DEWAN PENGURUS PUSAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

TAHUN 2020
Graha DPP PPNI: Jl. Lenteng Agung Raya No 64 RT 006/RW 008 Kec. Jagakarsa Jakarta
Selatan 12610;
Telp: +6221 2271 0272 www.inna-ppni.or. id; dppppni@gmail.com;
Badan Hukum: AHU-93.AH.01.07 Tahun 2012 AHU-133.AH.01.08
Tahun 2015 tentang Perubahan Pengawas dan Pengurus

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 Kegiatan Belajar IV

SISTEM PERSARAFAN, SENSORI DAN INTEGUMEN

DE SK RIPSI
Modul ini berisi materi tentang pemenuhan kebutuhan pasien dewasa yang mengalami
gangguan sistem persarafan. Modul ini menguraikan beberapa penyakit dan respons
pasien akibat gangguan sistem persarafan serta asuhan keperawatan yang dapat diberikan
kepada pasien dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan dengan
mengintegrasikan ilmu-ilmu dasar seperti kebutuhan dasar manusia, ilmu biomedik,
farmakologi, ilmu gizi, ilmu penyakit dalam dan ilmu bedah dengan memperhatikan
aspek profesionalitas, etis dan legal. Modul ini fokus pada sistem persarafan, sensori dan
integumen.

Kompetensi/ Capaian Pembelajaran

Setelah menyelesaikan modul ini, apabila mahasiswa diberikan kasus pasien yang
mengalami gangguan sistem persarafan, sensori, dan integumen, peserta mampu:
a. Menganalisis hasil pengkajian keperawatan secara holistik pada kasus
b. Menegakkan diagnosis keperawatan dengan tepat berdasarkan hasil pengkajian pada
kasus
c. Menyusun rencana asuhan keperawatan dengan tepat berdasarkan diagnosis
keperawatan yang ditegakkan pada kasus
d. Memutuskan tindakan asuhan keperawatan dengan tepat berdasarkan diagnosis
keperawatan yang ditegakkan pada kasus
e. Menyusun evaluasi keperawatan yang tepat terhadap efektifitas intervensi
keperawatan pada kasus
 U RAIAN MA TERI
A. Asuhan Keperawatan pada Pasien Dewasa dengan Strok
1. Pengertian:
Strok adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan perubahan neurologis
yang disebabkan oleh adanya gangguan suplai darah ke bagian dari otak.
2. Pengkajian Keperawatan
Data subjektif:
a. Gejala dan tanda mayor: mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas, sulit berbicara,
sulit menelan
b. Gejala dan tanda minor: nyeri saat bergerak, enggan melakukan pergerakan,
merasa cemas saat bergerak
Data objektif:
a. Gejala dan tanda mayor: kesadaran menurun, Rentang gerak (ROM) menurun,
pelo, kekuatan otot menurun
b. Gejala dan tanda minor: sendi kaku, gerakan tidak terkoordinasi, gerakan terbatas,
fisik lemah

Pemeriksaan Kesadaran Glaslow Coma Scale (GCS)

Eye Membuka mata spontan 4

Terhadap rangsang suara 3
Terhadap rangsang nyeri 2
Menutup mata terhadap semua rangsangan 1

Verbal Orientasi baik 5

Bingung 4
Bisa membentuk kata tetapi tdk mampu ucapkan kalimat 3
Mengeluarkan suara yang tidak berarti 2
Tidak ada suara 1
Motorik Menurut perintah 6
Dapat melokalisir rangsang setempat 5
Menolak rangsang nyeri pada anggota gerak 4
Menjauhi rangsang nyeri (fleksi) 3
Ekstensi spontan 2
Tidak ada gerakan samasekali 1
 Pemeriksaan Kekuatan otot: (untuk ekstremitas atas dan bawah)
Nilai 5 = Dapat melawan gaya gravitasi dan tahanan berat
Nilai 4 = Dapat melawan gaya gravitasi dan tahanan ringan atau sedang
Nilai 3 = Dapat melawan gravitasi tetapi tidak dapat melawan tahanan
Nilai 2 = Dapat menggerakan Otot tanpa adanya tahanan
Nilai 1 = Kontraksi otot minimal tanpa adanya gerakan
Nilai 0 = Tidak adanya gerakan
3. Diagnosis Keperawatan
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular
4. Intervensi Keperawatan
a. Dukungan mobilisasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi adanya toleransi fisik saat melakukan pergerakan
3. Monitor tekanan darah sebelum memulai mobilitas
4. Monitor keadaan umum selama melakukan mobilisasi
5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
6. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
7. Libatkan keluarga membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
8. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
9. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
10. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (misalnya duduk
ditempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
b. Pengaturan posisi
1. Monitor status oksigenasi
2. Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
3. Hindari gerakan menempatkan klien yang dapat meningkatkan nyeri
5. Evaluasi Keperawatan
Mobilitas fisik meningkat, dengan kriteria hasil:
1. Pergerakan ekstremitas meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Rentang gerak (ROM) meningkat
4. Nyeri menurun
5. Gerakan terbatas menurun
A. Asuhan Keperawatan pada Pasien Dewasa dengan Cedera Kepala
1. Pengertian
Cedera kepala adalah suatu keadaan traumatik yang mengenai otak dan
menyebabkan perubahan-perubahan fisik, intelektual, emosional, sosial, dan
vokasional. Cedera kepala merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak
yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstisial dalam substansi otak tanpa
diikuti terputusnya kontinuitas otak.
Pengkajian
Data subjektif:
- Sakit kepala
Data objektif:
- Tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi (pulse pressure) melebar
- Bradikardia
- Pola napas ireguler
- Tingkat kesadaran menurun
- Respons pupil melambat atau tidak sama
- Refleks neurologis terganggu
- Gelisah
- Agitasi
- Muntah (tanpa disertai mual)
- Fungsi kognitif terganggu
- Tekanan intrakranial (TIK) >20mmHg
- Papiledema
- Postur desebrasi (ektensi)
2. Diagnosis Keperawatan
a) Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema
serbral
b) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
3. Intervensi Keperawatan
a) Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
a. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan
metabolisme, edema serebral)
 b. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran
menurun)
c. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure), CVP (Central Venous
Pressure), PAWP, PAP, ICP (Intra Cranial Pressure), CPP (Cerebral
Perfusion Pressure)
d. Monitor gelombang ICP
e. Monitor status pernapasan
f. Monitor intake dan output cairan
g. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
h. Berikan posisi semi fowler
i. Hindari maneuver Valsava
j. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
k. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
l. Pertahankan suhu tubuh normal
m. Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, diuretic osmosis,
pelunak tinja, jika perlu
b) Pemantauan Tekanan Intrakranial
a. Observasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi menempati ruang,
gangguan metabolism, edema sereblal, peningkatan tekanan vena,
obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik)
b. Monitor peningkatan TD
c. Monitor pelebaran tekanan nadi
d. Monitor penurunan frekuensi jantung
e. Monitor ireguleritas irama jantung
f. Monitor penurunan tingkat kesadaran
g. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
h. Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalm rentang yang diindikasikan
i. Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
j. Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
k. Kalibrasi transduser
l. Pertahankan sterilitas system pemantauan
m. Pertahankan posisi kepala dan leher netral
n. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
 o. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

c) Manajemen Nyeri
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non-verbal
d. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
e. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
f. Ajarkan teknik nonfarmakologis untukmengurangi rasa nyeri
g. Kolaborasi pemberian analgetik

4. Evaluasi Keperawatan
a) Setelah dilakukan tindakan keperawatan kapasitas adaptif intracranial
meningkat, dengan kriteria hasil:
1. Kesadaran membaik
2. Fungsi kognitif meningkat
3. Sakit kepala membaik
4. Tekanan darah, tekanan nadi normal
5. Tidak terjadi bradikardi
6. Pola nafas membaik
7. Respon pupil membaik

b) Setelah dilakukan intervensi tingkat nyeri menurun, dengan kriteria hasil:

1. Keluhan nyeri menurun
2. Tampak meringis menurun
3. Sikap protektif menurun
4. Gelisah menurun
5. Kesulitan tidur menurun
6. Frekuensi nadi membaik
a. Sistem Sensori
Asuhan Keperawatan pada Pasien Dewasa dengan Katarak
1. Pengertian
Katarak adalah kekeruhan pada lensa. Beberapa tingkatan katarak dapat di temukan
pada kebanyakan lansia berusia diatas 70 tahun. Katarak merupakan penyebab
penurunan penglihatan dan kebutaan.
Perawatan setelah pengangkatan katarak:
▪ Biarkan plaster menutup mata pada tempatnya
▪ Kurangi aktivitas, cukup duduk di kursi, berbaring di tempat tidur, dan berjalan ke
kamar mandi (dalam 24 jam)
▪ Jangan menggosok mata
▪ Kacamata dapat digunakan
▪ Jangan mengangkat benda berat lebih dari 2,5kg
▪ Jangan mengejan (atau jongkok)
▪ Jangan tidur pada sisi yang di operasi
▪ Gunakan tetes mata sesuai jadwal
▪ Minum asetaminofen (misal Tylenol) jika terjadi nyeri atau gatal
▪ Jangan minum aspirin atau obat yang mengandung aspirin
▪ Laporkan nyeri yang tidak hilang dengan asetaminofen, kemerahan sekitar mata,
mual, muntah
▪ Gunakan perisai mata untuk melindungi mata

2. Pengkajian Keperawatan
Data subjektif: Merasakan sesuatu melalui indra penglihatan
Data objektif: Distorsi sensori

3. Diagnosis Keperawatan
Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan penglihatan

4. Intervensi Keperawatan
• Minimalisasi Rangsangan
a. Periksa status mental, status sensori, dan tingkat kenyamanan (mis. nyeri,
kelelahan)
 b. Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (mis. bising, terlalu
terang)
c. Batasi stimulus lingkungan (mis. cahaya, suara, aktivitas)
d. Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
e. Kombinasikan prosedur/tindakan dalam satu waktu, sesuai kebutuhan
f. Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis. mengatur pencahayaan ruangan,
mengurangi kebisingan, membatasi kunjungan)
g. Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/tindakan
h. Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi stimulus

5. Evaluasi Keperawatan
Setelah dilakukan intervensi persepsi sensori meningkat.

b. Sistem Integumen
a. Asuhan Keperawatan pada Pasien Dewasa dengan Luka Bakar
1. Pengertian
Luka bakar merupakan suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia, dan petir yang mengenai mukosa, dan jaringan yang lebih dalam.

Luas luka bakar dibuat dengan perhitungan persentase. Untuk perhitungan cepat
luka bakar pada orang dewasa rumus luka bakar yang digunakan adalah “Rule of
Nine“ yang yaitu :
 1) Kepala dan leher : 9 %
2) Dada : 9 %
3) Perut : 9 %
4) Punggung : 9 %
5) Bokong : 9 %
6) Lengan dan tangan kanan : 9 %
7) Lengan dan tangan kiri : 9 %
8) Paha kanan : 9 %
9) Paha kiri : 9 %
10) Betis – kaki kanan : 9 %
11) Betis – kaki kiri : 9 %
12) Perineum dan genitalia : 1 %
2. Pengkajian Keperawatan
Data subjektif: kerusakan jaringan dan atau kerusakan kulit
Data objektif: nyeri, perdarahan, kemerahan, hematoma
3. Diagnosis Keperawatan
Gangguan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan suhu lingkungan
yang ekstrem, bahan kimia iritatif.
4. Intervensi Keperawatan
Perawatan integritas kulit
a. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
b. Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
c. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
d. Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
e. Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
f. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
g. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
h. Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotin, serum)
i. Anjurkan minum air yang cukup
j. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi, buah dan sayur
k. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
Perawatan Luka
a. Monitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau
b. Monitor tanda –tanda infeksi
c. lepaskan balutan dan plester secara perlahan
d. Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai kebutuhan
e. Bersihkan jaringan nekrotik
f. Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu
g. Pasang balutan sesuai jenis luka
h. Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka
i. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
j. Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kondisi pasien
k. Berika diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein1,25-1,5
g/kgBB/hari
l. Jelaskan tandan dan gejala infeksi
m. Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein
n. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
o. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

Prosedural Perawatan Luka

a. Menjaga privacy
b. Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas
c. Memakai sarung tangan
d. Membuka balutan dengan hati-hati, bila sulit basahi dengan NaCl 0,9%
e. Membersihkan luka dengan menggunakan NaCl 0,9%
f. Melakukan debrideman bila terdapat jaringan nekrotik. (Bila ada bula jangan
dipecah, tapi dihisap dengan spuit steril setelah hari ke-3)
g. Membersihkan luka dengan NaCl 0,9%
h. Mengeringkan luka dengan mengguanakan kassa steril
i. Memberikan obat topical sesuai order pada luka
j. Menutup luka dengan kassa steril, kemudian dipasang verband dan diplester
k. Memasang verband dan plester
l. Merapikan pasien
m. Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
n. Mencuci tangan
o. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan
Setelah dilakukan intervensi integritas kulit dan jaringan meningkat dengan
kriteria hasil : kerusakan jaringan menurun

6. Prinsip-Prinsip Dalam Etika Keperawatan

1) Autonomy (otonomi)
Prinsip autonomy menegaskan bahwa seseorang memiliki kemerdekaan
dalam menentukan keputusan dirinya menurut rencana pilihannya sendiri.
Menurut prinsi ini, menerima pilihan individu tanpa memperhatikan apakah
pilihan tersebut merupakan kepentingan perseorangan.
2) Veracity (kejujuran)
Melakukan kegiatan atau tindakan sesuai dengan nilai-nilai moral. Suatu
kewajiban mengatakan hal yang sebernarnya tanpa membohongi orang lain.
Perawat dituntut untuk menyampaiakan kondisi perawatan pasien tanpa harus
membohongi pasien.
3) Justice (keadilan)
Pada prinsip ini, setiap orang harus diperlakukan sama, tanpa membedakan
satu sama lain. Prinsip dari keadilan adalah orang yang sederajat di
perlakukan sama dengan orang yg sederajat dengan dia tanpa memandang
lain hal yang membuat perbedaan
4) Nonmaleficence
Prinsip etik ini menganut tindakan yang dilakukan kepada pasien adalah
aman dan tidak membahayakan pasien. Misalnya jika merawat pasien dengan
kondisi tidak sadar maka wajib memakai side driil tempat tidur
5) Benificence
Prinsip etik ini menekankan perawat dalam melakukan tindakan kepada
pasien tidak merugikan pasien/keluarga. Sehingga perawat di tuntut untuk
melakukan tindakan keperawatan dengan baik dan benar
6) Fidelity (menepati janji)
Prinsip etik ini menerapkan kewajiban dalam menjalankan tugas dengan
penuh kepercayaan dan tanggung jawab dan memnuhi janji. Tanggung jawab
dalam konteks hubungan perawat pasien meliputi, menjalankan tugas dengan
penuh tanggung jawab, menepati janji, mempertahakan konfidensi, dan
memberikan perhatian (Potter & Perry, 2017).
 7) Confidentiality ( kerahasian)
Kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga privasi klien.
Dokumentasi tentang keadaan kesehatan klien hanya bisa dibaca guna
keperluan pengobatan dan peningkatan kesehatan klien. Diskusi tentang klien
diluar area pelayanan harus dihindari.

DAFTAR PUSTAKA
Black, M. Jaoyce., Hawks, Jane Hokanson. (2014). Medical-Surgical Nursing: Clinical
Management for Positive Outcomes (8th Edition). St. Louis, Missouri: Mosby
Elsevier.
Lewis, S. L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M. M., Bucher, L. & Harding, M. M. (2014).
Medical-surgical nursing: Assessment and Management of Clinical Problems (9th
ed.). St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.