FORMULIR PELAYANAN TRANSPORT AMBULAN

Nama Pasien : …………………………………………………………….L/P

Nomor Rekam Medik :

Tanggal Lahir :

Jika pasien tidak berasal dari RSB Nabasa, Nama Contact Person : …………………………..

Tanggal keberangkatan : Waktu keberangkatan :

(waktu pasien diharapkan berangkat dari asal)

Diagnosa : ………………………………………………………………..

Kondisi pasien :
Kesadaran :
Tanda vital :
Tekanan darah : / mmHg Nadi : x/menit
Respirasi : x/menit Saturasi O2 :

Mohon diisi dengan lengkap

Dari/asal :
Jika pasien tidak berasal dari RSB Nabasa:
…………………………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota ……………………………………………………………….
Jika pasien berasal dari RSB Nabasa :Ruang…………………………. Kamar-Bed :………………….
Tujuan :
……………………………………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota ……………………………………………………………………

Alat yang harus dipersiapkan di ambulans selama transport :

Syringe pump……………………...
Infusion pump……………………...
Alat lain, jelaskan :
…………………………………………
……………………………………….
Ventilator transport…………………………….
Monitor…………………………………………
Obat2an yang mungkin diperlukan :
……………………………………………
……………………………………………

Perawat Ruangan Perawat IGD

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
 PERSETUJUAN PENGGUNAAN AMBULANCE

1. Saya yang bertandatangan dibawah ini,

 Nama :
 Alamat :
 Hubungan dengan pasien :
 No Telp :

2. Mengajukan permintaan penggunaan Ambulance Rumah Sakit Bersalin Nabasa untuk

membawa pasien,
 Nama :
 Jenis kelamin :
 Usia :
 Dari (alamat harus lengkap) :
 Tgl dan Jam keberangkatan :
 Tujuan :
3. Perubahan terhadap data tersebut diatas harus diberitahukan ke IGD RSB Nabasa paling
lambat 1 (satu) jam sebelum waktu keberangkatan.
4. Saya telah mengajukan pertanyaan terkait dengan penggunaan Ambulance dan
mendapat penjelasan yang lengkap dari petugas Rumah Sakit Nabasa
Maka dengan ini saya menyatakan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak lain.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

(……………) (……………) (………………………….)

Kasir Petugas Nama dan TTD
 FORMULIR KUISIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN AMBULANCE

Nama : No.RM :

Umur : Ruang :

NO URAIAN BAIK BAIK CUKUP KURANG KURANG

SEKALI SEKALI
1. Kondisi kendaraan ambulance
2. Sikap supir dalam membawa
kendaraan
3. Kelengkapan kendaraan
4. Kelengkapan peralatan ambulance
5. Kenyamanan kendaraan ambulance
6. Sikap perawat/dokter pengantar
7. Keterampilan perawat/dokter
pengantar
8. Ketepatan waktu tempuh

Pontianak ……………20…

Jam:……………………

Yang Menyatakan

(……………………………)