IIM ROHIMAN SKep

PUSAT JANTUNG
NASIONAL HARAPAN
KITA
JAKARTA
P
E
N
D
A
H
U
L
U
A
N
SEJARAH CRRT
1960 : The Idea is born
1977 : Kramer , melaporkan pengunaan CAVH
1981 : Bishchoff mengembangkan CVVH dng 1 pompa
1985 : Goronemus mengembangkan CAVHD
1987 : Uldall memperkenalkan CVVHD
1990 : Iqbal Mustafa Di RSJHK, CAVH sudah dilakukan
1992 : Iqbal Mustafa di RSJHK CAVHD sudah dilakukan
1993 : Iqbal Mustafa di RSJHK sudah memulai
mengunakan CVVH & CVVHD dgn mesin satu
pompa
2000 : RSJHK sudah mengunakan mesin CRRT dgn
sistem 4 pompa
 Obyektif

Konsep dasar CRRT

Mode CRRT

Mempersiapkan program CRRT

ASKEP CRRT
DEFINISI
CRRT (Continuous renal replacement
therapy) adalah
Suatu bentuk terapy extra corporal yang
mana darah mengalir dari arteri ke vena
atau dari vena ke vena melalui
haemofilter , menggantikan fungsi ginjal
yang menurun digunakan selama 24 jam
sehingga dapat mengeluarkan cairan,
elektrolit dan zat-zat yang tidak diperlukan
secara terus menerus.
KOMPONEN :
 INDIKASI CRRT
1. OLIGURIA ( < 500 ML/D)
2. ANURIA ( < 50 ML/D)
3. BUN > 85 MG/DL
4. UREUM >200MG/DL CREATININE > 4.5 MG/DL
5. POTASSIUM > 6 MMOL
6. PULMONARY EDEMA NOT RESPONSIVE TO DIURETICS
7. SEVERE ACIDEMIA (pH<7,1, BE>10)
8. OVERT UREMIC SYMPTOM :
- ENCEPHALOPATHY
- PERICARDITIS
- BLEEDING DIATHESIS
9. PROGRESSIVE SEVERE DYSNATREMIA
10. ANASARKA
11. HYPERTERMIA
12. OVERDOSIS WITH DIALYZABLE DRUG
 PRINSIP DASAR CRRT

1) Ultrafiltrasi
2) Konveksi
3) Difusi
4) Adsorpsi
 ULTRAFILTRASI

Perpindahan cairan
melewati membran
semipermiable
karena adanya
perbedaan tekanan
 KONVEKSI

Perpindahan searah
solut-solut melewati
membran semipermiable
Mengikuti aliran air

 DIFFUSI

Perpindahan solut
solut melewati
membran
semipermiable dari
area konsentrasi
tinggi ke rendah
sampai terjadi
keseimbangan
 ADSORPSI

Menempelnya
solut-solut,zat-
zat dan obat-
obatan pada
permukaan
membran
 MODE CRRT

Spontaneus
Blood CAVH
Circulation CAVHD
CAVHDF

SCUF

CVVH
Pumped CVVHD
Blood CVVHDF
Circulation
 SCUF
Slow Continuous Ultra Filtration:
Proses pengeluaran cairan secara
kontinyu melalui membran semi permiable
dengan filtrasi lambat, tanpa cairan
pengganti.

Indikasi
Kelebihan cairan
 Definitions
SCUF

Slow Continuous
Ultra-Filtration

Arterio-venous or veno-venous
Slow convection
Filtrate flow < 5 ml/min Measuring
device
(< 3 l/d)
No replacement fluid
Treatment time less than one day
Filtrate
 SCUF
How it works
Application of transmembrane pressure to a highly
permeable hemofilter results in the generation of
plasma ultrafiltrate. No substitution fluid is
administered in SCUF because the absolute
ultrafiltration rate is closely tied to the patients net
plasma water loss rate requirement. As such, SCUF
is designed only to remove excess plasma water in a
patient with volume overload.

Clinical indications
Fluid overload
 CVVH
Continuous Veno-Venous Hemofiltration
Proses pengeluaran cairan scr kontinyu
Melalui membran semi permiable dg cara
konveksi, vena venous ,diperlukan cairan
pengganti.
Indikasi
Kelebihan cairan
CHF
AKI
Sepsis
 CVVH
How it works
A highly permeable filter is used to remove fluid by ultrafiltration and
solutes by convection. Absolute ultrafiltration rates (1-3 L/h) greatly
in excess of the patients net plasma water losses are replaced with
intravenous quality substitution fluid to prevent intravascular volume
depletion. The substitution fluid may be delivered into the arterial line
(pre-dilution), in the venous line (post-dilution) or
simultaneously(pre-/post- dilution mode)
Clinical indications
Fluid overload
Congestive heart failure
Acute renal failure
Crush syndrome
Sepsis
 Definitions Replac

CVVH e-ment
fluid

Continuous-Veno-Venous
Haemofiltration

Veno-venous circuit
High permeable membrane
Ultrafiltration flow > 10ml/min
Measuring
( > 15 l/day) device

Requires at least a blood pump (Flow >

50 ml/min) required
Replacement fluid Filtrate
 Definitions
CVVHD

Continuous-Veno-Venous
Haemo-Dialysis
High permeable membrane Dialysate
Ultrafiltration rate ~ 0
Measuring
No replacement fluid device

At least a Blood pump and a pump

for Dialysat (10-30 ml/min)
required Filtrate
 CVVHD
How it works
Counter-current flow of blood and dialysate in a
hemofilter occurs in a manner similar to hemodialysis,
such that solute transfer occurs primarily by diffusion.
Only the minimum ultrafiltration rate to meet the
patients net plasma water loss rate requirement is
used. Consequently,convective solute removal is
minimal and no substitution fluid is required.
Clinical indications
Acute renal failure
Lactic acidosis
 CVVHDF

Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration

Proses pengeluaran cairan scr kontinyu melalui
membran semi permiable dg cara konveksi dan
difusi. Vena-venous ,diperlukan dialisat dan cairan
pengganti .
Indikasi
Kelebihan cairan
CHF
AKI
Sepsis
 CVVHDF
How it works
Dialysis and ultrafiltration occur simultaneously in CVVHDF, the
later at a rate in excess of the patients net plasma water loss
requirements. Therefore, as in CVVH, maintenance of adequate
plasma volume requires administration of substitution fluid, which
is typically delivered in the post-dilution mode, CVVHDF provides
the benefit of enhancing the simultaneous clearance of small and
large molecular weight solutes
Clinical indications
Fluid overload
Congestive heart failure
Acute renal failure
Sepsis
Crush syndrome
 Definitions Replace-

CVVHDF
ment fluid

Continuous Veno-Venous
Haemo-Diafiltration
High permeable membrane
Ultrafiltration flow > 10 ml/min
(14-24 l/day)
A Blood pump (Flow = 50 -150 ml/min) Dialysate
Dialysat
required
A replacement pump (10-30 ml/min) and
a Pump for Dialysate (10-30 ml/min)
required
A filtrate pump required Filtrate +
Dialysate
 TPE (Therapeutic Plasma Exchange)

Pertukaran plasma melalui membrane filtrasi.

Plasma yang mengandung mediators
dikeluarkan dari darah pasien melewati
membran filter. Cairan pengganti diberikan
untuk mengganti cairan plasma yang keluar.

Indikasi
Kegagalan hepar
Penyakit autoimun
Keracunan obat
 Replac
e-ment
fluid

Therapeutic
Plasma
Exchange
Plasma Separator
Measuring
device

Filtrate
1. Penjelasan kepada pasien &
keluarga
2. Persiapan alat : Kanulasi, Priming,
Terminasi
3. Persiapan pasien
4. Prosedur menyiapkan & mengakhiri
CRRT
PENJELASAN PASIEN & KELUARGA

Fungsi ginjal secara umum

Gejala & tanda gangguan fungsi ginjal
Rencana pengobatan & harapan
realistik tentang pemulihan fungsi ginjal
Prosedur tindakan, tehnik steril,
monitoring ketat cairan & elektrolit,
tanda gejala komplikasi yg terjadi
Beri kesempatan bertanya & utarakan
pendapat
Kemungkinan mengganti sirkuit selama
therapi
Tanda tangani inform consent
KANULASI
Masker,Topi penutup kepala
Sarung tangan steril
Alkohol 70%, Betadine
solution
Kasa steril,
10 ml syringe
NaCl steril 0,9%
Benang, Lidocain 2%
Instrumen steril (CVP set)
Kanul sesuai ukuran double
lumen 12 -16 G
PRIMING
NaCl 0,9%
500ml/1000ml
Heparin 5000ui/L
Syringe 20ml & 50ml
Replacement fluid
sesuai order
Cairan dialisat
Filter, Set tubing,
Drainase bag
Mesin CRRT
TERMINASI
Sarung tangan bersih,
masker
Heparin, syringe
NaCl 0,9% 500ml
Kantong plastik
PERSIAPAN PASIEN

Pastikan pasien
mengerti penjelasan

Posisi pasien
senyaman mungkin
sehingga aliran darah
melalui akses vaskuler
lancr
 VASCULAR ACCES

Vena Jugular

Vena Subclavian

Vena Femoral
 Cuci tangan
Memastikan order
Set up > sesuai petunjuk mesin, siapkan
heparin infus
Nyalakan mesin > pastikan detektor udara
sudah aktif
Buka paket filtrasi & pertahankan kesterilan
Letakkan hemofiltrasi posisi vertikal,& letakan
UF drain di bawah level jantung pasien
Letakkan priming solution di ujung tubing
vena & empty bag di ujung artery tubing
Start program priming
Bila priming sudah selesai, mesin akan
memberikan keterangan priming oke
Membuang udara
Memberikan heparin pada seluruh sirkuit
Membuang bahan sterilan (Glycerin,
Ethylin oxide)
Memastikan sistem tidak bocor
PENYAMBUNGAN SIRKUIT KE PASIEN

Yakinkan data laboratorium sudah ada &

tercatat
Yakinkan cairan pengganti atau komponen
darah sudah siap jika ada kejadian Shock
Yakinkan bahwa pemberian obat obatan telah
disesuaikan dengan kemungkinan filtrasi obat
melalui hemofiltrasi
Gunakan masker dan sarung tangan steril
Lepaskan arterial tubing dari cairan priming
hubungkan ke kanulasi (merah) pasien
PENYAMBUNGAN SIRKUIT KE PASIEN (Lanjutan)

Jalankan mesin atur aliran 50 -75 ml / mnt.

Darah akan mengalir ke tubing, bolus
heparin prefilter 25 -50 iu / kg BB
Stop mesin sementara hubungkan ujung
sirkuit vena ke kanulasi (biru) pasien
Nyalakan pompa mesin,jalankan infus
order,atur kecepatan aliran 100-200ml/mnt
sesuai hemodinamik
Atur Heparin drip 7-10 iu/kg BB/jam sesuai
ACT (1.5 - 2 X standar)
Catat pump flow rate, Arteri & venous
pressure monitor, Warna UF dan Tanda vital
 Tutup infus ke sirkuit
Buka NaCl 0,9% sambungkan ke arteri
infusion port. Klem arterial akses & UF
Selama pompa mesin berjalan (klem arterial
akses) kembalikan semua darah ke pasien
Jika sudah semua line terflush, klem vena
akses buang segera tubing & filter
Pertahankan patency catheter (bilas
heparin)
 Protokol pasien CRRT

Flow 150 ml / mnt

Replacement RL + Bicnat 10 meq /L
Heparin diberikan 1000 bolus diberikan prefilter
kemudian dilanjutkan 5 -10 iu /kg/jam,
Nilai ACT (activated cloting time) ~150-170
Balance O-200 ml/jam ~ Kondisi klinis pasien
MgSO4 3 gr /24 jam
CaCl 6 x 1 gr.
ASKEP KLIEN DENGAN CRRT
Pengkajian
Identifikasi masalah
Merencanakan tindakan keperawatan
intervensi dan implementasi
evaluasi
 Pengkajian
status respirasi
status kardiovaskuler
status neurologi
status renal
Status gastrointestinal
status imunologi
Ggn keseimbangan cairan & elektrolit
Kurang cairan karena perdarahan
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
Cidera karena akses vaskuler, komplikasi
penusukan & pemeliharaan akses
Vaskuler
Ggn mobilisasi fisik
Kurang pengetahuan tentang kondisi,
prognosis & pengobatan
Resiko terjadi emboli udara
Ggn keseimbangan cairan & elektrolit
Kurang cairan karena perdarahan
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
Cidera karena akses vaskuler, komplikasi
penusukan & pemeliharaan akses
Vaskuler
Ggn mobilisasi fisik
Kurang pengetahuan tentang kondisi,
prognosis & pengobatan
Resiko terjadi emboli udara
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
b.d efek ultrafiltrasi selama dialisa

KHkeseimbangan cairan dan elektrolit dapat dijaga

selama haemofiltrasi dan setelah dialisa
INTERVENSI
Observasi dan catat BP, CVP, PAP, PCWP, HR, BJ,
Intake output cairan tiap jam.
Timbang BB
Periksa elektrolit, AGDA, Ur, Cr, BUN, faktor
koagulasi.
Periksa derajat oedema sebelum tindakan
Atur kecepatan filtrasi sesuai dengan keadaan
pasien.
Berikan cairan pengganti sesuai dengan indikasi
Konsultasi dengan dokter untuk pemberian
plasma bila hipotensi menetap.
Observasi EKG
 2. Kekurangan cairan karena perdarahan b.d
pemberian heparin yang tidak tepat

KHtidak terjadi kekurangan cairan selama proses dialisa

INTERVENSI
Observasi perdarahan pada luka tusukan dan
mukosa membrane (tempat lain).
Periksa faktor pembekuan darah ( ACT, PT, APTT,
Trombosit, riwayat perdarahan) sebelum terapi.
Periksa faktor pembekuan darah 2 jam, 4 jam
pertama, kemudian tiap 4-6 jam untuk
menyesuaikan dosis heparin yang tepat.
Observasi sistim sirkuit sesering mungkin untuk
menghindari terjadinya selang lepas dari
sambungannya.
Berikan dosis heparin yang rendah jika terjadi
perdarahan
 3. Terjadi emboli udara b.d.punggunaan access
vaskuler

KHtidak terlihat gejala dan tanda-tanda emboli seperti;

sesak napas, sianosis, kesadaran menurun
INTERVENSI
Pastikan udara tidak terdapat pada selang
Gunakan tehnik yang benar pada saat penyambungan
atau pada saat penghentian terapi, serta ketika
memasukkan cairan dan obat-obatan.
Pastikan bahwa penyanggah udara berfungsi dengan
baik
Lakukan tindakan darurat yang benar jika emboli udara
terjadi yaitu; hentikan cairan infus yang berisi udara,
klem selang darah (sirkuit) atur posisi pasien miring
kekiri dengan kepala lebih rendah dari dada, berikan
oksigen dan lapor dokter.
 Penjelasan Pasien dan Balance Cairan Tiap Jam
Keluarga Respon Pasien Terhadap
Tanggal dan waktu Terapi Terapi, dan Kemajuan
Dimulai Pasien
Kondisi Patency Kateter, Hasil Yang Tidak
Kualitas Blood Flow, Diharapkan
Masalah saat Kanulasi Intervensi Keperawatan
Tanggal dan Waktu BB Tiap Hari
Dressing Hasil Laboratorium (ACT,
Kondisi Luka Tusukan, Elektrolit, Ureum,
Apa Ada Tanda2, Gejala Creatinin, AGDA, Hb,
Infeksi leukosit )
 kesimpulan

Dasar pengetahuan CRRT seharusnya

dimengerti oleh staf perawat

Pemilihan program tergantung klinis

pasien, kemampuan dokter, staf perawat,
juga fasilitas Rumah sakit

Perawatan pasien dengan CRRT

memerlukan integritas tinggi dari
perawat