PERBANDINGAN ANTARA INTRAOPERATIVE CHOLANGIOGRAPHY

DAN CHOLEDOSCOPE PADA DUCTAL CLEARANCE LAPAROSPCOPIC

EXPLORASI CBD BERDASARKAN MRCP PREOPERATIVE

ABSTRAK

Manajemen CBD telah melalui berbagai tahap pengembangan dan inovasi, dan
eksplorasi CBD laparoskopi (LCBDE) sekarang dianggap sebagai prosedur yang
lebih baik daripada ekstraksi batu melalui endoskopi dengan morbiditas dan
mortalitas yang sebanding dan masa tinggal di rumah sakit yang lebih singkat pada
pasien yang sehat. Tujuan penelitian ini adalah untuk menguraikan data dari kohort
pasien yang menjalani eksplorasi saluran empedu secara choledochoscopic dan
cholangiography dari ductal clearance/koleksistektomi laparoskopi pada kasus
koledokolitiasis, sehingga hasilnya dibandingkan dengan kohort riwayat pasien
MRCP di institusi yang sama. Penelitian ini menggunakan studi kohort retrospektif
dengan menggunakan data pasien yang menjalani laparoskopi CBD eksplorasi tahun
2018-2020 dan mengikuti informed consent tertulis dengan pasien untuk menjalani
prosedur. Pasien yang termasuk dalam penelitian adalah mereka yang dibawa ke OPD
atau unit gawat darurat.

ABSTRACT

CBD management has gone through various stages of development and innovation,
and the exploration of laparoscopic CBD (LCBDE) is now a better procedure of
endoscopic stone extraction with comparable morbidity and mortality and shorter
hospital stay in healthy patients. The aim of this study was to describe data from a
cohort of patients who underwent choledochoscopic and cholangiography bile duct
exploration from laparoscopic ductal clearance or cholecystectomy in
choledocholithiasis cases, so that the results were compared with a historical cohort
of MRCP patients at the same residence. This study used a retrospective cohort study
using data from patients who underwent exploratory CBD laparoscopy in 2018-2020
and followed written informed consent with patients to undergo the procedure.
Patients included in the study were those admitted to the OPD or emergency
department.
PENDAHULUAN
Manajemen CBD telah melalui berbagai tahap pengembangan dan inovasi,
dan eksplorasi CBD laparoskopi (LCBDE) sekarang dianggap sebagai prosedur yang
lebih baik daripada ekstraksi batu melalui endoskopi dengan morbiditas dan
mortalitas yang sebanding dan masa tinggal di rumah sakit yang lebih singkat pada
pasien yang sehat. Secara tradisional, kolangiografi intraoperatif digunakan secara
rutin atau selektif untuk mendeteksi CBDS yang tidak terduga selama laparoskopi
kolesistektomi. Visualisasi langsung CBD dengan koledokoskopi muncul sebagai alat
dalam manajemen bedah batu CBD dan untuk memastikan pembersihan CBD setelah
LCBDE. Pendekatan transcholedochal LCBDE lebih disukai pada pasien yang
memiliki CBD melebar dan batu impaksi besar, di mana pembersihan lengkap batu
dari duktus tetap bermasalah.1
Perdebatan masih ada mengenai pengelolaan koledocholitiasis. Penyakit
yang berhubungan dengan batu empedu mewakili sebagian besar operasi elektif dan
darurat di sebagian besar unit bedah umum. Oleh karena itu, perawatan yang efisien
dan efektif untuk kondisi ini akan memiliki pengaruh yang signifikan pada beban
kerja bedah umum serta ekonomi perawatan kesehatan. Saat ini ERCP dan MRCP
adalah andalan pengobatan koledocholitiasis. Laporan yang dipublikasikan telah
menunjukkan bahwa ada subset pasien yang datang kembali dengan koledocholitiasis
primer dengan angka setinggi 14%, situasi di mana batu saluran empedu terbentuk
terutama di saluran empedu. Morbiditas dari koledocholitiasis primer berulang dapat
menjadi signifikan dengan serangan kolangitis berulang, jaringan parut dan fibrosis
jaringan di sekitar saluran empedu dan kebutuhan akhirnya untuk prosedur bypass
bilier. Makalah ini menguraikan data dari kohort pasien yang menjalani eksplorasi
saluran empedu choledochoscopic dan cholangiography dari laparokopi
kolesistektomi atau ductal clearance pada kasus koledokolitiasis, sehingga hasilnya
dibandingkan dengan kohort riwayat pasien MRCP di institusi yang sama.1,2
TINJAUAN PUSTAKA
 Insiden koledokolitiasis pada pasien yang menjalani kolesistektomi
bervariasi sesuai usia, mulai dari 6% pada pasien yang berusia kurang dari 80 tahun
hingga 33% pada pasien yang berusia lebih dari 80 tahun. Diperkirakan 5% hingga
12% pasien dengan koledocholitiasis mungkin benar-benar asimtomatik, dengan tes
fungsi hati normal. Kebanyakan batu CBD berasal dari kantong empedu, dan hanya
sebagian kecil pasien yang mengembangkan batu CBD secara de novo.2,3
Evaluasi dan pengobatan choledocholithiasis telah berkembang selama 100
tahun. Dengan munculnya teknik yang lebih baru dan tidak terlalu invasif, ahli bedah
akan menemukan berbagai pilihan yang dapat mengarah pada keberhasilan
pengobatan pasien dengan batu CBD. Diagnosis koledocholitiasis tidak dapat dibuat
berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium saja. Selain
itu, sering sulit membedakan gejala batu saluran empedu dan batu kandung empedu.
Bertambahnya usia, riwayat demam, kolangitis, dan pankreatitis merupakan faktor
risiko batu saluran empedu, sedangkan peningkatan serum bilirubin, aspartat
aminotransferase, atau alkali fosfatase adalah prediktor positif independen. USG
transkutan telah menjadi metode tradisional untuk mengevaluasi pasien dengan
penyakit bilier Kemampuan ultrasonografi transkutan untuk menegakkan diagnosis
koledocholitiasis hanya sekitar 50%, bervariasi dari 30 hingga 90%.2,3

Kolangiografi adalah pencitraan saluran empedu (juga dikenal sebagai pohon

bilier) dengan sinar-X dan suntikan media kontras. Setidaknya ada empat jenis
kolangiografi:

1. Kolangiografi transhepatik perkutan (PTC): Pemeriksaan hati dan saluran

empedu dengan sinar-X. Hal ini dilakukan dengan memasukkan jarum tipis ke dalam
hati yang membawa media kontras untuk membantu melihat penyumbatan di hati dan
saluran empedu.
2. Kolangiopankreatografi retrograd endoskopik (ERCP). Meskipun ini adalah
bentuk pencitraan, ini bersifat diagnostik dan terapeutik, dan sering diklasifikasikan
dengan pembedahan daripada pencitraan.
3. Kolangiografi primer (atau perioperatif ): Dilakukan di ruang operasi selama
intervensi drainase bilier.
4. Kolangiografi sekunder : Dilakukan setelah intervensi drainase bilier.

Dalam kedua kasus, cairan fluoresen digunakan untuk membuat kontras yang

memungkinkan diagnosis. Kolangiografi telah banyak menggantikan
metode kolangiografi intravena (IVC) yang digunakan sebelumnya . Magnetic
resonance cholangiopancreatography (MRCP) adalah salah satu metode
kolangiografi dengan menggunakan teknik pencitraan non-invasif untuk
memvisualisasikan pohon bilier intra dan ekstrahepatik serta sistem duktus pankreas.
MRCP adalah metode non-invasif untuk mendeteksi batu berukuran 2 mm yang dapat
dideteksi bahkan tanpa adanya dilatasi bilier. Dalam satu penelitian terhadap 97
pasien, sensitivitas MRCP adalah 100% untuk diameter batu 11–27 mm, 89% untuk
diameter batu 6–10 mm, dan 71% untuk diameter batu 3–5 mm. Ini dapat
memberikan rentang diagnostik yang setara dengan ERCP dan sehingga dapat
menggantikan ERCP pada pasien berisiko tinggi untuk menghindari morbiditas yang
signifikan. MRCP dapat digunakan untuk mengevaluasi berbagai kondisi sistem
duktus pancreaticobiliar, beberapa di antaranya adalah identifikasi anomali kongenital
duktus kistik dan hati, anatomi empedu pasca operasi dan komplikasi divisum
pankreas, anomali pankreatikobiliaris, choledocholithiasis, striktur bilier, pankreatitis
kronis,lesi kistik pankreas,trauma pada sistem empedu.2,3
Dengan evolusi MRCP, teknik yang dimodifikasi muncul. Teknik MRCP
modifikasi yang umum diterapkan adalah:3
 MRCP yang dirangsang oleh sekretin
Sekretin (diberikan secara intravena) menyebabkan sekresi eksokrin pankreas,
melebarkan saluran pankreas dan meningkatkan visualisasinya; Indikasi meliputi
mendeteksi/karakterisasi anomali atau striktur saluran pankreas, mencirikan
komunikasi antara saluran pankreas dan pseudokista / fistula, ciri pankreas dan
sfingter dari disfungsi Oddi.
 MRCP fungsional
Pemberian intravena agen kontras paramagnetik lipofilik MR yang kemudian
diekskresikan oleh sistem hepatobilier, kontras oral negatif dengan 'null' duodenum,
agen yang tersedia secara komersial, produk alami yang kaya mangan (misalnya jus
nanas atau blueberry) mempersingkat waktu relaksasi T2.3
Koledokoskopi pertama kali dijelaskan pada tahun 1891 oleh Bakes, yang
merancang instrumen kaku dengan katup dan cermin yang menggunakan sumber
cahaya frontal untuk melihat ke dalam saluran empedu. Baru pada tahun 1941 McIver
mendeskripsikan coledochoscope optik kaku yang dilengkapi dengan saluran irigasi
dan sumber cahaya eksternal. Pada tahun 1965, American Cystoscope Makers
memperkenalkan koledoskopi fleksibel pertama ke pasar. Koledoskopi merupakan
visualisasi langsung dari saluran empedu dengan endoskopi melalui tabung-T atau
sayatan ke dalam saluran empedu komunis. Batu kecil dapat dikeluarkan dari saluran
empedu selama prosedur ini. Koledokoskopi menjadi hal yang penting alat dalam
prosedur pembedahan terutama pada batu penyakit, tetapi juga berguna untuk
mengenali obstruksi oleh tumor dan biopsi.3
METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan studi kohort retrospektif dengan menggunakan
data pasien yang menjalani laparoskopi CBD eksplorasi tahun 2018-2020 dan
mengikuti informed consent tertulis dengan pasien untuk menjalani prosedur. Pasien
yang termasuk dalam penelitian adalah mereka yang dibawa ke OPD atau unit gawat
darurat.
Kriteria inklusi termasuk semua pasien yang dirujuk dari rumah sakit lain
dengan kasus batu CBD yang terdiagnosis, pasien yang mengalami kolesistitis,
kolangitis, demam, pankreatitis batu empedu, kolik bilier dan ikterus dengan
peningkatan alkali fosfat, bilirubin langsung dengan USG abdomen menunjukkan
adanya batu CBD atau CBD yang melebar, pasien terdeteksi pada kolangiografi
intraoperatif atau pasca operasi pada MRCP dan semua pasien yang diduga
koledocholitiasis dan didiagnosis pada MRCP sebagai batu CBD. Kriteria eksklusi
meliputi, sirosis / hipertensi portal, kecurigaan keganasan hepatobilier, kehamilan,
usia kurang dari 13 tahun.
 Pasien yang dicurigai mengalami batu saluran empedu jika mengalami
kolangitis, demam, pankreatitis, atau ikterus dengan peningkatan bilirubin, AST, dan
ALT. Kemudian dilakukan USG trans-abdominal, jika pasien mendeteksi adanya batu
saluran empedu atau mengalami dilatasi empedu intrahepatik / ekstra-hati maka
MRCP menyarankan untuk mengkonfirmasi laporan USG, batu yang terlewat atau
patologi lainnya dan setelah konfirmasi dengan MRCP pasien direncanakan
menjalani prosedur sesuai dengan modalitas yang tersedia. karena kami tidak
memiliki fasilitas USG Endoskopi, USG Laparoskopi, USG intraoperatif dan
kolangioskopi spyglass.

DAFTAR PUSTAKA
1. Morris S, Gurusamy KS, Sheringham J. Costeffectiveness Analysis
Endoscopic ultrasound versus Magnetic resonance cholangiopancreatography
in patients with suspected common bile duct stone. PLoS ONE.
2015;10:e0121699.
2. Nzenza, T. C. et al. Recurrent common bile duct stones as a late complication
of endoscopic sphincterotomy. BMC Gastroenterol. 2018:39;18-27.
3. Croagh, D. G. et al. Management of CBD stones in patients having
laparoscopic cholecystectomy in a private setting in Australia. ANZ J. Surg.
2015:85;53–57