pernapasan
berat harus diambil tindakan reintubasi, walaupun
reintubasi dapat menyebabkan edema jalan
nafas.
• Jika klinis tidak berat dapat dilakukan pemberian
steroid dan atau “racemic epinephrine”
(Asthmanefrin, Micronefrin, Nephron, VapoNefri)
• Dapat juga diberikan campuran dari helium dan
oxygen (heliox) diberikan melalui “face mask”.
• Edema laring resolusi pada 24 jam hingga 48jam
kemudian, pertimbangan untuk konsul dengan
otolaryngology untuk melihat dan mengevaluasai
struktur laring pasien, untuk mencari adakah
masalah lain selain yang disebutkan diatas
Pada kasus apa lagi, jika kita
melakukan ekstubasi pasien bisa
stridor, laring edema? Apa
antisipasinya?
• Antisipasi yang dapat kita jalani adalah dengan
pemberian kortikosteroid, akan tetapi bukan
merupakan prosedur rutin
• kasuistik

Prophylactic administration Conclusion Prophylactic

of parenteral steroids for administration of steroids in
preventing airway multidose regimens before planned
extubation reduces the incidence
complications after of laryngeal oedema after
extubation in adults: meta- extubation and the consequent
analysis of randomised reintubation rate in adults, with few
placebo controlled trials. adverse events.
 Oxygen Dissociation Curve

100
97
95
90
90
80

75 Asidosis(PH<<<)
Alkalosis(PH>>>)
70

PCO2<<< PCO2>>>
Suhu<<< Suhu>>>
60

O2 Sat 2,3DPG<< < 2,3DPG>>>

50

(%) 50
40

Shift to the left

30

Shift to the right

20
10
0

27 40 60 80 97
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
PO2 (mm Hg)
 Terima kasih semoga
bermanfaat

Think
warning
Danger
Be careful
Safety first