Sdki All

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIARE (D.
0020)
munifrsml | October 4, 2021 | Fisiologis, Nutrisi dan Cairan | No Comments
DEFINISI
Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk
PENYEBAB
Fisiologis
 Inflamasi gastrointestinal
 Iritasi gastrointestinal
 Proses infeksi
 Malabsorbsi
Psikologis
 Kecemasan
 Tingkat stres tinggi
Situasional
 Terpapar kontaminan
 Terpapar toksin
 Penyalahgunaan laksatif
 Penyalahgunaan zat
 Program pengobatan (Agen tiroid. Analgesik, pelunak feses, ferosulfat,
antasida, cimetidine dan antibiotik)
 Perubahan air dan makanan
 Bakteri pada air
OUTCOME
Eliminasi fekal membaik (L.04033)
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. MANAJEMEN DIARE (I.03101)
1. Observasi
 Identifikasi penyebab diare (mis. Inflamasi gastrointestinal, iritasi
gastrointestinal)
 Identifikasi riwayat pemberian makanan
 Identifikasi gejala invaginasi
 Monitor warna, volume, frekwensi, dan konsistensi tinja.
 Monitor tanda dan gejala hipovolemia
 Monitor iritasi dan ulserasi kulit didaerah perineal
 Monitor jumlah pengeluaran diare
 Monitor keamanan penyiapan makanan
2. Terapeutik
 Berikan asupan cairan oral
 Pasang jalur intravena
 Berikan cairan intravena
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
 Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu
3. Edukasi
 Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
 Anjurkan menghindari makanan, pembentuk gas, pedas, dan mengandung
lactose
 Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
 Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/ spasmolitik
 Kolaborasi pemberian obat pengeras feses.
2. PEMANTAUAN CAIRAN (I.03121)
1. Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN)
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun,
hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9mis. Dyspnea, edema perifer,
edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojogular
positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
2. Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
DAFTAR PUSTAKA
 Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing

Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.
 Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical
Nursing. Mosby: ELSIVER
 Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN HIPERVOLEMIA (D.0022)
munifrsml | September 23, 2021 | Fisiologis, Nutrisi dan Cairan | No Comments
DEFINISI
Peningkatan cairan intravascular, intertisial, dan/atau intraseluler
PENYEBAB
 Gangguan mekanisme regulasi

 Kelebihan asupan cairan
 Kelebihan asupan natrium
 Gangguan aliran balik vena
 Efek agen farmakologis (mis. kortikostreroid, chlorpropamide, tolbutamide,
vincristione, tryptilinescarbamazepine)
OUTCOME
 Keseimbangan cairan Meningkat L.03020
A. MANAJEMEN HIPERVOLEMIA (I.03114)
1. Observasi
 Periksa tanda dan gejala hypervolemia
 Identifikasi penyebab hypervolemia
 Monitor status hemodinamik, tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO
jika tersedia
 Monitor intaje dan output cairan
 Monitor tanda hemokonsentrasi ( kadar Natrium, BUN, hematocrit, berat
jenis urine)
 Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
 Monitor kecepatan infus secara ketat
 Monitor efek samping diuretik
2. Therapeutik
 Timbang berat bada setiap hari pada waktu yang sama
 Batasi asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
3. Edukasi
1. Anjurkan melapor jika haluaran urine <0.5 ml/kg/jam dalam 6 jam

2. Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam sehari
3. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
4. Ajarkan cara membatasi cairan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuritik

 Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
 Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy
B. PEMANTAUAN CAIRAN (I.03121)
1. Observasi
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun,
hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojogular
positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
2. Terapeutik
3. Edukasi
DAFTAR PUSTAKA

 Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN
HIPOVOLEMIA (D.0023)
munifrsml | September 16, 2021 | Fisiologis, Nutrisi dan Cairan | No Comments
DEFINISI
Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler
PENYEBAB
 Kehilangan cairan aktif

 Kegagalan mekanisme regulasi
 Peningkatan permeabilitas kapiler
 Kekurangan intake cairan
 Evaporasi
OUTCOME
STATUS CAIRAN MEMBAIK (L.03028)
A. MANAJEMEN HIPOVOLEMIA (I.03116)
1. Observasi
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit,turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume
urine menurun, hematokrit meningkat, haus dan lemah)
 Monitor intake dan output cairan
2. Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified trendelenburg
3. Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah
B. PEMANATAUAN CAIRAN (I.03121)
1. Observasi
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine
menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine
meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia mis. Dyspnea, edema perifer,
edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojogular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)
2. Terapeutik
3. Edukasi
DAFTAR PUSTAKA

 Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
ASKEP DENGAN RISIKO
KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT
(D.0037)
munifrsml | August 27, 2021 | Fisiologis, Nutrisi dan Cairan | No Comments
DEFINISI
Berisiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit.
FAKTOR RESIKO
 Ketidakseimbangan cairan (mis. Dehidrasi dan intoksikasi air)

 Kelebihan volume cairan
 Gangguan mekanisme regulasi (mis. Diabetes)
 Efek samping prosedur (mis. Pembedahan)
 Diare
 Muntah
 Disfungsi ginjal
 Disfungsi regulasi endokrin
OUTCOME
 Keseimbangan Elektrolit meningkat L.03021
A. PEMANTAUAN ELEKTROLIT (I.03122)
1. Observasi
 Identifkasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
 Monitor kadar eletrolit serum
 Monitor mual, muntah dan diare
 Monitor kehilangan cairan, jika perlu
 Monitor tanda dan gejala hypokalemia (mis. Kelemahan otot, interval
QT memanjang, gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen ST,
gelombang U, kelelahan, parestesia, penurunan refleks, anoreksia,
konstipasi, motilitas usus menurun, pusing, depresi pernapasan)
 Monitor tanda dan gejala hyperkalemia (mis. Peka rangsang, gelisah,
mual, munta, takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardia
ventrikel, gelombang T tinggi, gelombang P datar, kompleks QRS
tumpul, blok jantung mengarah asistol)
 Monitor tanda dan gejala hipontremia (mis. Disorientasi, otot berkedut,
sakit kepala, membrane mukosa kering, hipotensi postural, kejang,
letargi, penurunan kesadaran)
 Monitor tanda dan gejala hypernatremia (mis. Haus, demam, mual,
muntah, gelisah, peka rangsang, membrane mukosa kering, takikardia,
hipotensi, letargi, konfusi, kejang)
 Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis. Peka rangsang, tanda
IChvostekI [spasme otot wajah], tanda Trousseau [spasme karpal],
kram otot, interval QT memanjang)
 Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis. Nyeri tulang, haus,
anoreksia, letargi, kelemahan otot, segmen QT memendek, gelombang
T lebar, kompleks QRS lebar, interval PR memanjang)
 Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis. Depresi pernapasan,
apatis, tanda Chvostek, tanda Trousseau, konfusi, disritmia)
 Monitor tanda dan gejala hipomagnesia (mis. Kelemahan otot,
hiporefleks, bradikardia, depresi SSP, letargi, koma, depresi)
2. Terapeutik
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
B. MANAJEMEN CAIRAN (I.03098)
1. Observasi
 Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
 Monitor berat badan harian
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K, Cl,
berat jenis urin , BUN)
 Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP, CVP, PCWP jika tersedia)
2. Terapeutik
1. Catat intake output dan hitung balans cairan dalam 24 jam

2. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan intravena bila perlu
3. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
DAFTAR PUSTAKA

KETIDAKSTABILAN KADAR GULA
DARAH (D.0027)
munifrsml | July 21, 2020 | Fisiologis, Nutrisi dan Cairan | No Comments
DEFINISI
Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal.
PENYEBAB
Hiperglikemia
1. Disfungsi pangkreas
2. Resistensi insulin
3. Gangguan toleransi glukosa darah
4. Gangguan glukosa darah puasa
Hipoglikemia
1. Penggunaan insulin atau obat glikemik oral

2. Hiperinsulinemia (mis. Insulinoma)
3. Endokrinopati (mis. Kerusakan adrenal atau pituitari)
4. Disfungsi hati
5. Disfungsi ginjal kronis
6. Efek agen farmakologis
7. Tindakan pembedahan neoplasma
8. Gangguan metabolok bawaan (mis. Gangguan penyimpanan lisosomal,
galaktosemia, gangguan penyimpanan glikogen)
OUTCOME
 Kestabilan Kadar Glukosa Darah Meningkat ( L.03022)
A. MANAJEMEN HIPERGLIKEMIA (I.03115)
1. Observasi
 Identifkasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
 Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat
(mis. penyakit kambuhan)
 Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuri, polidipsia,
polivagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
 Monitor keton urine, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah
ortostatik dan frekuensi nadi
2. Terapeutik
 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
 Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
3. Edukasi
 Anjurkan olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dL
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
 Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika perlu
 Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan insulin, obat oral,
monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan bantuan
professional kesehatan)
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
 Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
 Kolaborasipemberian kalium, jika perlu
B. MANAJEMEN HIPOGLIKEMIA (I.03113)
1. Observasi
 Identifkasi tanda dan gejala hipoglikemia
 Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
2. Terapeutik
 Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
 Batasi glucagon, jika perlu
 Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Pertahankan akses IV, jika perlu
 Hubungi layanan medis, jika perlu
3. Edukasi
 Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap saat
 Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah
 Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes tentang
penyesuaian program pengobatan
 Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral, dan olahraga
 Anjurkan pengelolaan hipoglikemia(tanda dan gejala, faktor risiko dan
pengobatan hipoglikemia)
 Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemia (mis.
mengurangi insulin atau agen oral dan/atau meningkatkan asupan
makanan untuk berolahraga
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dextros, jika perlu
 Kolaborasi pemberian glucagon, jika perlu
DAFTAR PUSTAKA

ASKEP DENGAN RISIKO
KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN
(D.0036)
munifrsml | June 30, 2020 | Fisiologis, Nutrisi dan Cairan | No Comments
DEFINISI
Berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau pecepatan perpindahan cairan dari

intravaskuler, interstisial atau intraseluler
FAKTOR RESIKO
 Prosedur pembedahan mayor

 Trauma/perdarahan
 Luka bakar
 Apheresis
 Asites
 Obstruksi intestinal
 Peradangan pankreas
 Penyakit ginjal dan kelenjar
 Disfungsi intestinal
OUTCOME
 Keseimbangan cairan meningkat ( L.03021)
A. MANAJEMEN CAIRAN (I.03098)
1. Observasi
2. Terapeutik
 Catat intake output dan hitung balans cairan dalam 24 jam
 Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena bila perlu
3. Kolaborasi
B. PEMANTAUAN CAIRAN (I.03121)
1. Observasi
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine
menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine
meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)
edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojogular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)
2. Terapeutik
3. Edukasi
DAFTAR PUSTAKA


DEFISIT NUTRISI (D.0019)
munifrsml | February 14, 2020 | Fisiologis, Nutrisi dan Cairan | 2 Comments
DEFINISI
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
PENYEBAB
 Ketidakmampuan menelan makanan

 Ketidakmampuan mencerna makanan
 Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
 Peningkatan kebutuhan metabolisme
 Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)
 Faktor psikologis (mis. stres, keengganan untuk makan)
OUTCOME
Status nutrisi membaik (L. 03030)
1. MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119)

1. Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
 Monitor asupan makanan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2. Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
3. Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlU
2. PROMOSI BERAT BADAN
1. Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor jumlah kalorimyang dikomsumsi sehari-hari
 Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
2. Terapeutik
 Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu
 Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi pasien( mis. Makanan
dengan tekstur halus, makanan yang diblander, makanan cair yang
diberikan melalui NGT atau Gastrostomi, total perenteral nutritition
sesui indikasi)
 Hidangkan makan secara menarik
 Berikan suplemen, jika perlu
 Berikan pujian pada pasien atau keluarga untuk peningkatan yang
dicapai
3. Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namuntetap terjangkau
 Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
DAFTAR PUSTAKA


RISIKO ASPIRASI (D.0006)
munifrsml | December 4, 2021 | Fisiologis, Respirasi | No Comments
DEFINISI
Berisiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, benda cair atau padat
ke dalam saluran trakeobronkhial akibat disfungsi mekanisme protektif saluran napas.
FAKTOR RISIKO
 Penurunan tingkat kesadaran

 Penurunan refleks muntah dan/atau batuk
 Gangguan menelan
 Disfagia
 Kerusakan mobilitas fisik
 Peningkatan residu lambung
 Peningkatan tekanan intragastrik
 Penurunan motilitas gastrointestinal
 Sfingter esophagus bawah inkompeten
 Perlambatan pengosongan lambung
 Terpasang selang nasogastrik
 Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube
 Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah
 Efek agen farmakologis
 Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas
OUTCOME
Tingkat Aspirasi (L.01006) Menurun
A. MENEJEMEN JALAN NAPAS (I. 01011)
1. Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma cervical)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
 Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
B. PENCEGAHAN ASPIRASI (I.01018)
1. Observasi
 Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan
 Monitor status pernafasan
 Monitor bunyi nafas, terutama setelah makan/ minum
 Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
 Periksa kepatenan selang nasogastric sebelum memberi asupan oral
2. Terapeutik
 Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum memberi
asupan oral
 Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat) pada pasien tidak sadar
 Pertahanakan kepatenan jalan nafas (mis. Tehnik head tilt chin lift, jaw
trust, in line)
 Pertahankan pengembangan balon ETT
 Lakukan penghisapan jalan nafas, jika produksi secret meningkat
 Sediakan suction di ruangan
 Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal jika residu
banyak
 Berikan obat oral dalam bentuk cair
3. Edukasi
 Anjurkan makan secara perlahan
 Ajarkan strategi mencegah aspirasi
 Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu
DAFTAR PUSTAKA
1. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
2. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

GANGGUAN VENTILASI SPONTAN
(D.0004)
DEFINISI
Penurunan cadangan energi yang mengakibatkan individu tidak mampu bernapas secara
adekuat.
PENYEBAB :
1. Gangguan metabolisme.
2. Kelelahan otot pernafasan.
GEJALA DAN TANDA MAYOR – SUBJEKTIF :

Tanda Mayor
Subyektif Obyektif
Dispnea
Gejala dan tanda mayor – obyektif :
1. Penggunaan otot atas meningkat.
2. Volume tidal menurun.
. 3. PCO2 meningkatkan.
4. PO2 menurun.
5.SaO2 menurun.
Tanda Minor
Gejala dan tanda minor – Objektif :
Tidak tersedia 1. Gelisah.
2. Takikardia
OUTCOME
Ventilasi spontan (L.01007)
Expektasi : meningkat
KRITERIA HASIL
(meningkat) (cukup (cukup
(Sedang)
meningkat) Menurun)
Dispnea 1 2 3 4
Penggunaan otot 1 2 3 4
bantu nafas
Takikardia 1 2 3 4
Gelisah 1 2 3 4
(memburuk) (cukup (cukup

(Sedang)
memburuk) membaik)
Volume tidal 1 2 3 4
PCO2 1 2 3 4
PO2 1 2 3 4
1. DUKUNGAN VENTILASI (I.01002)
Observasi
 Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas

 Identifikasi efek perubahan posisi terhadap ststus pernafasan
 Monitor status respirasi dan oksigenasi
Terapeutik

 Berikan posisi semi fowler atau fowler
 Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
 Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
 Gunakan bag- valve mask, jika perlu
Edukasi
 Ajarkan melakukan tehnik relaksasi nafas dalam

 Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
 Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu
2. PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)
Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas

 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
Stokes, Biot, ataksik0
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

Edukasi
Daftar Pustaka
1. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing

2. Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical

GANGGUAN PENYAPIHAN
VENTILATOR (D.0002)
DEFINISI
Ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik yang dapat

menghambat dan memperlama proses penyapihan.
PENYEBAB
Fisiologis
 Hipersekresi jalan nafas

 Ketidakcukupan energy
 Hambatan upaya nafas (nyeri saat bernafas, kelemahan otot pernafasan, efek
sedasi)
Psikologis
 Kecemasan
 Perasaan tidak berdaya
 Kurang terpapar informasi tentang proses penyapihan
 Penurunan motivasi
Situasional
 Ketidakadekuatan dukungan social

 Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan
 Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan
 Riwayat ketergantungan ventilator > 4 hari
GEJALA DAN TANDA MAYOR.
Subjektif : Tidak tersedia.

Objektif :
1. Frekuensi napas meningkat.
2. Penggunaan otot bantu napas.
3. Napas megap-megap (gasping).
4. Upaya napas dan bantuan ventilator tidak sinkron.
5. Nafas Dangkal.
6. Agitasi.
7. Nilai gas darah arteri abnormal.
GEJALA DAN TANDA MINOR.
Gejala dan tanda Minor Subjektif :

1. Lelah.
2. Kuatir mesin rusak.
3. Fokus meningkat pada pernafasan.
Gejala dan tanda Minor Objektif:

1. Auskultasi suara inspirasi menurun.
2. Warna kulit abnormal (mis. pucat, sianosis).
3. Napas paradoks abdominal.
4. Diaforesis.
5. Ekspresi wajah takut.
6. Tekanan darah meningkat.
7. Frekuensi nadi meningkat.
8. Kesadaran menurun.
OUTCOME
Penyapihan Ventilator (L.01002) meningkat
1. PENYAPIHAN VENTILASI MEKANIK
Observasi
 Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi hemodinamik stabil, kondisi optimal,

bebas infeksi)
 Monitor predictor kemampuan untuk mentolelur penyapihan
 Monitor tanda tanda kelelahan otot pernafasan
 Monitor status cairan dan elektrolit
Terapeutik
 Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)

 Lakukan pengisapan jalan nafas, jika perlu
 Berikan fisioterapi dada jika perlu
 Hindari pemberian sedasi farmakologis selama percobaan penyapihan
 Berikan dukungan psikologis
Edukasi
 Ajarkan cara pengontrolan nafas saat penyapihan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatenan jalan nafas dan
pertukaran gas.
2. PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)
Observasi

 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
Stokes, Biot, ataksik0
Terapeutik

Edukasi

DAFTAR PUSTAKA


GANGGUAN PERTUKARAN GAS (D.
0003)
munifrsml | October 2, 2021 | Fisiologis, Respirasi | No Comments
DEFINISI
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane

alveolus-kapiler
PENYEBAB
 Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
 Perubahan membrane alveolus-kapiler
OUTCOME
PERTUKARAN GAS MENINGKAT (L.01002)
A. PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)
1. Observasi
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
2. Terapeutik
3. Edukasi
B. TERAPI OKSIGEN (I.01026)
1. Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri, analisa gas darah ),
jika perlu
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
2. Terapeutik
 Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea, jika perlu
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengat tingkat mobilisasi
pasien
3. Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah
4. Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
DAFTAR PUSTAKA


BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK
EFEKTIF (D.0001)
munifrsml | July 7, 2020 | Fisiologis, Respirasi | No Comments
DEFINISI
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan
napas tetap paten
PENYEBAB
Fisiologis
 Spasme jalan napas

 Hipersekresi jalan napas
 Disfungsi neuromuskuler
 Benda asing dalam jalan napas
 Adanya jalan napas buatan
 Sekresi yang tertahan
 Hiperplasia dinding jalan napas
 Proses infeksi
 Respon alergi
 Efek agen farmakologia (mis. anastesi)
Situasional
 Perokok aktif
 Perokok pasif
 Terpajan polutan
OUTCOME
Bersihan Jalan Napas Meningkat (L.01001)
1. Latihan Batuk Efektif (I.01006)
1. Observasi
 Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor adanya retensi sputum
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
 Monitor input dan output cairan ( mis. jumlah dan karakteristik)
2. Terapeutik
 Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
 Buang sekret pada tempat sputum
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang
ke-3
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
2. Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)
1. Observasi
kering)
2. Terapeutik
3. Edukasi
4. Kolaborasi
3. Pemantauan Respirasi (I.01014)
1. Observasi
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
2. Terapeutik
3. Edukasi
DAFTAR PUSTAKA


POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF (D.0005)
munifrsml | January 16, 2020 | Fisiologis, Respirasi | 7 Comments
DEFINISI
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
PENYEBAB
 Depresi pusat pernapasan

 Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang dada
 Gangguan neuro muskular
 Gangguan neurologis (mis. Elektroensefalogram (EEG) positif, cedera kepala,
gangguan kejang)
 Imaturitas neurologis
 Penurunan energi
 Obesitas
 Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
 Sindrom hipoventilasi
 Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
 Cedera pada medulla spinalis
 Kecemasan
OUTCOME
POLA NAFAS MEMBAIK (L.01004)
A. PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)

1. Observasi
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
2. Terapeutik
3. Edukasi
B. MENEJEMEN JALAN NAPAS (I. 01011)
1. Observasi
kering)
2. Terapeutik
3. Edukasi
4. Kolaborasi
DAFTAR PUSTAKA

RETENSIO URINE (D.0050)
munifrsml | August 9, 2021 | Eliminasi, Fisiologis | No Comments
1. DEFINISI
Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap
2. PENYEBAB
 Peningkatan tekanan uretra

 Kerusakan arkus reflex
 Blok spingter
 Disfungsi neurologis (mis, trauma, penyakit saraf)
 Efek agen farmakologis (mis, atropine, belladonna, psikotropik, antihistamin dll)
3. KONDISI KLINIS TERKAIT
 Benigna Prostat Hiperplasia

 Pembengkakan perineal
 Cedera medulla spinalis
 Rektokel
 Tumor disaluran kemih
4. OUTCOME
 Eliminasi urine membaik (L.04034)
1. Kriteria Hasil
Sensasi berkemih Meningkat
Desakan berkemih (urgensi) Menurun
Distensi kandung kemih Menurun
Berkemih tidak tuntas (hesitancy) Menurun
Volume residu urine Menurun
Urine menetes Menurun
Nokturia Menurun
Mengompol Menurun
Enuresis Menurun
Dysuria Menurun
Anuria Menurun
Frekuensi BAK Membaik
Karakteristik urine Membaik
5. INTERVENSI KEPERAWATAN
5.1. KATETERISASI URINE (L.04148)
Observasi
 Periksa kondisi pasien (mis, kesadarn, tanda tanda vital, daerah perineal, distensi
kandung kemih, inkontenesua urine, reflex berkemih)
Terapeutik
 Siapkan peralatan, bahan bahan dan ruangan tindakan

 Siapkan pasien: bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsal rekumben
 Pasang sarung tangan
 Bersihkan daerah perineal atau proposium dengan cairan NaCl atau aquadest
 Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip aseptic
 Sambungkan kateter urine dengan urine bag
 Isi balon dengan dengan Nacl 0.9 % sesuai anjuran pabrik
 Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di paha
 Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah dari kandung kemih
 Berikan label waktu pemasangan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine

 Anjurkan menarik nafas saat insersi selang cateter
5.1.2. MANAJEMEN CAIRAN (I.03098)
1. Observasi

2. Terapeutik

 Catat intake output dan hitung balans cairan dalam 24 jam
 Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena bila perlu
3. Kolaborasi

DAFTAR PUSTAKA

 Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international
Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford :
Wiley Blackwell.
 Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.
(2014).Medical surgical Nursing. Mosby: ELSIVER
 Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

GANGGUAN ELIMINASI URINE
(D.0040)
munifrsml | May 27, 2021 | Eliminasi, Fisiologis | No Comments
DEFINISI
Disfungsi eliminasi urin.
PENYEBAB
 Penurunan kapasitas kandung kemih

 Iritasi kandung kemih
 Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan kandung kemih
 Efek tindakan medis dan diagnostik (mis. operasi ginjal, operasi saluran kemih,
anastesi dan obat-obatan)
 Kelemahan otot pelvis
 Ketidakmampuan mengakses toilet (mis. Imobilisasi)
 Hambatan lingkungan
 Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan eliminasi
 Outlet Kandung kemih tidak lengkap (mis. Anomali saluran kemih kongenital)
 Imaturitas (pada anak usia < 3 tahun)
OUTCOME
Eliminasi Urine membaik (L.04034 )
Baca Juga : http://n2ncollection.com/asuhan-keperawatan-dengan-diare-d-0020/
1. Manajemen Eliminasi Urine (I.04152)
1. Observasi
 Identifkasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
 Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urine
 Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi, aroma, volume, dan
warna)
2. Terapeutik
 Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
 Batasi asupan cairan, jika perlu
 Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
3. Edukasi
 Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
 Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
 Anjurkan mengambil specimen urine midstream
 Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk
berkemih
 Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot pinggul/berkemihan
 Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
 Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat suposituria uretra jika perlu
DAFTAR PUSTAKA


PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF
INTRACRANIAL (D.0066)
munifrsml | December 3, 2021 | Fisiologis, Neurosensory | 3 Comments
DEFINISI
Gangguan mekanisme dinamika intracranial dalam melakukan kompensasi terhadap stimulus

yag dapat menurunkan kapasitas intracranial
PENYEBAB
1. Lesi menepati ruang (mis. Space-occupaying lesion- akibat tumor,abses)

2. Gangguan metabolism (mis. Akibat hiponatremia, ensefalopati
uremikum,ensefalopati hepatikum,ketoasidosisi diabetic,septicemia)
3. Edema serebral (mis. Akibat cicera kepala hepato epidural,hepatoma
subdural,hepatoma subarachnoid,hepatoma inraserebral,stroke iskemik,stroke
hemoragik,hipoksia,ensefalpati iskemik,pascaoprasi)
4. Peningkatan tekanan vena (mis. Akibat thrombosis sinus vena serebral,gagal
jantng,thrombosis/obstruksi vena jugularis atau vena kava superior)
5. Obstruksi aliran cairan serebrospinal (mis. Hidosefalus)
6. Hipertensi intracranial idiopatik
OUTCOME
 KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL MENINGKAT ( L.06049 )
A. MANAJEMEN PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL (I. 06198)
1. Observasi
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan
metabolisme, edema serebral)
 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran
menurun)
 Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
 Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
 Monitor PAWP, jika perlu
 Monitor PAP, jika perlu
 Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
 Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
 Monitor gelombang ICP
 Monitor status pernapasan
 Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi)
2. Terapeutik
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi fowler
 Hindari maneuver Valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunaan PEEP
 Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh normal
3. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
B. PEMANTAUAN TEKANAN INTRAKRANIAL (I.06198)
1. Observasi
 Observasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi menempati ruang,
gangguan metabolism, edema sereblal, peningkatan tekanan vena,
obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik)
 Monitor peningkatan TD
 Monitor pelebaran tekanan nadi (selish TDS dan TDD)
 Monitor penurunan frekuensi jantung
 Monitor ireguleritas irama jantung
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
 Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalm rentang yang diindikasikan
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan
serebrospinal
 Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
2. Terapeutik
 Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
 Kalibrasi transduser
 Pertahankan sterilitas system pemantauan
 Pertahankan posisi kepala dan leher netral
 Bilas sitem pemantauan, jika perlu
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
3. Edukasi
 Informasikan hasil pemantauan, jika PERLU
DAFTAR PUSTAKA


GANGGUAN MENELAN (D.0063)
munifrsml | November 30, 2021 | Fisiologis, Neurosensory | No Comments
DEFINISI
Fungsi menelan abnormal akibat deficit struktur atau fungsi oral, faring, atau esofagus.
PENYEBAB
 Gangguan serebrovaskuler
 Gangguan saraf kranialis
 Paralisis serebral
 Akalasia
 Abnormalitas laring
 Abnormalitas orofaring
 Anomaly jalan nafas atas
 Defek anatomic kongenital
 Defek laring
 Defek nasal
 Defek rongga nasofaring
 Defek trakea
 Refluks gastroesofagus
 Obstruksi mekanis
 Prematuritas
OUTCOME
STATUS MENELAN MEMBAIK (L. 06052)
1. DUKUNGAN PERAWATAN DIRI: MAKAN/MINUM (1.11351)
1. Observasi
 Identifikasi diet yang dianjurkan
 Monitor kemampuan menelan
 Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
2. Terapeutik
 Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan
 Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Letakkan makanan di sisi mata yang sehat
 Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan
 Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan
 Sediakan makanan dan minuman yang disukai
 Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian, jika
perlu
 Motivasi untuk makan di ruang makan, jika tersedia
3. Edukasi
 Jelaskan posisi makan pada pasien yang mengalami gangguan
penglihatan dengan menggunakan arah jarum jam (mis. sayur di jam
12, rendang di jam 3)
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat (mis. analgesik, antiemetik), sesuai indikasi
2. PENCEGAHAN ASPIRASI (I. 01018)
1. Observasi
 Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan
 Monitor status pernapasan
 Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum
 Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
 Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asupan oral
2. Terapeutik
 Posisikan semi fowler (30-45 derajat)
 Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat) pada pasien tidak sadar
 Pertahankan kepatenan jalan napas (mis. Teknik head tilt chin lift, jaw
thrust, in line)
 Pertahankan perkembangan balon endotracheal tube (ETT)
 Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi sekret meningkat
 Sediakan suction diruangan
 Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal, jika residu
banyak
 Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
 Berikan obat oral dalam bentuk cair
3. Terapeutik
 Anjurkan makan secara perlahan
 Ajarkan strategi mencegah aspirasi
 Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu
DAFTAR PUSTAKA


TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF
(D.0149)
munifrsml | September 14, 2021 | Neurosensory | No Comments
DEFINISI
kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal.
PENYEBAB :
1 stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus
2. fluktuasi suhu lingkungan
3. Proses penyakit misal infeksi
4. Proses Penuaan.
5. Dehidrasi
6. Ketidak sesuaian pakaian untuk suhu lingkungan.
7. Peningkatan kebutuhan oksigen
8.Perubahan laju metabolisme
9.Suhu lingkungan ekstrim
10.Ketidakadekuatan suplai lemak subkutan
11.Berat badan ekstrem
12.Efek agen farmalogis (mis. sedasi)
GEJALA DAN TANDA MAYOR

SUBJEKTIF
(tidak tersedia)
OBJEKTIF
1.kulit dingin/hangat
2.Menggigil
3.Suhu tubuh flukuatif
GEJALA DAN TANDA MINOR

SUBJEKTIF
(tidak tersedia)
OBJEKTIF
1.Piolereksi
2.Pengisian kapiler >3 detik
3. Tekanan darah meningkat
4.Pucat
5.Frekuensi nafas meningkat
6.Takikardia
7.Kejang
8.Kulit kemerahan
9.Dasar kuku sianotik
KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Cedera medula spinalis
2. Infeksi/spesis
3. Pembedahan
4. Cedera otak akut
5. Trauma
STANDART LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA

OUTCOME
TERMOREGULASI MEMBAIK (L. 14134)
Kriteria Hasil
Menggigil Menurun
Kulit merah Menurun

Suhu Tubuh Membaik
Akrosianosis Menurun
Suhu kulit Membaik
Konsumsi oksigen Menurun
Kadar glukosa darah Membaik
Piloereksi Menurun
Pengisisan kapiler Membaik
Vasokonstriksi perifer Menurun
Ventilasi Membaik
Kutis memorata Menurun
Tekanan darah Membaik
Pucat Menurun

Takikardia Menurun

Takipnea Menurun
Bradikardia Menurun
Hipoksia Menurun
STANDART INTERVENSI KEPERAWATAN

INDONESIA
1. EDUKASI PENGUKURAN SUHU TUBUH (I.12414)
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
 Dokumentasikan hasil pengukuran suhu
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyerijelaskan prosedur pengukuran suhu

tubuh
 Anjurkan terus memegang bahu dan menahan dada saat pengukuran aksila
 Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu oral / axilla
 Ajarkan cara meletakkan ujung thermometer dibawah lidah atau bagian tengah
aksilla
 Ajarkan cara membaca hasil thermometer raksa dan/ atau elektronik
2. EDUKASI TERMOREGULASI (I.12457)
Observasi
Terapeutik
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
 Ajarkan kompres hangat jika demam

 Ajarkan cara pengukuran sushu
 Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat
 Anjurkan tetap memandikan pasien, jika mungkin
 Anjurkan pemberian antipiretik sesuai indikasi
 Anjurkan banyak minum
 Anjurkan menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
 Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar
 Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam > 3hari
DAFTAR PUSTAKA


KELETIHAN (D.0057)
munifrsml | August 23, 2021 | Aktivitas dan Istirahat, Fisiologis | 4 Comments
DEFINISI
Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan istirahat
PENYEBAB
 Gangguan tidur
 Gaya hidup monoton
 Kondisi fisiologis (mis. penyakit kronis, penyakit terminal, anemia, malnutrisi,
kehamilan)
 Program perawatan/pengobatan jangka panjang
 Peristiwa hidup negatif
 Stres berlebihan
 Depresi
OUTCOME
 TINGKAT KELETIHAN MENURUN (L.05046)
A. EDUKASI AKTIVITAS/ISTIRAHAT (1.12362)
1. Observasi
2. Terapeutik
 Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat
 Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
3. Edukasi
 Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga secara rutin
 Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain atau
aktivitas lainnya
 Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
 Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis. kelelahan,
sesak nafas saat aktivitas)
 Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai
kemampuan
B. MANAJEMEN ENERGI
1. Observasi
 Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
2. Terapeutik
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
 Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
 Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
3. Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
DAFTAR PUSTAKA


INTOLERANSI AKTIVITAS (D.0056)
munifrsml | June 29, 2020 | Aktivitas dan Istirahat, Fisiologis | No Comments
DEFINISI
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
PENYEBAB
 Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

 Tirah baring
 Kelemahan
 Imobilitas
 Gaya hidup monoton
OUTCOME
 TOLERANSI AKTIVITAS MENINGKAT (L.05047)
A. MANAJEMEN ENERGI (I. 05178)
1. Observasi
 Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
2. Terapeutik
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
 Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
 Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
3. Edukasi
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
B. TERAPI AKTIVITAS (I.05186)
1. Observasi
 Identifikasi deficit tingkat aktivitas
 Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivotas tertentu
 Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
 Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
 Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. bekerja) dan waktu luang
 Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual terhadap aktivitas
2. Terapeutik
 Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami
 Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi danrentang aktivitas
 Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten
sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan social
 Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
 Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
 Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk
mengakomodasikan aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulansi, mobilisasi, dan perawatan
diri), sesuai kebutuhan
 Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu,
energy, atau gerak
 Fasilitasi akvitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
 Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai
 Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
 Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implicit dan emosional
(mis. kegitan keagamaan khusu) untuk pasien dimensia, jika sesaui
 Libatkan dalam permaianan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktur,
dan aktif
 Tingkatkan keterlibatan dalam aktivotasrekreasi dan diversifikasi untuk
menurunkan kecemasan ( mis. vocal group, bola voli, tenis meja,
jogging, berenang, tugas sederhana, permaianan sederhana, tugas
rutin, tugas rumah tangga, perawatan diri, dan teka-teki dan kart)
 Libatkan kelarga dalam aktivitas, jika perlu
 Fasilitasi mengembankan motivasi dan penguatan diri
 Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk
mencapai tujuan
 Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
 Berikan penguatan positfi atas partisipasi dalam aktivitas
3. Edukasi
 Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
 Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
 Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan kognitif, dalam
menjaga fungsi dan kesehatan
 Anjurka terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
 Anjurkan keluarga untuk member penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas
4. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan dan memonitor
program aktivitas, jika sesuai
 Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu
DAFTAR PUSTAKA

GANGGUAN MOBILITAS FISIK (D.0054)
munifrsml | May 3, 2020 | Aktivitas dan Istirahat, Fisiologis | No Comments
DEFINISI
Keterbatasan dalam gerak fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri.
PENYEBAB
 Kerusakan integritas struktur tulang

 Perubahan metabolisme
 Ketidakbugaran fisik
 Penurunan kendali otot
 Penurunan massa otot
 Penurunan kekuatan otot
 Keterlambatan perkembangan
 Kekakuan sendi
 Kontraktur
 Malnutrisi
 Gangguan musculoskeletal
 Gangguan neuromuskuler
 Indeks massa tubuh di atas persentil ke-75 sesuai usia
 Program pembatasan gerak
 Nyeri
 Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
 Kecemasan
 Gangguan kognitif
 Keengganan melakukan pergerakan
 Gangguan sensori persepsi
OUTCOME
Mobilitas Fisik meningkat (L.05042)
1. DUKUNGAN AMBULASI (1.06171)
1. Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
2. Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)
 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
DAFTAR PUSTAKA

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI
(D.0085)
munifrsml | November 29, 2021 | Integritas ego, Psikologis | No Comments
DEFINISI
Perubahan persepsi terhadap stimulus baik internal maupun eksternal yang disertai dengan
respon yang berkurang, berlebihan atau terdistorsi.
PENYEBAB
 Gangguan penglihatan
 Gangguan pendengaran
 Gangguan penghiduan
 Gangguan perabaan
 Hipoksia serebral
 Usia lanjut
 Pemajanan toksin lingkungan
OUTCOME
PERSEPSI SENSORI MEMBAIK (L.09083)
1. MINIMALISASI RANGSANGAN (I.08241)
1. Observasi
 Periksa status mental, status sensori, dan tingkat kenyamanan (mis.
nyeri, kelelahan)
2. Terapeutik
 Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (mis. bising, terlalu
terang)
 Batasi stimulus lingkungan (mis. cahaya, suara, aktivitas)
 Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
 Kombinasikan prosedur/tindakan dalam satu waktu, sesuai kebutuhan
3. Edukasi
 Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis. mengatur pencahayaan
ruangan, mengurangi kebisingan, membatasi kunjungan)
4. Kolaborasi
 Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/tindakan
 Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi stimulus
DAFTAR PUSTAKA

GANGGUAN CITRA TUBUH (D.0083)
munifrsml | August 22, 2021 | Integritas ego, Psikologis | No Comments
DEFINISI
Perubahan persepsi tentang penampilan, struktur dan fungsi fisik individu.
PENYEBAB
 Perubahan struktur/bentuk tubuh (mis. amputasi, trauma, luka bakar, obesitas,

jerawat)
 Perubahan fungsi tubuh (mis. proses penyakit, kehamilan, kelumpuhan)
 Perubahan fungsi kognitif
 Ketidaksesuaian budaya, keyakinan atau sistem nilai
 Transisi perkembangan
 Gangguan psikososial
 Efek tindakan/pengobatan (mis. pembedahan, kemoterapi, terapi radiasi)
OUTCOME
Harapan meningkat ( L.09068 )
1. PROMOSI CITRA TUBUH ( I.09305)
1. Observasi
 Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
 Identifikasi budaya, agama, jenis kelami, dan umur terkait citra tubuh
 Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi sosial
 Monitor frekuensi pernyataan kritik tehadap diri sendiri
 Monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang berubah
2. Terapiutik
 Diskusikan perubahn tubuh dan fungsinya
 Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
 Diskusikan akibat perubahan pubertas, kehamilan dan penuwaan
 Diskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh (mis.luka,
penyakit, pembedahan)
 Diskusikan cara mengembangkan harapan citra tubuh secara realistis
 Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra
tubuh
3. Edukasi
 Jelaskan kepad keluarga tentang perawatan perubahan citra tubuh
 Anjurka mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh
 Anjurkan menggunakan alat bantu( mis. Pakaian , wig, kosmetik)
 Anjurkan mengikuti kelompok pendukung( mis. Kelompok sebaya).
 Latih fungsi tubuh yang dimiliki
 Latih peningkatan penampilan diri (mis. berdandan)
 Latih pengungkapan kemampuan diri kepad orang lain maupun
kelompok
DAFTAR PUSTAKA

ANXIETAS (D.0080)
munifrsml | July 26, 2021 | Integritas ego, Psikologis | No Comments
DEFINISI
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik
akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi
ancaman.
PENYEBAB
 Krisis situasional
 Kebutuhan tidak terpenuhi
 Krisis maturasional
 Ancaman terhadap konsep diri
 Ancaman terhadap kematian
 Kekhawatiran mengalami kegagalan
 Disfungsi sistem keluarga
 Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
 Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
 Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan, dan lain-lain)
 Kurang terpapar informasi
OUTCOME
Tingkat Ansietas menurun
A. REDUKSI ANXIETAS (I.09314)
1. Observasi
 Identifikasi saat tingkat anxietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
 Monitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)
2. Terapeutik
 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan , jika memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat anxietas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan
 Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
 Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
3. Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
 Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
 Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi ketegangan
 Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
 Latih teknik relaksasi
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat anti anxietas, jika perlu
B. TERAPI RELAKSASI
1. Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkonsentrasi,
atau gejala lain yang menganggu kemampuan kognitif
 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik
sebelumnya
 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu
sebelum dan sesudah latihan
 Monitor respons terhadap terapi relaksasi
2. Terapeutik
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan
dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain, jika sesuai
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis, relaksasi yang tersedia
(mis. music, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
 Anjurkan mengambil psosisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang dipilih’
 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam,
pereganganm atau imajinasi terbimbing )
DAFTAR PUSTAKA

KEPUTUSASAAN (D.0088)
munifrsml | October 25, 2020 | Integritas ego, Psikologis | No Comments
DEFINISI
Kondisi individu yang memandang adanya keterbatasan atau tidak tersedianaya alternative
pemecahan pada masalah yang dihadapi.
PENYEBAB
1. Stress jangka panjang

2. Penurunan kondisi psikologis
3. Kehilangan kepercayaaan pada kekuatan spiritual
4. Kehilangan kepercayaaan pada nilai-nilai penting
5. Pembatasan aktivitas jangka panjang
6. Pengasingan
OUTCOME
 Harapan Meningkat L.09068
A. DUKUNGAN EMOSIONAL (1.09256)
1. Observasi
 Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk bagi pasien
 Identifikasi hal yang telah memicu emosi
2. Terapeutik
 Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah, atau sedih
 Buat pernyataan suportif atau empati selama fase berduka
 Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan (mis. merangkul,
menepuk-nepuk)
 Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama ansietas, jika
perlu
 Kurangi tuntutan berfikir saat sakit atau lelah
3. Edukasi
 Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah atau malu
 Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami (mis. ansietas,
marah, sedih)
 Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional sebelumnya dan
pola respon yang biasa digunakan
 Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
4. Kolaborasi
 Rujuk untuk konseling, jika perlu
B. PROMOSI HARAPAN (I.09307)
1. Observasi
 Identivikasi harapan pasien dan keluarga dalam pencapaian hidup
2. Terapiutik
 Sadarkan bahwa kondisi yang dialami memiliki nilai penting
 Pandu mengingat kembali kenangan yang menyenangkan
 Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan
 Kembngkan rencana perawatan yang melibatkan tingkat pencapaian
tujuan sederhana sampai dengan kompleks
 Berikan kesempatan kepda pasien dan keluarga terlibat dengan
dukungan kelompok
 Ciptakan lingkungan yang memudahakan mempraktekan kebutuhan
sepiritual
3. Edukasi
 Anjurkan mengungkaokan perasaanterhadap kondisi dengan realistis
 Anjurkan mempertahankan hubungan(mis. menyebutkan nama orang
yang dicintai)
 Anjurkan mempertahankan hubungan terapeutik dengan orang lain
 Latih menyusun tujuan sesuai harapan
 Latih cara mengembangakn sepiritual diri
 Latih cara mengenang dan minikmati masa lalu (mis. prestasi,
pengalaman )
DAFTAR PUSTAKA

NAUSEA (D.0076)
munifrsml | October 7, 2021 | Nyeri dan Kenyamanan, Psikologis | No Comments
DEFINISI
Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokam atau lambung yang dapat
mengakibatkan muntah.
PENYEBAB
1. Gangguan biokimia (mis. Uremia, ketoasidosis diabetic)

2. Gangguan pada esofagus
3. Distensi pada lambung
4. Iritasi lambung
5. Gangguan pangkreas
6. Peregangan kapsul limpa
7. Tumor terlokalisasi (mis. Neuroma akustik, tumor otak primeratau sekunder,
metastasis tulang didasar tengkorak)
8. Peningkatanintra abdominal (mis. Keganasan intraabdomen)
9. Peningktan intracranial
10. Peningktan itra orbital (mis. Glaukoma)
11. Mabuk perjalanan
12. Kehamilan
13. Aroma tidak sedap
14. Rasa makanan/minuman yang tidak enak
15. Stimulus penglihatan tidak menyenangkan
16. Factor psiologis (mis. Kecemasan,ketakutan,stres)
17. Efek agen farmakologis
18. Efek toksin
OUTCOME
 TINGKAT NAUSEA MENURUN (L.08065)
A. MENEJEMEN MUAL (I. 03117)
1. Observasi
 Identifikasi pengalaman mual
 Identifikasi isyarat nonverbal ketidak nyamanan (mis. Bayi, anak-anak,
dan mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif)
 Identifikasi dampak mual terhadapkualitas hidup (mis. Nafsu makan,
aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)
 Identifikasi faktor penyebab mual (mis. Pengobatan dan prosedur)
 Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada
kehamilan)
 Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
 Monitor asupan nutrisi dan kalori
2. Terapeutik
 Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis. Bau tak sedap,
suara, dan rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis. Kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
 Berikan makan dalam jumlah kecil dan menarik
 Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu
3. Edukasi
 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
 Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual
 Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual
(mis. Biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
DAFTAR PUSTAKA

NYERI KRONIS (D.0078)
munifrsml | September 23, 2021 | Nyeri dan Kenyamanan, Psikologis | No Comments
DEFINISI
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab
1. Kondisi muskuloskletal kronis

2. Kerusakan sisitem saraf
3. Penekanan saraf
4. Infiltrasi tumor
5. Ketidakseimbangan neurotransmitter, neuromodulator dan reseptor
6. Gangguan imunitas
7. Gangguan fungsi metabolic
8. Riwayat posisi kerja statis
9. Peningkatan indeks massa tubuh
10. Kondisi pasca trauma
11. Tekanan emosional
12. Riwayat penganiayaan
13. Riwayat penyalahgunaan obat/ zat
OUTCOME
TINGKAT NYERI MENURUN (L.08066)
1. MENEJEMEN NYERI (I. 08238)
1. Observasi
 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. PERAWATAN KENYAMANAN (I.08245)
1. Observasi
 Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan
 Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya
 Identifikasi masalah emosional dan spiritual
2. Terapeutik
 Berikan posiis yang nyaman
 Berikan kompres dingin atau hangat
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Berikan pemijatan
 Berikan terapi akupresur
 Berikan terapi hipnotis
 Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi
 Diskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi
3. Edukasi
 Jelaskna mnegenai kondisi dan pilihan terapi/ pengobatan
 Ajarkan terapi relaksasi
 Ajarkan latihan pernafasan
 Ajarkan tehnik distraksi dan imajinasi terbimbing
4. Kolaborasi
 Kolaborsi pemberian analgesic, antipruritis, anthihistamin, jika perlu
DAFTAR PUSTAKA

RISIKO INFEKSI (D. 0142)
munifrsml | August 22, 2021 | Nyeri dan Kenyamanan | 2 Comments
1. DEFINISI
Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik
2. FAKTOR RISIKO
1. Penyakit Kronis
2. Efek prosedur Infasif
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme patogen lingkungn
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh perifer :

 Gangguan peristltik
 Kerusakan integritas kulit
 Perubahan sekresi PH
 Penurunan kerja siliaris
 Ketuban pecah lama
 Ketuban pecah sebelum waktunya
 Merokok
 Statis cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan pertahan tubuh sekunder

 Penuruna Hemoglobin
 Imunosupresi
 Leukopenia
 Supresi Respon Inflamasi
 Faksinasi tidak adekuat
3. OUTCOME
Tingkat infeksi menurun (l. 14137)
 PENCEGAHAN INFEKSI (I.14539)
1.
1. Observasi


 Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi
 Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi
 Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke
pelayanan kesehatan
1.
2. Terapeutik


 Berikan suntikan pada pada bayi dibagian paha
anterolateral
 Dokumentasikan informasi vaksinasi
 Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat
1.
3. Edukasi


Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang terjadi, jadwal dan

efek samping
 Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah
 Informasikan imunisasi yang melindungiterhadap penyakit
namun saat ini tidak diwajibkan pemerintah
 Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus
 Informasikan penundaan pemberian imunisasi tidak berarti
mengulang jadwal imunisasi kembali
 Informasikan penyedia layanan pekan imunisasi nasional
yang menyediakan vaksin gratis
 MANAJEMEN IMUNISASI/ VAKSIN (I. 14508)
1.
1. Observasi


 Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi
 Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi
 Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke
pelayanan kesehatan
1.
2. Terapeutik


 Berikan suntikan pada pada bayi dibagian paha
anterolateral
 Dokumentasikan informasi vaksinasi
 Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat
1.
3. Edukasi


 Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang terjadi, jadwal dan
efek samping
 Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah
 Informasikan imunisasi yang melindungiterhadap penyakit
namun saat ini tidak diwajibkan pemerintah
 Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus
 Informasikan penundaan pemberian imunisasi tidak berarti
mengulang jadwal imunisasi kembali
 Informasikan penyedia layanan pekan imunisasi nasional
yang menyediakan vaksin gratis
DAFTAR PUSTAKA

ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT
(D.0077)
munifrsml | May 9, 2020 | Nyeri dan Kenyamanan, Psikologis | No Comments
DEFINISI
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.
PENYEBAB
1. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)

2. Agen pencedra kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencidra fisik (mis. Abses, trauma, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat
berat,prosedur operasi,trauma, latihan fisik berlebihan
OUTCOME
TINGKAT NYERI MENURUN (L.08066)
A. MANAJEMEN NYERI (I. 08238)
1. Observasi
 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
B. PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243)
1. Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, non-narkotika,
atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
2. Terapeutik
 Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia
optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respon
pasien
 Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak
diinginkan
3. Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi
DAFTAR PUSTAKA

GANGGUAN INTEGRITAS
KULIT/JARINGAN (D.0129)
munifrsml | May 18, 2020 | Keamanan dan Proteksi, Lingkungan | No Comments
DEFINISI
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia,
otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen).
PENYEBAB
 Perubahan sirkulasi
 Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
 Kekurangan/kelebihan volume cairan
 Penurunan mobilitas
 Bahan kimia iritatif
 Suhu lingkungan yang ekstrem
 Faktor mekanis (mis. Penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
 Efek samping terapi radiasi
 Kelembaban
 Proses penuaan
 Neuropati perifer
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan hormonal
 Kurang terpapar informasi tentang upaya memperthankan/melindungi integritas
jaringan
OUTCOME
Integritas Kulit Dan Jaringan meningkat (L.14125)
1. PERAWATAN INTEGRITAS KULIT (I.11353)
1. Observasi
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi, peneurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
2. Terapeutik
 Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
 Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
 Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
 Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
sensitif
 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
3. Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotin, serum)
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkat asupan buah dan saur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrime
 Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar
rumah
2. PERAWATAN LUKA( I.14564 )
1. Observasi
 Monitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau
 Monitor tanda –tanda inveksi
1. Terapiutik
 lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai
kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kondisi pasien
 Berika diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein1,25-1,5
g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vitamin A,vitamin
C,Zinc,Asam amino),sesuai indikasi
 Berikan terapi TENS(Stimulasi syaraf transkutaneous), jika perlu
2. Edukasi
 Jelaskan tandan dan gejala infeksi
 Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
3. Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement(mis: enzimatik biologis
mekanis,autolotik), jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
DAFTAR PUSTAKA

HIPERTERMIA (D.0130)
munifrsml | December 28, 2019 | Fisiologis, Lingkungan | 2 Comments
DEFINISI
Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh
PENYEBAB
 Dehidrasi
 Terpapar lingkungan panas
 Proses penyakit (mis. infeksi, kanker)
 Ketidaksesuaian pakaian dengan tubuh
 Peningkatan laju metabolisme
 Respon trauma
 Aktivitas berlebihan
 Penggunaan incubator
OUTCOME
TERMOREGULASI MEMBAIK (L. 14134)
A. MANAJEMEN HIPERTERMIA (I.15506)
1. Observasi
 Identifkasi penyebab hipertermi (mis. dehidrasi terpapar lingkungan
panas penggunaan incubator)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor haluaran urine
2. Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
 Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,aksila)
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Batasi oksigen, jika perlu
3. Edukasi
4. Kolaborasi
 Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
B. REGULASI TEMPERATUR (I.14578)
1. Observasi
 Monitor suhu bayi sampai stabil ( 36.5 C -37.5 C)
 Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika perlu
 Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia
2. Terapeutik
 Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
 Bedong bayi segera setelah lahir, untuk mencegah kehilangan panas
 Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic segera setelah lahir ( mis.
bahan polyethylene, poly urethane)
 Gunakan topi bayi untuk memcegah kehilangan panas pada bayi baru
lahir
 Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer
 Pertahankan kelembaban incubator 50 % atau lebih untuk mengurangi
kehilangan panas Karena proses evaporasi
 Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
 Hangatkan terlebih dahulu bhan-bahan yang akan kontak dengan bayi
(mis. seelimut,kain bedongan,stetoskop)
 Hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau di area aliran
pendingin ruangan atau kipas angin
 Gunakan matras penghangat, selimut hangat dan penghangat ruangan,
untuk menaikkan suhu tubuh, jika perlu
 Gunakan kasur pendingin, water circulating blanket, ice pack atau
jellpad dan intravascular cooling catherization untuk menurunkan suhu
 Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
3. Edukasi
 Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion,heat stroke
 Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara dingin
 Demonstrasikan teknik perawatan metode kangguru (PMK) untuk bayi
BBLR
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antipiretik jika perlu
DAFTAR PUSTAKA

GANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL
(D.0119)
munifrsml | November 5, 2021 | Interaksi sosial, Relasional | No Comments
1. Definisi
Penurunan, perlambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk menerima, memproses, mengirim,

dan/atau menggunakan sistem simbol.
2. Penyebab
 Penurunan sirkulasi serebral

 Gangguan neuromuskuler
 Gangguan pendengaran
 Gangguan musculoskeletal
 Kelainan palatum
 Hambatan fisik (mis. Terpasang trakheostomi, intubasi, krikotiroidektomi)
 Hambatan individu (mis. Ketakutan, kecemasan, merasa malu, emosional, kurang
privasi)
 Hambatan psikologis (mis. Gangguan psikotik, gangguan konsep diri, harga diri
rendah, ganggaun emosi)
 Hambatan lingkungan (mis. Ketidakcukupan informasi, ketiadaan orang terdekat,
ketidaksesuaian budaya, Bahasa asing)
3. Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
 Tidak mampu berbicara atau

mendengar
· (Tidak tersedia)  Menunjukkan respon tidak
sesuai
4. Gejala Dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
(Tidak tersedia)  Afasia

 Disfasia
 Apraksia
 Disleksia
 Disartria
 Afonia
 Dislalia
 Pelo
 Gagap
 Tidak ada kontak mata
 Sulit memahami komunikasi
 Sulit mempertahankan komunika
 Sulit menggunakan ekspresi waja
tubuh
 Tidak mampu menggunakan eks
atau tubuh
 Sulit menyusun kalimat
 Verbalisasi tidak tepat
 Sulit menggunakan kata-kata
 Disorientasi orang, ruang, waktu
 Defisit penglihatan
 delusi
5. Kondisi Klinis
 Stroke
 Cedera kepala
 Trauma wajah
 Peningkatan tekanan intracranial
 Hipoksia kronis
 Tumor
 Miastenia gravis
 Sclerosis multiple
 Distropi muskuler
 Penyakit Alzheimer
 Kuadriplegia
 Labiopalatoskizis
 Infeksi laring
 Fraktur rahang
 Skizofrenia
 Delusi
 Paranoid
 Autisme
6. OUTCOME / LUARAN
 Komunikasi Verbal 13118
Definisi
Kemampuan menerima, memproses, mengirim, dan/atau menggunakan
sistem simbol.
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil
Kemampuan berbicara Meningkat
Kemampuan mendengar Meningkat
Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh Meningkat
Kontak mata Meningkat
Afasia Menurun
Disfasia Menurun
Apraksia Menurun
Disleksia Menurun
Disatria Menurun
Afonia Menurun
Dislalia Menurun
Pelo Menurun
Gagap Menurun
Respons perikalu Membaik
Pemahaman komunikasi Membaik
A. PROMOSI KOMUNIKASI: DEVISIT VISUAL (I.13494)

Definisi
Menggunakan teknik komunikasi tambahan pada individu dengan
gangguan pengelihatan
Tindakan
Observasi
 Periksa kemampuan pengelihatan

 Monitor dampak gangguan pengelihatan (mis. resiko cidera,
depresi,kegelisahan, kemampuan melakukan aktivitas sehari-
hari)
Terapiotik

 Fasilitasi peningkatan stimulasi indra lainnya (mis. aroma,rasa,tekstur
makanan)
 Pastikan kacamata atau lensa kontak berfungsi dengan baik
 Sediakan pencahayaan cukup
 Berikan bacaan dengsn huruf besar
 Hindari penataan letak lingkungan tanpa memberitahu
 Sediakan alat bantu(mis. jam,telepon)
 Fasilitasi membaca surat kabar atau media informasi lainnya
 Gunakan warna terang dan kontras di lingkungan
 Sediakan kaca pembesar, jika perlu
Edukasi

 Jelaskan lingkungan pada pasien
 Ajarkan pada keluarga cara menbantu cara pasien berkomunikasi
Kolaborasi

 Rujuk pasien pada terapis,jika perlu.
B. PROMOSI KOMUNIKASI: DEVISIT BICARA (I.13492)

Definisi
Menggunakan teknik komunikasi tambahan pada individu dengan
gangguan bicara
Tindakan
Observasi
 Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume dasn diksi

bicara
 Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang
berkaitan dengan bicara
 Monitor frustrasi, marah, depresi atau hal lain yang
menganggu bicara
 Identifikasi prilaku emosional dan fisik sebagai bentuk
komunikasi
Terapeutik
 Gunakan metode Komunikasi alternative (mis: menulis,

berkedip, papan Komunikasi dengan gambar dan huruf, isyarat
tangan, dan computer)
 Sesuaikan gaya Komunikasi dengan kebutuhan (mis: berdiri di
depan pasien, dengarkan dengan seksama, tunjukkan satu
gagasan atau pemikiran sekaligus, bicaralah dengan perlahan
sambil menghindari teriakan, gunakan Komunikasi tertulis,
atau meminta bantuan keluarga untuk memahami ucapan
pasien.
 Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
 Ulangi apa yang disampaikan pasien
 Berikan dukungan psikologis
 Gunakan juru bicara, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan berbicara perlahan

 Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis dan
fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan berbicara
Kolaborasi
 Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis

DAFTAR PUSTAKA


Sdki All

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sdki All

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIARE (D.

1. MANAJEMEN DIARE (I.03101)

2. PEMANTAUAN CAIRAN (I.03121)

 Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing

 Gangguan mekanisme regulasi

 Keseimbangan cairan Meningkat L.03020

1. Anjurkan melapor jika haluaran urine <0.5 ml/kg/jam dalam 6 jam

 Kolaborasi pemberian diuritik

B. PEMANTAUAN CAIRAN (I.03121)

 Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing

Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler

 Kehilangan cairan aktif

STATUS CAIRAN MEMBAIK (L.03028)

 Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

Berisiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit.

 Ketidakseimbangan cairan (mis. Dehidrasi dan intoksikasi air)

 Keseimbangan Elektrolit meningkat L.03021

1. Catat intake output dan hitung balans cairan dalam 24 jam

 Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

 Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal.

1. Penggunaan insulin atau obat glikemik oral

 Kestabilan Kadar Glukosa Darah Meningkat ( L.03022)

A. MANAJEMEN HIPERGLIKEMIA (I.03115)

B. MANAJEMEN HIPOGLIKEMIA (I.03113)

 Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing

Berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau pecepatan perpindahan cairan dari

 Prosedur pembedahan mayor

 Keseimbangan cairan meningkat ( L.03021)

B. PEMANTAUAN CAIRAN (I.03121)

 Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.

 Ketidakmampuan menelan makanan

Status nutrisi membaik (L. 03030)

1. MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119)

2. PROMOSI BERAT BADAN

 Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

 Penurunan tingkat kesadaran

Tingkat Aspirasi (L.01006) Menurun

A. MENEJEMEN JALAN NAPAS (I. 01011)

B. PENCEGAHAN ASPIRASI (I.01018)

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

GEJALA DAN TANDA MAYOR – SUBJEKTIF :

(memburuk) (cukup (cukup

 Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas

 Pertahankan kepatenan jalan nafas

 Ajarkan melakukan tehnik relaksasi nafas dalam

 Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu

2. PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)

 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas

 Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

1. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

Ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik yang dapat

 Hipersekresi jalan nafas

 Ketidakadekuatan dukungan social

GEJALA DAN TANDA MAYOR.

Subjektif : Tidak tersedia.

GEJALA DAN TANDA MINOR.

Gejala dan tanda Minor Subjektif :

Gejala dan tanda Minor Objektif: