JOURNAL

READING

INDOCYANINE GREEN-BASED FLUORESCENCE IMAGING IN

VISCERAL AND HEPATOBILIARY AND PANCREATIC SURGERY:
STATE OF THE ART AND FUTURE DIRECTIONS
Gagan Vihari Izzan Yulianto (G992008026)
Zumrotul Ayu Ningtyas (G992003164)
Maria Angela Sasono (G992003095)
Safrilia Syifa Dwi A (G992003132)
Tasya Firzannisa M P (G992003143

Pembimbing:
dr. Anung Noto Nugroho, Sp.B-KBD
ABSTRAK
 Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan fluorescence-guided surgery (FGS) untuk mengobati neoplasma
viseral, hepatobilier, dan pankreas jinak dan ganas telah meningkat secara signifikan. FGS bergantung pada sinyal
fluoresensi yang dipancarkan oleh zat yang disuntikkan (fluorofor) setelah diterangi oleh sumber laser ad hoc untuk
membantu memandu prosedur pembedahan dan memberikan visualisasi waktu nyata kepada ahli bedah dari struktur
fluoresen yang diinginkan yang tidak akan terlihat. Tinjauan ini mensurvei dan membahas aplikasi klinis yang paling
umum dan muncul dari fluoresensi berbasis indocyanine green (ICG) dalam operasi visceral, hepatobiliary, dan
pankreas. Analisis, temuan, dan diskusi yang disajikan di sini bergantung pada pengalaman signifikan penulis dengan
teknik ini di institusi medis mereka, tinjauan terkini dari artikel paling relevan yang diterbitkan tentang topik ini antara
2014 dan 2018, dan diskusi panjang dengan para ahli kunci. pemimpin opini di lapangan selama konferensi dan
kongres baru-baru ini. Untuk setiap aplikasi, manfaat dan keterbatasan teknik ini, serta arah masa depan yang dapat
diterapkan, dijelaskan. Pencitraan fluoresensi yang dipancarkan oleh ICG adalah alat yang sederhana, cepat, relatif
murah, dan tidak berbahaya dengan banyak aplikasi berbeda dalam pembedahan untuk neoplasma dan patologi jinak
sistem viseral dan hepatobilier. Ketersediaan sistem visual yang terus meningkat yang dapat memanfaatkan alat ini
akan mengubah beberapa aplikasi ini menjadi standar perawatan dalam waktu dekat. Studi lebih lanjut diperlukan
untuk mengevaluasi kekuatan dan kelemahan masing-masing aplikasi pencitraan fluoresensi berbasis ICG dalam
operasi perut.

Kata kunci: indocyanine green; Pencitraan fluoresensi; Operasi gastrointestinal; Operasi hati; Operasi bilier;
Operasi pankreas; perfusi viseral; Anatomi bilier; Karsinoma peritoneal
PENDAHULUAN
● Fluorescence-guided surgery (FGS) merupakan modalitas navigasi
intraoperatif yang memberikan visualisasi lebih baik dari struktur anatomi
dan/atau pemahaman yang lebih baik mengenai perfusi organ secara real
time
● Untuk mendapatkan sinyal fluoresensi, bidang operasi diekspos dengan
sumber cahaya infrared dekat, sementara target disuntik dengan pewarna
fluoresen
● Sinyal dapat divisualisasikan secara langsung pada lapangan operasi selama
open surgery atau ditangkap oleh kamera dan ditampilkan pada layar
● Beberapa tahun terakhir, properti fluoresens indocyanine green (ICG)
sedang gencar digunakan karena biayanya yang murah dan ketersediaannya
yang tinggi
Perfusi Visceral Real-time
● Pewarna fluoresen dengan injeksi sistemik  memvisualisasikan area yang
tervaskularisasi
● Operasi kolorektal  terdapat kebocoran anastomosis berkisar 5% - 7%.
Pengenalan FGS, dapat mengurangi tingkat kebocoran ini.
● Penggunaan ICG untuk intraoperatif juga dikenalkan pada esofagektomi dan
gastrektomi (seperti dalam pembuatan gastic tube)
● Prinsip yang sama juga digunakan untuk memeriksa perfusi bagian atas
abdomen pada operasi bariatrik.

Identifikasi area dengan Menargetkan bagian reseksi

vaskularisasi sedikit dan mengurangi kebocoran
sepanjang garis jahitan
● Bolus intravena ICG dapat memvisualisasi navigasi struktur vaskular.
Namun, kedalaman penetrasi terbatas 5 – 6 mm, apabila melebihi
menyebabkan jaringan sekitar menjadi berpendar  mengurangi visualisasi
Anatomi Bilier
 Visualisasi anatomi sistem bilier dengan fluoresensi Indocyanin green

salah satu teknik yang paling definit dalam pembedahan abdomen

HEPAR dapat metabolisme zat Indocyanin green secara eksklusif  ekskresi oleh sistem bilier
dimulai 30 menit setelah injeksi IV, sehingga struktur anatomi bilier tervisualisasi jelas.

 Sangat berguna untuk prosedur kolesistektomi yang sulit, dan secara teoretis untuk reseksi
tumor hepar dan tumor hilus (Klatskin’s) yang terlokasi sentral.
PENELITIAN LAIN
Pesce et al, 2015
Menyimpulkan bahwa pencitraan dengan fluoresensi Indocyanin green sangat berguna untuk memvisualisasikan
dan mempelajari anatomi bilier.

Vlek et al, 2018

(sebuah sistematik review melibatkan19 penelitian)
Menyebutkan bahwa terdapat bukti dengan kualitas moderat bahwa visualisasi ductus bilier extrahepatika dengan
indocyanine green merupakan teknik superior dalam intraoperative cholangiogram (RR = 1.16; 95%CI: 1.00-
1.35)

Liu et al, 2016

(Studi eksperimental dengan subjek 7 hewan babi)
Menunjukkan injeksi langsung indocyanin green pada vesica fellea memungkinkan visualisasi anatomi billier yang
lebih baik dibandingkan dengan injeksi intravena.
 Di masa depan, visualisasi anatomi bilier
kolangiografi intraoperative  fluorosensi indocyanine green
Mengingat :
- Kolangiografi : membutuhkan diseksi awal dari pertemuan
antara duktus sistikus dan duktus biliaris serta kanulasi dari
struktur.
- Fluorosensi indocyanine green : cepat & mudah

Mengingat keterbatasan data retrospektif,

Penelitian randomized control trial prospektif (FALCON) dilakukan pada 2016, untuk
membandingkan :

Kolesistektomi Laparoskopi dibantu Near-infrared Fluoresensi Kolangiografi

dengan
Kolesistektomi Laparoskopi Konvensional
 Hasil diharapkan didapatkan dalam 2 tahun.

Rumusan masalah utama adalah mengetahui kapan waktu ideal untuk injeksi.

Meskipun fluoresensi saluran empedu dapat dideteksi segera setelah injeksi IV, fluoresensi kuat
pada parenkim hati membuatnya menjadi kurang jelas.

Menurut penelitian ini, waktu ideal untuk injeksi adalah 3-5 jam sebelum operasi. Namun,
penelitian lain menunjukkan bahwa injeksi 24 jam sebelumnya operasi masih bisa mungkin.
Operasi Hepar

Evaluasi Pra Operatif
Dalam operasi hepar, Indocyanin Green dipertimbangkan
sebagai reagen sederhana untuk evaluasi praoperasi dari
fungsi hepar, clearance rate ICG banyak digunakan
sebagai indikator fungsi hepar yang reliable.
 Secara komparatif teknik ini memiliki pendapat yang berbeda
pada spesialisasi bedah lainnya, karena berdasarkan asumsi
patofisiologinya, ICG hanya menunjukkan fungsi
metabolisme hepar dan ekskresi empedu.
Evaluasi Kebocoran Bilier
Pada transeksi hati permukaan setelah reseksi hati.
Visualisasi Jaringan
1. KARSINOMA HEPATOSELULER (terdiri atas hepatosit), ICG dapat
diserap oleh sel-sel ganas dan dipertahankan sebab ekskresinya menurun
akibat terjadi gangguan struktur
2. TUMOR SEL NON-HEPATOSELULER (ec: metastasis), ICG dapat
dipertahankan oleh hepatosit yang mengelilingi nodul dan terkompresi oleh
nodul itu sendiri.
 Metastasis dan fokus adenokarsinoma divisualisasikan
dengan baik dengan ICG yang membentuk cincin terhadap sel-sel
sekitarnya.
3. NODUL SEL EPITEL, yang biasanya berasal dari saluran empedu
(cholangiocarcinoma), sel tidak akan menyerap ICG dan akan menyerupai
bentuk metastasis tetapi dengan perubahan eksresi billier yang lebih besar.
4. Neoplasma hepar primer TANPA KAPSUL, dimana sulit untuk menilai
tingkat optimal reseksi, harus diperiksa tidak adanya residu fluorosensi
pada akhir pembedahan transection.
5. Neoplasma dengan INFILTRASI BILIER PERIFER dan penyebaran
peribiliary, retensi ICG mempengaruhi seluruh area yang mengalirkan
segmen Glisson dan bukan hanya pada nodul, menunjukkan perlunya
reseksi yang lebih luas.
KEUNTUNGAN visualisasi dengan flourosensi ICG pada operasi hepar:
- Berguna untuk mendapatkan margin reseksi yang sesuai.
- Pada laparoskopi, metastasis menyebabkan nekrosis luas dan parenkim melembek, di mana
sensasi taktil tidak dapat menjadi panduan untuk reseksi parenkim nontumor maka visualisasi
area dengan fluorosensi dapat sangat berguna.
- Pemantauan terus menerus dengan ultrasonografi intraoperatif sulit dan memakan waktu.

KETERBATASAN UTAMA adalah kedalaman lesi.

Pengembangan teknologi lebih lanjut diperlukan untuk memperdalam penetrasi fluoresensi, yang
saat ini mencapai 5-6 milimeter.

Sedikit ketersediaan data mengenai metastasis karsinoma hepatoseluler ekstrahepatik, tetapi

mungkin ini merupakan aplikasi klinis yang menjanjikan untuk fluorescence-guided surgery.
Bedah Onkologi Saluran Cerna Atas
dan Bawah
Penggunaan ICG yang paling sederhana ialah untuk pembedahan kasus keganasan pada saluran cerna sebagai
penandaan tumor secara endoskopi untuk melihat lokasi tumor, juga untuk melihat infiltrasi kanker

Injeksi pewarna ke jaringan peritumoral, idealnya dilakukan secara endoskopi di submukosa dan harus
dievaluasi intraoperatif difusi limfatik secara real time.

Seri prospektif multisentrik sudah tersedia tentang penggunaan ICG untuk mengidentifikasi kelenjar getah
bening sentinel pada kanker gaster
Studi-studi ini menunjukkan bahwa ICG lebih unggul dari kedua pelacak radioaktif dan zat warna yang
digunakan sampai saat ini.

Strategi yang sama telah digunakan untuk menilai tumor kolorektal, menyelidiki kedua cekungan nodus
sentinel dan area eksisi mesocolic yang diperbesar

Prinsip yang terakhir ini memang kebalikan dari strategi nodus sentinel: tujuannya adalah untuk
menghilangkan semua kelenjar getah bening yang telah menerima ICG sebagai situs metastasis yang
mungkin berasal dari situs tumor tertentu.
Oleh karena itu, studi yang ideal harus mencakup:

injeksi tumor praoperasi pada waktu yang berbeda sebelum

pembedahan hingga injeksi intraoperatif

pengangkatan kelenjar getah bening selanjutnya

evaluasi fluoresensi untuk setiap node

perbandingan data histologis akhir

 Dalam praktik klinis, masalah terutama terkait dengan kelayakan injeksi.

Pada kolon proksimal, lebih mudah untuk

Injeksi pada kanker esofagus, gaster, dan rektum
melanjutkan dengan injeksi serosa selama tahap
dapat dilakukan secara endoskopi dan intraoperatif
awal pengobatan.
(walaupun menyebabkan peningkatan waktu dan biaya)

Injeksi harus dibatasi hingga beberapa cc, karena pewarnaan cepat menyebar di jaringan limfatik dan adiposa.

Jika selama injeksi, beberapa tetes pewarna keluar dari serosa ke peritoneum, hal tersebut akan menodai
struktur di sekitarnya dan instrumen bedah yang tidak dapat dibersihkan.
Limfadenektomi yang ideal perlu dilakukan secara individual berdasarkan stadium pra operasi.

Pencitraan tidak dapat membedakan probabilitas tinggi, misalnya, antara T1 dan T2.

menghemat waktu yang cukup besar

Membatasi limfadenektomi
mengurangi sebagian besar komplikasi pasca
operasi, biasanya terkait dengan lesi vaskuler
sekunder
Dalam operasi rektum, perluasan limfadenektomi, seperti kelenjar getah bening obturatory dan inguinal, yang
biasanya tidak diangkat dapat mengurangi tingkat kekambuhan kelenjar getah bening.

Hal yang sama berlaku untuk periaortik pada kanker cardiac dan proksimal gaster, pada arteri kolik kanan pada
kanker caecum dan kolon asendens, sampai fleksural.
10 Kanker hati

Perubahan pada garis

reseksi mesokolon karena
25% visualisasi aliran limfatik
ICG
Kanker fleksura colon
10 lien

semua kelenjar metastasis dimasukkan dalam

31 kanker fleksura lien area yang ditentukan oleh visualisasi aliran
limfatik ICG.
Dalam waktu dekat, penting untuk mencari faktor yang memprediksi kepositifan kelenjar perigastrik dan
ekstraperigastrik berdasarkan beban ICG

Hubungan antara jumlah ICG pada nodus yang

dibedah dan kemungkinan nodus yang mengandung Belum dibuktikan
metastasis

Studi berfokus pada strategi node sentinel telah menunjukkan bahwa jumlah radioisotop merupakan faktor
prediktif yang signifikan untuk metastasis
Sebaliknya, beberapa seri yang sangat terbatas baru-baru ini menggambarkan pasien dengan metastasis nodus tak terduga
dari kanker kolorektal yang ditemukan oleh visualisasi fluoresensi setelah i.v. Injeksi ICG saat mencari karsinomatosis
peritonea.

Laporan ini menunjukkan bahwa trofisme tertentu dari ICG yang disuntikkan secara intravena untuk sel
kanker dapat ditemukan
◦ Serangkaian terbaru dari 10 pasien yang menjalani pankreatikoduodenektomi laparoskopi untuk
kanker periampullary dengan i.v. Injeksi ICG selama diseksi jaringan lemak retroportal
mengungkapkan kemungkinan keuntungan dalam memperoleh margin R0

◦ Menariknya, serangkaian kecil tumor neuroendokrin pankreas (NETs) telah menunjukkan

afinitas yang jelas dari ICG untuk sel-sel NET, yang memungkinkan pengangkatan beberapa
jaringan sisa pada akhir reseksi pertama pada pankreatektomi distal laparoskopi.
Karsinomatosis
Peritoneal
• Karsinomatosis peritoneal tetap menjadi bentuk metastasis yang sebagian besar
tidak memiliki strategi terapi.

• Menemukan karsinomatosis pada stadium awal (ketika ukurannya terlalu kecil

untuk dilihat oleh mata manusia), dapat menjadi terobosan klinis yang besar.

• Beberapa penelitian terkini mencoba menghubungkan ICG dengan penanda sel

epithelial.
• Saat ini penelitian baru dikembangkan pada hewan uji.

• Cheng et al. menunjukkan sistem navigasi bedah yang menggabungkan

target molekuler optik dengan probe molekuler terhubung ICG mampu
mengidentifikasi lokasi karsinomatosis peritoneal yang berukuran 1,8 mm.

• Laporan lain dari beberapa limited series menunjukkan bahwa setelah

injeksi IV, ICG dipertahankan oleh sel kanker di peritoneum. Namun,
belum ada penjelasan detail untuk observasi klinis ini.
Kesimpulan
Kegunaan paling baik dari pencitraan
fluoresens adalah untuk memeriksa
perfusi anastomotic stump pada bedah
visceral (Gambar 1).
Beberapa penelitian telah mengkonfirmasi
manfaat teknik ini terutama pada bedah
esofagus dan kolorektal.
Aplikasi berikutnya adalah untuk
visualisasi anatomi bilier selama
kolesistektomi (Gambar 2). Fluoresens
lebih unggul dibandingkan kolangiografi
intraoperatif dalam hal kemudahan,
waktu, dan efikasi.

Figure 2 Indocyanine green-enhanced biliary anatomy. During a difficult cholecystectomy for

acute cholecystitis (A), the confluence between the cystic duct (CyD) and the common hepatic duct
(CHD) is shown by fluorescence imaging (B); common hepatic duct (arrow) is further visualized
before (C and D) and after (E and F) cystic duct division. ICG: Indocyanine green.
Pada operasi liver, kegunaan fluorosens
yaitu untuk visualisasi tumor terutama
pada operasi laparoskopi, segmentasi
vascular, identifikasi kebocoran bilier
(Gambar 3).

Figure 3 Indocyanine green in liver surgery. Primary liver tumors show intense and complete
staining because their hepatocytes take up ICG but do not secrete it (A and B); liver metastases
show a ring appearance because their cells do not take up ICG but hepatocytes surrounding the
nodule are compressed (C and D). ICG: Indocyanine green.
Sebagian besar penelitian memfokuskan
navigasi limfonodi pada tumor
gastrointestinal menggunakan teknik
sentinel node.
Penggunaan fluoresens untuk
limfadenektomi total hanya dijelaskan
oleh sedikit pusat yang berpengalaman
(Gambar 4). Figure 4 Indocyanine green fluorescence imaging in extended right hemicolectomy. The figure
displays the right branches of middle colic vessel division during extended right hemicolectomy for
transverse colon cancer. ICG injected in the tumor site spreads in nodes at the very proximal root of the
artery. ICG fluorescence imaging allows a radical lymphadenectomy, including very small nodes (A and
B). Only when all the stained nodes are removed may the nodal dissection be considered radical (C).
ICG: Indocyanine green.
 Terdapat beberapa temuan menarik terkait penggunaan fluoresens untuk deteksi dini karsinomatosis
peritoneal.

Kelebihan
- Pelatihan yang dibutuhkan minimal.

- Biaya relatif lebih ringan (apabila rumah sakit telah memiliki sistem kamera fluoresens NIR).

- Pencitraan fluoresens menggunakan ICG mudah, cepat, relatif tidak mahal, tanpa efek samping,
memiliki banyak aplikasi yang berbeda pada operasi tidak hanya untuk mengobati kanker pada
sistem hepatobilier dan visceral namun juga visualisasi biliary tree selama kolesistektomi sulit.
 TERIMA
TERIMA KASIH
KASIH