CRRT

ASEP TETEN NUGRAHA

2021

Instalasi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
PENDAHULUAN

 Gangguan dari fungsi Renal yang serius merupakan komplikasi pada pasien-
pasien kritis.di ruang ICVCU. (AKI) adalah komplikasi umum penyakit kritis yang
terjadi pada 25-65% criticallyill dan 5-8% pasien ini memerlukan beberapa
bentuk terapi pengganti renal (Albarran, 2012).
 Ruang intensive care yang memerlukan Crrt ini seperti pada kasus Gagal
Ginjal Acut (AKI),Sepsis ,Over load cairan yang tidak respon dengan
diuretic,gangguan asam basa,ketidak seimbangan elektrolit
 Crrt merupakan suatu cara lain therapy pengganti ginjal dengan kecepan
rendah, sehingga dapat digunakan pada kondisi dengan hemodinamik tidak
setabil
4 PRINSIP PENTING KEPERAWATAN DALAM
CRRT
1) MELAKUKAN PENGKAJIAN KLINIS PASIEN UNTUK MENENTUKAN
MODE CRRT YANG SESUAI
2) MEMASTIKAN AKSES PASKULER YANG BAIK
3) MENGURANGI ATAU MENGHINDARI BANYAKNYA INTRUPSI PADA
WAKTU TINDAKAN CRRT
4) PENCEGAHAN TERHADAP ADANYA KOMPLIKASI.
 sistem perkemihan terdiri dari 2 ginjal,dua
ureter,1 kandung kemih satu uretra
- GFR 25 % dari CO,125 ml/mnt ,72
L/jam,1728 L/hari
- Ginjal memproduksi 180 L/hari,filtrat dan
hanya 1,5- 2 L yang di ekresi menjadi urine
178 L kembali ke tubuh
-satu unit fungsional ginjal disebut
nepron,satu ginjal terdiri dari satu juta
nepron
- Fisiologis mekanisme ginjal terdiri,filtrasi
glomelurus,reabsorsi tubular,sekresi tubular.
FUNGSI GINJAL

1. Keseimbangan cairan
2. Keseimbangan elektrolit(Through reabsorption and excretion)
3. Keseimbangan asam basa (Through reabsorption and excretion)
4. Excretion obat dan sisa metabolik nitrogen, ureum, creatinin)
5. Synthesis of erythropoietin
6. Regulasi tekanan darah (Secretes renin to help regulate blood pressure)
7. Menjaga keseimbangan calcium:phosfat
ACUTE KIDNEY INJURY
Definisi AKI
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) mendefinisikan AKI sebagai berikut:
1. Peningkatan kreatinin serum sebesar ≥0,3 mg / dL dalam waktu 48 jam
atau
2. Peningkatan kreatinin serum hingga ≥1,5 kali dari nilai awal, yang diketahui atau
diperkirakan telah terjadi dalam tujuh hari sebelumnya
atau
3. Volume urin <0,5 mL / kg / jam selama enam jam .kriteria ini sebaiknya hanya diterapkan
setelah status volume dioptimalkan dan masalah obstruksi saluran kemih di disingkirkan.
RENAL REPLACEMENT THERAPY

(Intermittent haemodialysis Peritoneal dialysis (PD) Continuous renal

(IHD) replacement therapy (CRRT)
CVVH VS DAILY HEMODIALISIS
 SOME INDICATIONS FOR CRRT

Pre & Post Cardiac Haemodynamic Instability

Surgery

Shock Fluid Overload

Sepsis – Lactate Acidosis Drug Overdose

AS /
ARDSRD / Shock
Acute Multi-Organ VAPVAP
Trauma - Rhabdomylosis
Failure

Copyright © 2015 NIKKISO Co., LTD. All rights reserved.

AKSES VASKULAR

Akses vaskular adalah

jalan masuk yang
menghubungkan
aliran darah dari tubuh
menuju ke mesin dialisis
VASCULAR ACCESS: Internal Jugular Vein
LOCATION  Resiko komplikasi rendah
 Pemasangan kateter yang lebih
simple ,ukuran kateter righ internal
jugular 13-15 cm.left internal jugular 20
cm.
Subclavian Vein
 Resiko tinggi terjadi
pneumo/hemothorax
 Menyebabkan terjadinya
kemungkinan stenosis vena
sentral,ukuran catheter 13-15 cm
Femoral Vein
 Gangguan mobilisasi pasien
 Mudah dalam pemasangan ukuran
catheter 24 cm.
CDL IS KING
 Pastikan patensi dan kelancaran CDL
sebelum memulai CRRT
 Aspirasi di kedua lument pastikan
kelancaran fungsional akses
 Pastikan posisi CDL masuk dengan
benar komfirmasi dengan thorak
photo
 Darah pasien dikeluarkan melalui
jalur merah terhubung ke port merah
dan dialirkan melalui hemofilter
kembali melalui jalur biru terhubung
ke port biru.
SIRKUIT CRRT
THE IDEAL RENAL
REPLACEMENT THERAPY
 Memungkinkan kontrol intra /
ekstravaskuler Volume
 Mengoreksi gangguan asam-basa
 Mengoreksi uremia & efektif
membersihkan "racun"
 Mendorong pemulihan ginjal
 Meningkatkan kelangsungan hidup
 Bebas dari komplikasi
ANATOMI FILTER CRRT
HEMOFILTER
 Darah mengalir didalam hollow
fiber
 Dialysate mengalir di luar serat
 Bersihanzat terlarut dan cairan
ditentukan oleh jenis membran
dan luas permukaan
 Hemofilters biasanya terbuat
dari sintetis .
HIGH FLUX VS LOW FLUX
FILTER SURFACE AREA

HF 19

HF 12

HF 07 HF 03
PRINCIPLES CRRT /SOLUTE MANAGEMEN

1. Ultrafiltrasi
2. Konveksi
3. Diffusi
4. Absorsi
ULTRAFILTRASI VS KONVEKSI

ULTRAFILTRASI KONVEKSI
KONVEKSI VS DIFFUSI

KONVEKSI DIFFUSI
PROSES DIFUSSI
ABSORPSI
 Menempelnya solut ,zat-zat
dan obat-obatan pada
permukaan membran
 Tingginyatingkat absorsi
pada pilter tertentu dapat
menyebabkan sumbatan
dan menjadi tidak efektif
 Jenis
filter dapat
mempengaruhi efektipitas
adsorpsi
BERAT MOLEKUL
CRRT MODE
SCUF CVVH
Prinsip ultrafiltrasi Prinsif ultrafiltrasi dan konveksi
PHYSIOLOGIC REPLACEMENT FLUID

 Na 135-145 mEq/L
 K 2.5-4.5 mEq/L
 HCO3 25-35 mEq/l
 Cl Balance
 Ca 2.5 mEq/L
 Mg 1.5 mEq/L
 Glucose 100 mg/dL
CVVHD VS CVVH
CVVHD CVVH
Prinsip Difusi Prinsip Konveksi
CVVHDF:CONTINUOUS VENO-VENOUS
HEMODIAFILTRATION

Prinsip : Konveksi + Diffusi

.
No SCUF CVVH CVVHD CVVHDF
1 Prinsip Ultrafiltrasi Iltrafiltrasi,konve Ultraviltrasi,difu Ultrafiltrasi,difus
ksi si i,konveksi

2 Zat yang Solven Solut,solven Solut,solven Solut,solvenlow

bertukar (low medium) (low) medium)

3 Filter High fluk High fluk Med fluk,high High fluk

fluk
4 Blood flow 50- 200 ml/mnt 50-200 ml/mnt 50-100ml/mnt 50-100 ml/mnt
5 Cairan -- Prefilter,Posfilter, - Posfilter 10-30
pengganti 15-45 ml

6 Cairan dialisat - - Cairan dialisis Cairan dialisis

10-60 15-30ml

7 Ultrafiltrasi 2-8 ml 10-60ml Uf rate,1-8 ml 10-60 ml

CRRT DOSE
THERAPY DOSE IN CVVH

45 ml/kg/hr

35 ml/kg/hr

25 ml/kg/hr

Ronco, C et al. Lancet 2000; 355: 26-30

ANTICOAGULAN
1.HEPARIN

Low dosis 5 ui/kgbb/j

medium dosis 8 -10 ui/kgbb/jam,midle elevated APTT
Regional heparin dosis 500 ui/jam(prepilter )kombinasi protamin dosis 10-12
mg/jam(POS FILTER )

LMWH kurang efektif untuk filter,komplikasi protamin kurang efektif untu menetralisir efek.
Monitor Aptt 1,5- 2 Kali nilai kontrol
Monitor Act 150-180 Resiko perdarahan tinggi
180- 200 resiko perdarahann rendah
2. CITRAT
Inpus prefilter,menghambat cloting dengan binding Ca,monitor Calcium
darah,mengeliminasi resiko HIT,hipocalsemi alkalosis metabolik,gunakan dialisat dan
replecement bebas Ca.
 NO COAGULAN

Digunakan pada pasen dengan

▪ Platelet count < 50.000/m3
▪ INR> 2,0
▪ APTT > 60 second,ACT
▪ perdarahaan aktif lebih dari 24 jam gangguaan hati berat/transplantasi hati
INDICATORS OF CIRCUIT FUNCTION

1.FRACTION FILTRATION
FF = jumlah plasma yang dikeluarkan dari darah
selama UF

FF = Qf / Qp+ Qrf(pre)
Qp = BFR x 60 ( 1- Hct )
Ket FF :fraction filtrasi,
Qf :effluent flow rate ,
BFR :blood flow per hour,
QP :plasma Flow rate ,
Q rf :pre filter reflacement fluid
FRACTION FILTRATION
Diketahui Qf = Q f + Q rv
Contoh Soal = 2000 cc + 200 cc
= 2200 cc
Contoh soal Qp = BFR X 60 ( 1- Hct/100 )
Berapa Ff pada CVVH? = 200 X 60 ( 1- 0.30 )
dengan = 12000 ( 0.70 )
BFR 200 Cairan = 8400 cc
reflacement 2000 cc (pre Ditanyakan FF ?
1500 cc ) Tarikan 200 cc JAWAB
Hct 30% FF = Qff / Q bw + Qrf (pre )
= 2000 + 200 /8400 + 1500
= 2200 / 9900
= 0,22
= 22 %
TRANS MEMBRANE PRESURE

 Perbedaan tekanan antara tekanan

dalam darah dan kompertemen cairan
 TMP membrane capacity
+ 450 mmHG

 TMP =(PILTER PRESURE+RETURN PRESURE)/2)-EFFLUENT

PRESURE
PRESURE DROP
Presure going through the hollow fibres of
the membrane
➢200 mmHG filter cloth

PRESURE DROP = Filter presure- Return Presure

HIPOTENSI

Penyebab Nursig Care

1) penurunan volume 1) Kaji status hemodinamik klien

intravaskuler 2) Kaji tanda-tanda Hipovoleme
(hipoalbumin,ultrafiltr 3) Mulai CRRT dengan BFR rendah
asi.), dinaikan secara bertahap
2) inadequatevasokontri 4) Siapkan cairan dan lakukan
ktor(sepsis),gangguan loading cairan pada saat tensi
cardio vaskuler. turun.
3) Asam Basa Dan 5) Kaji status lab klien
Elektroli (albumin,asam basa,elektrolit)
4) BFR terlalu tinggi 6) Kolaburasi pemberian
vasocontriktor.
7) Tarik cairan pesien secara
bertahap dengan
memperhatikan hemodinamik
HIPOTERMIA

Penyebab Nursing care

1) Terpaparnya darah 1) Monitor suhu pasen

pasein pada sirkuit dan suhu ruangan
extracorporeal dalm 2) Kasih penghangat
suhu kamar yang ekstra (wormer
dingin, air,ekstra slimut)
2) Besarnya voleme 3) Naikan setting suhu
cairan pengganti pada blood warmer
atau dialisat yang
terpapar suhu kamar
yang dingin.
3) Setting warmer
replacement /blood
terlalu rendah
PERDARAHAN
Penyebab
1) Penggunaan
antikoagulan yang
lama dan dalam
jumlah yang banyak,
2) Adanya kebocoran
pada sirkuit crrt
3) Kebocoran pada filter
CRRT
4) Filter dan sirkuit sering
klot
Nursing care
1) Kaji riwayat perdarahan pasien
2) Monitor lab (Hb,Ht,Trombo faktor2
pembekuan ACT/APTT)
3) Monitor tanda-tanda perdarahaan
Hematemesis Melana,
4) Pastikan semua konektor terpasang
dengan benar dan kuat
5) Minimal heparin atau free Heparin
6) Manifulasi cairan refplacement Pre
filter di naikan.
7) Mencari artenatif pemberian
antikoagulan (citras,kombinasi
protamin)
8) Kolabursi koreksi PRC.
GANGGUAN KESEIMBANGAN ASAM BASA DAN ELEKTROLIT

1) High UFR 1) Monitoring elektrolit dan

2) Elektrolit Cairan Agd secara berkala
pengganti tidak 2) Monitoring Hemodinamik
dan Aritmia.
adequat
3) Koreksi atau menaikan
3) Kadar bikarbonat
maintenance elektroit
cairan pengganti tidak dan biknat
adequat 4) Evalasi pemberian cairan
4) Penggunaan pengganti prefilter.
antikoagulan trisodium
citrat
Catheter Malfungtional

1) Posisi catheter keluar pembuluh

darah Nursing care
2) Posisi pasien
1) Cek akses line
3) Intraluminal thrombus,
4) Catheter terlipat(kink) 2) Reposisi pasien,
5) Vaskuler spasm. 3) Turunkan blood flow rate,
6) Tanda-tanda low acses,high
return.darah tidak dapat 4) Bersihkan bekuan dari catheter,
teraspirasi dari lumen catheter.
5) Ganti kateter baru
 Nursing care
1) Stop ultrafiltrasi
2) Naikan BFR
Sirkuit Dan Filter Crrt Cloth
3) Kembelikan darah ke sirkulasi pasien
1) Tidak pakai antikoagulan atau dosis
kurang optimalisasi pemberia anti koagulan
2) Hemodinamik tidak stabil hipotensi 4) Cek ACT,APTT,
3) Sering terjadi masalah di vaskuler akses
(kurang lancar)
5) Ganti sirkuit baru.
4) Mesin sering berhenti
5) BFR rendah,
6) filtration fraction tinggi lebih dari 25%,
 Nursing care
Blood Leaked
1) Stop crrt
terdeteksinya darah 2) Kembalikan darah kesirkulasi tubuh
dalam cairan infiltrate pasien ,
disebabkan karena 3) Ganti filter.
terjadinya kebocoran
darah pada saat filtrasi
WEANING CRRT

Proses mengakhiri Therapi CRRT

Kriteria waning
1. berdasarkan Urine Output
a. Produksi Urine Output tampa therapi purisemid sebesar > 400
ml /24 jam
b. Produksi Urine Output dengan Therapi Purisemid sebesar >
2300 ml /24 jam
2. berdasarkan hasil pemeriksaan Creatinin Urine > 0,56mol/dl /24
jam
REFERENSI

Ronco C, Ricci Z, De Backer D, Kellum JA, Taccone FS, Joannidis M, Pickkers P, Cantaluppi V, Turani F, Saudan P, Bellomo R,
Joannes-Boyau O, Antonelli M, Payen D, Prowle JR, Vincent
JL. Renal replacement therapy in acute kidney injury: controversy and consensus. Crit Care. 2015;19:146. [PMC free article]
[PubMed]

Karvellas, C. J., Farhat, M. R., Sajjad, I., Mogenson, S. S., Lueng, A. A.,Wald, R., &amp; Bagshaw, S. M. (2011, Feb 25). A comparison
of early versuslate initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acutekidney injury: a systematic review and
meta-analysis. Critical Care, 15.

Cerda, J. &amp; Ronco , C. (2010). Choosing a RRT in AKI. In J. A. Kellum, R.Bellomo, &amp; C. Ronco (Eds.), Continuous Renal
Replacement Therapy (pp.79 - 92). New York, USA: Oxford University Press
Baldwin I, Bellomo R. The relationship between blood flow, access catheter and circuit failure during CRRT: a practical review.
Contrib Nephrol. 2004;144:203–213.

John A. Kellum, Rinaldo Bellomo, Claudio Ronco (2016).Continuous Renal Replacement Therapy Second Edition Oxford University .
Edward s .CRRT overview modle 1 and 2 edition
Prismaflex Operators manual. Version 5.10 of the Prismaflex software contains the "libdmtx" library ("the Library"), Copyright © 2008,
2009 Mike Laughton, Copyright © 2011 Gambro Lundia AB, released under the GNU Lesser General Public License Version 2.1 ("the
License"). A copy of the License is attached to the manual. The user may obtain code in accordance with section 6(c) of the
License by contacting Gambro Lundia AB, Legal and Intellectual Property Department.
TRIMAKASIH
SEMOGA BERMANFAAT