PENANGANAN PASIEN HEMODIALISIS DENGAN COVID 19

Toni Rahmat Jaelani

PP.IPDI
 Dapak infeksi COVID-19 pada ginjal

• Tidak ada bukti bahwa infeksi COVID-19 memengaruhi ginjal secara

merugikan pada mereka yang mengalami infeksi ringan hingga
sedang.
• Pada infeksi parah COVID-19 dan memerlukan rawat inap terutanma
intensif, kelainan ginjal terlihat pada 25-50% subyek, bermanifestasi
sebagai peningkatan ekskresi protein dan sel darah merah dalam urin.
• Sebagian kecil (kurang dari 15%) mengalami penurunan fungsi filtrasi
ginjal (cedera ginjal akut/AKI).
• Efek kesehatan jangka panjang dari cedera ginjal pada orang yang
selamat dari infeksi COVID-19 tidak diketahui.
PATOGENESIS Acute Kidney Injury (AKI) pada COVID-19
Gangguan
sistem Cytokin
Hubungan kerusakan paru
dan ginjal

↑ pelepasan ↑ permebilitas alveoli

Hipoksia
sitokin-terutama Perdarahan paru-paru
medula
IL-6 ASRD

• Peradangan intrarenal
• Cedera endotel pembuluh darah AKI
• ↑ Permebilitas vaskuler
• Hipovolemia → Hipotensi
• ↑ koagulasi dan trombosis
• Multiple Organ Failure (MOF)
Efek sistemik
 RRT : Acute kidney injury (AKI)

• Renal Replacement Therapy

(RRT) pada pasien yang sakit
kritis : CRRT atau PIRRT, juga
dikenal sebagai sustained low
efficiency dialysis (SLED).

• Pada kondisi pasien baik : IHD,PD

• Metode terapi ekstrakoropreal
(adsorpsi/hemofiltrasi)
bermanfaat membantu
menurunkan faktor inflamasi
(cytokines), tapi mahal
 HD TETAP HARUS
DILAKUKAN

• Kelompok rentan
• Banyak ko-morbid
• Rawat Jalan (Rumah-RS)
• Melibatkan individu lain
dalam kunjungan ke RS
• Resiko infeksi sialang saat
menunggu pelyanan yang
diberikan
• Imunosupresi

Drain
Mesin Hemodialisa Pembuangan
 EDUKASI PASIEN DAN
KELUARGA DENGAN
MEMINIMALKAN TRANSMISI PESAN
ONLINE DI
GROUP
PASIEN HD

Media Edukasi Di Tersedia Di Area Yang Di Kunjungi

Pasien Dan Keluarga sebelum Masuk Ke Ruang HD
Edukasi Pasien dan
Keluarga
 Unit HD menyiapkan
pelayanan terhadap pasien
bergejala : alur masuk
pemeriksaan/konsultasi

Keluarga yang mempunyai gejala

serupa COVID-19 disarankan tidak
megantar pasien dan segara
memeriksakan diri

• Pola dan perubahan shift pasien : tidak disarankan ada penumpukan

pasien dan keluarga di ruang tunggu (menunggu di kendaraan sampai di
beri tahu petugas bisa menjadi solusi),
• Jeda pelayanan suapaya tidak terjadi pertemuan antar sift pasien
maupun petugas
Terkait pelayanan dan fasilitas dialisis:
• Perubahan fasilitas pelayanan :
✓ Alur masuk dan ruang tunggu : di
bedkan bagi yang bergejala dan
tidak rea tunggu harus diatur untuk
membagi pasien dengan gejala
pasien tanpa gejala
✓ Area untuk pasien dengan gejala
harus setidaknya 1,8 jauhnya dari
area untuk pasien tanpa gejala
✓ Ruang tunggu : perubahan kursi
penunggu (diberi jarak dan
petanda)
✓ Pemeriksaan dan pelayanan dialisis
dengan dugaan COVID-19
Menentukan status dengan
tepat, memberikan tempat
pelayanan dialisis yang
tepat sambil menunggu
hasil pemeriksaan
Terindikasi dan menunggu
pemeriksaan
Ruang Isolasi ada : maka
tempatkan pasien di ruang
isolasi
PADA PELAYANAN HD RUTIN/REGULAR

• Gown di lepas sebelum meninggalkan stasiun dialisis /tempat pelayanan dilisis

Sebisa mungkin Hidari memasuki ke area lain : tempat ganti pakaian-tempat
makan-ruang pertemuan dan istirahat perawat

• Gaun sekali pakai harus dibuang setelah digunakan

• Gaun kain harus dicuci setelah digunakan
• Pelindung mata- Kacamata ATAU- Pelindung wajah yang menutupi bagian depan dan
samping wajah : Kacamata pribadi dan lensa kontak TIDAK dianggap memberi
perlindungan terhadap mata
• Bekerja menggunakan ”BAJU KERJA” jika memugkinkan membawa baju ganti
• Menggunakan pakaian kerja pribadi merupakan resiko sumber penularan, sebagai
alternatif Fasyankes mempertimbangkan penggunaan scrub sebagai baju kerja
• Hindari menggunakan benda yang menjuntai (name tag yang bertali, jika rambut
Panjang diikat keatas, jika menggunakan jilbab : jika memungkinkan masukan ke
dalam kerah baju atau diikat kebelakang)
 Ruang Isolasi Tidak ada : maka HD dilakukan dengan Fixed Dialysis Care System

• HD dialakukan di luar jadwal/Shift rutin (minimalisir

paparan) → ruangan sudah sepi dan tidak ada
pelayanan rutin Tirai/partisi di pasang

• Dalam kondisi gawat darurat HD dapat dilakukan

bersama pasien lain dengan pengaturan :
✓pasien ditempatkan paling ujung/sudut (end of row)
dengan jarak setidaknya 1.8-2 m
✓semua peralatan yang digunakan tidak
diperbolehkan dipakai pasien lain atau keluar area tsb
sebelum dilakukan desinfeksi tersetandar
Ruang Isolasi Tidak ada : maka HD dilakukan dengan Fixed Dialysis Care System

End Of Row
✓Pastikan area ini bukan area yang sering di datangi
perawat/petugas lain : tempat menyimpan lembar
rekam medis, menyimpan keperluan lain yang akan
membutuhkan mobilisasi
✓Seorang perawat di tugaskan hanya untuk melayani
pasien tersebut tidak melaynai pasien lain
✓APD sesuai standar
Ruang Isolasi Tidak ada : maka HD dilakukan dengan Fixed Dialysis Care System

RUANG ISOLASI

Dikategorikan sebagai
ruang isolasi
 Ruang Isolasi Tidak ada : maka HD dilakukan dengan Fixed Dialysis Care System

Pada ruang isolasi biasa, Secara teknis pelayanan

beberapa hal perlu menjadi perhatian :
• Ruang isolasi biasa mungkin menjadi satu
area dengan runagn HD reguler→ mobilisasi
perawat terbatas di dalm ruang isolasi →
pastikan keperluan peralatan HD lengkap
sebelum masuk ruang isolasi
• Pembatas/partisi bisa di pasang untuk
membatasi kontak langsung dengan pasien
selam intra HD dengan tetap observasi bisa
dilakukan
• Semua peralatan harus tetap di dalm area
isolasi
• Pelepasan APD di dalm ruangan setelah
pasien meninggalkan ruangan (pelepasan
sesuai standar) Masker N95 tetap di pakai
• Sampah di bedakan dan di beri tanda khusus
• Desinfeksi ruangan dan area setelah tindakan
SALURAN RO DAN LIMBAH HD PADA COVID-19

Manajemen standar RO

Semakin meminimlisir kontaminasi

SALURAN RO HD UNTUK MELAYANI COVID-19
• Saluran RO yang digunakan tidak
berbeda dengan RO yang biasa
digunakan untuk pelayanan HD
regular→ tidak di perlukan saluran
khusus
• Mesin yang menggunakan filter
RO internal akan lebih baik
digunakan
• Jika menggunakan sistem RO dan
air baku baru maka setandar tetap
harus dilaksanakan (cek kualitas)
SALURAN PEMBUANGAN HD UNTUK MELAYANI COVID-19

• Saluran Pembuangan Dari

Mesin HD Menggunakan
Saluran Pembuangan
Yang Sudah Ada
• Tidak Diperlukan Saluran
Pembuangan Khusus
PENGGUNAAN DIALIZER
• Harus menggunakan dialiser single
use
• Dalam kondisi tidak memungkinkan
karena keterbatasan dializer maka
re-use dialkukan dengan
memeprkatikan hal berikut :
✓ menggunakan ruangan, mesin
dan peralatan terpisah
termasuk cairan yang
digunakan dalm proses re use
✓Petugas menggunakan APD
level 2
Teknis persiapan tindakan HD di ruang isolasi : PRE-HD
• Pastikan skrining dari tim valid ; pasien dinyatakan perlu penangan HD khusus
untuk COVID-19
• Jika pasien berasal dari ruang lain menuju ruang HD maka pastikan penanganan
jalur yang dilalui dan jalur masuk dilakukan sesuai standar
• Resep HD, Inform concent telah ada (hubungi dan pastikan sebelum anda datang
ke pelayanan isolasi)
• Akses vaskular tersedia, CDL direkomendasikan, puntie v.femoralis adalah pilihan
terakhir bagi pasien-pasien akut → resiko kegagalan, tingkat kesulitan perlu
dipertimbangkan karena meningkatkan kontak perawat yang lebih lama selama
akses
• Jika memerlukan tranfusi pastikan darah tersedia ketika HD akan segera dilakukan
(perawat masuk ruang isolasi dengan membawa persediaan darah)
• Membawa tabung sampel darah post HD jika di perlukan
• Pastikan aliran RO telah tersambung, telah dibuka atau dinyalakan
Teknis persiapan tindakan HD di ruang isolasi : PRE-HD
• Pastikan BMHP yang di gunakan/ dibawa ke R.Isolasi lengkap dan tepat:
✓ Tidak kurang : meminta bantuan,keluar dari ruang isolasi/menganti
APD,resiko tranmisi-bolak balik area
✓ Kelebihan : harus di buang/tidak bisa keluar ruanga isolasi/ di gunakan
untuk pasien lain

• Bisa disipakan seblum masuk area isolasi :

✓ Kebutuhan Heparin : maintenence maupun heparin lock untuk akses CDL
✓ Sirkulasi ektrakorporeal : priming
✓ Perhatikan untuk menjaga kesterilan ketika membawa ke ruang isolasi

• Jika pasien batuk atau tidak memakai masker karna suatu hal, sebaiknya pasien
di sarankan menengok ke arah berlawanan dengan perawat (komunikasikan
dengan baik) saat akses vaskular atau saat tindakan lain
• Jarak dengan pasien lebih dari 1-2 meter, ingat penularan melalui percikan
selaput mukosa hidung dan mulut.
Teknis persiapan tindakan HD di ruang isolasi : INTRA -HD
• Prinsip perawatan intradialisis adalah observasi pasien dan mesin untuk
memastikan kemanan pasien selama HD

• Lama dialisis akan menjadai pertimbangan terhadap kebutuhan perawat dan

APD selama HD dilakukan :
✓Diskusikan dengan manajemen dan tim strategi selama observasi intradialisis,
berapa orang perawat yang akan menaganai pasien isolasi, termasuk perawat
dalam kondisi APD lengkap berada di ruang isolasi pada dursai HD yang
panjang misalkan SLED
✓Kecukupan jumlah perawat dan APD juga harus menjadi perhatian

• Pastikan area ekstrakorporeal dalam kondisi lancar dengan melihat berbagai

indikator tekanan pada mesin HD
• Pastikan patensi akses vaskular : sering menimbulkan clamping jika
bermasalah→ mengharuskan kontak lebih sering
• Jangan menyentuh mata, hidung, dan mulut dengan tangan yang berpotensi
terkontaminasi, baik saat menggunakan sarung tangan atau tidak bersarung
tangan
Teknis persiapan tindakan HD di ruang isolasi : INTRA -HD
• Pasang partisi untuk menghindari kontak langsung
• Jika memungkinkan perawat HD sebisa mungkin
membatasi kontak langsung dengan pasein :
✓ Pada ruang isolasi tekanan negatif : perawat bisa
berada di bagian ante room untuk observasi dari
pintu kaca yang tertutup rapat
✓ Pada isolasi biasa tanpa ante room : partisi bisa di
pakai untuk mencegah kontak langsung selama
observasi
✓ Observasi via monitor camera/CCTV/ jendela atau
pintu kaca di laur ruang isolasi dengan menjaga
pintu tertutup rapat
✓ Semua usaha observasi intradialisis memastikan Partisi sederhana
kemanan pasien dengan tetap menghindari kontak
terlalu lama/sering dengan pasien.
• Pastikan pasien dengan kondisi yang memungkinkan
tetap memakai masker selam HD dialakukan
• Jika proses pendokumentasikan intra HD dialakukan
oleh perawat yang berbeda ( berada di luar runag
isolasi) maka sarana komunikasi di saipkan
Teknis persiapan tindakan HD di ruang isolasi : POST -HD

• Pastikaan BMHP yang akan di gunakan untuk mengakhiri HD siap

• Metode mengakhiri dengan sirkulasi tertutup lebih menguntungkan dari
pada memakai konektos/sambungan : pembilasan berulang tidak di
perlukan, heparin lock bisa langsung di berikan setelah Blood Line (BL) di
lepasakan.
• Lakukan desinfeksi mesin dalam dan bagian luar (sesuai standar dan
rujukan pabrikan)
• Jika pasien berasal dari ruang yang berbeda : pastikan penjemputan segera
setelah HD selesai.
• Desinfeksi dialakukan sesuai standar terhadap ruangan dan peralatan yang
digunakan.
• Membuka APD : ikuti anjuran PPI terutama di ruang isolasi biasa atau
pelayanan HD dengan metode end of row : pastikan minimalisir
kontaminasi area lain.
STAF PERAWAT PEMBERI PELAYANAN
• Sebaiknya di bentuk tim perawat yang akan menagani pasien dengan kriteria COVID-
19
• Perawat yang sudah berada dalam tim COVID sebaiknya tidak melayani pasien lain
(HD reguler) terkecuali telah melewati suatu prosedur sehinga dinyatakan bisa
kembali melayani pasien HD regular oleh tim yang di tunjuk intansinya.
• Jadwal shift dialisis dan perawat HD yang menangnani pasien harus sama. Hal ini
untuk mencegah kontaminasi
• Kemampuan jumlah perawat dalam menangani pasien dengan kriteria COVID-19
harus mempertimbangkan beberapa hal :
✓ Kemampuan perawat dalam memberikan pelayanan dengan APD lengkap selama dialisis dilakukan
✓ Keterbatasan APD
✓ Jumlah perawat yang ada untuk melakukan HD reguler akan berkurang dengan adanya tim perawat
COVID-19
✓ Dalam jumlah pasien yang tidak banyak dan tidak cito mungkin jadwal HD pasien di atur (kolaborasi
DPJP) untuk mengefesiensikan tenaga perawat dan mempertimbangkan istirahat yang cukup bagi
perawat yang bertugas
✓ Jumlah staf yang memadai untuk menghindari kelelahan .
✓ Tersedia tempat tinggal khusus untuk isolasi mandiri
Desinfeksi Peralatan dan Ruang Pelayanan
• Ruang HD harus mengikuti anjuran pengendalian infeksi
sesuai anjuran RS - sesuai anjuran badan yang
terpercaya.
• Lakukan desinfeksi dengan cairan sesuai rekomendasi
RS atau sesuai rekomendasi bdan yang di percaya,
Environmental Protection Agency (EPA)
• Mentukan staf yang bertanggung jawab dalam
desinfeksi
• Memastikan penggunaan barang di area pelayanan
hanya digunakan untuk satu pasien atau sekali pakai
• Peralatan medis di bersihkan dan di desinfeksi sesuai
rekomendasi pabrikan sebelum digunakan ke area lain
atau ke pasien lainnya
• Pembersihan harus mencakup barang-barang non
medis yang digunakan : ember, penampung priming dll
• Desinfeksi fasilitas ruangan atau area ruangan
dilakukan setelah ruangan kosong
• Mobilisasasi pasien atau tempat isolasi/pelayanan
pasien terindikasi covid-19 tidak di sarankan
Desinfeksi Peralatan dan Ruang Pelayanan
Desinfeksi Peralatan dan Ruang Pelayanan
Desinfeksi Peralatan dan Ruang Pelayanan
• Polutan yang tampak/debu harus di bersihkan dahulu sebelum
desinfeksi

• Tumpahan/percikan darah pada permukaan benda ditangani

sesuai prosedur pembuangan darah dan cairan tubuh
 Desinfeksi Peralatan dan Ruang Pelayanan
• Bersihkan permukaan benda yang digunakan dengan desinfectan : alat elektronik seperti ponsel, tablet, screen
monitoring, remote control, keyboard, ATK yang digunakan (sebaiknya tidak ada ATK seperti balpoint
digunakan secara bersama-sama)

• Mempertimbangkan penutup bagi peralatan elektronik yang bisa di lap (misal penutup plastik pada alat
monitoring), pembungkus HP dalam pemakaian di area RS
 Desinfeksi Peralatan dan Ruang Pelayanan
• Beberpa produk desinfeksi menjaga permukaan yang didisinfeksi
tetap basah setidaknya selama 30 menit atau dalam jangka waktu
tertentu sesuai rekomendasi produk, dan itu harus di taati.
• Untuk permukaan yang lebut seperti tirai bisa menggunkan
sasbun dan air.
• Dekontaminasi peralatan yang digunakan pasien menjadi fokus
pengawasan petugas walaupun hanya stethoscopes, tensi dan
thermometer dengan alcohol 70%
• Selalu bergerak dari area paling bersih ke area paling kotor-
bersih, dari yang jarang di sentuh sampai yang sering disentuh,
tinggi ke area rendah, dari luar ke dalam
• Area isolasi dibersihkan terakhir
• peralatan perawatan pasien yang sudah digunakan dikategorikan
sebagai peralatan infeksius termasuk linen
Desinfeksi Peralatan dan Ruang Pelayanan
• Cairan yang digunakan :
Natrium Klorida (Klorin: 0,5 % dan 0,05 %) , bleaching (pemutih ) Peroksida
(H2O2) 0,5 – 1,4 % untuk pembersihan rutin dan 2 % untuk permukaan infeksius ,
Alkohol 70 -96 % untuk pembersihan pada mahluk hidup.

IKUTI REKOMENDASI PPI DAN BAGIAN KESLING RS ANDA

 UNIT HD
Memenuhi standar

Melakukan
dilisis di unit
Sendiri
Kepustakaan
• Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. (2020). Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease (COVID-19) (2nd ed.). Kementerian Kesehatan RI.
• Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. (2020). Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi Coronavirus Disease (COVID-19) (2nd ed.). Kementerian Kesehatan RI.
• Pernefri (2020).Panduan Pencegahan Tranmisi COVID-19 di Unit Dialisis.
• American nefhrology Nurses Association (ANNA). Coronavirus Disease (COVID-19): Information & Resources. https://www.annanurse.org/article/coronavirus
• CDC. (2020). Interim Additional Guidance for Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed COVID-19 in Outpatient Hemodialysis
Facilities | CDC. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcare- facilities/dialysis.html
• American Society of Nephrology(2020). Recommendations On The Care Of Hospitalized Patients With Covid-19 And Kidney Failure Requiring Renal Replacement Therapy.
https://www.asn-online.org/g/blast/files/AKI_COVID-19_Recommendations_Document_03.21.2020.pdf
• Centers for Medicare & Medicaid Services. (2020). Guidance for Infection Control and Prevention of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in dialysis facilities.
https://www.cms.gov/files/document/qso-20-19-esrd.pdf
• Liang Tiangbo-First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine (2020)Hndbook of COVID-19 Prevention and Treatment. https://video-
intl.alicdn.com/Handbook%20of%20COVID-19%20Prevention%20and%20Treatment.pdf
• Kidney International (2020).The Novel Coronavirus 2019 Evidemik and Kidney. https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(20)30251-9/pdf
• WHO (2020). Water, sanitation, hygiene, and waste management for the COVID-19 virus.https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331846/WHO-2019-nCoV-IPC_WASH-
2020.3-eng.pdf
• Chinese Society of Nephrology. (n.d.). Recommendations for prevention and control of novel coronavirus infection in blood purifica
• tion center (room) from the Chinese Medical Association Nephrology Branch. Retrieved March 15, 2020, from
• ://www.cjn.org.cn/EN/abstract/abstract3298.shtml
• Naicker, S., Yang, C.-W., Hwang, S.-J., Liu, B.-C., Chen, J.-H., & Jha, V. (2020). Journal Pre-proof The Novel Coronavirus 2019 Epidemic and Kidneys The Novel Coronavirus 2019 Epidemic
and Kidneys. Kidney International. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.03.001
• Bcrena (2020_lGuideline: Novel coronavirus (COVID-19) for Hemodialysis Outpatients WORKING. http://www.bcrenalagency.ca/resource-gallery/Documents/COVID-
19_Guideline_for_Hemodialysis_Programs.pdf
• Slide Persentasi PERNEFRI : dr.Aida Lydia,PhD,SpPD-KGH
• Slide Persentasi PERNEFRI : dr.Afiatin,Sp.PD-KGH