CHAPTER

7.6
Operasi Saluran Empedu
KOLESISTEKTOMI TERBUKA DAN EKSPLORASI
SALURAN EMPEDU
PERTIMBANGAN BEDAH
Deskripsi : Dengan munculnya kolesistektomi laparoskopi, kolesistektomi terbuka
tradisional telah menjadi langka dan umumnya diperuntukkan bagi kandung empedu yang
diperkirakan sulit diangkat dikarenakan peradangan, operasi dan perlengketan sebelumnya,
atau karena masalah medis lainnya, seperti koagulopati atau sirosis. Di sebagian besar
institusi, kurang dari 10% kolesistektomi akan dimulai sebagai prosedur terbuka, dan
mungkin 5% kolesistektomi laparoskopi akan diubah menjadi kolesistektomi terbuka selama
operasi berlangsung karena kesulitan teknis, komplikasi, atau temuan yang tidak terduga.
Karena kelangkaannya, kolesistektomi terbuka mungkin merupakan operasi yang lebih
menantang bagi dokter bedah dan ahli anestesi dibandingkan dengan beberapa dekade
sebelumnya. Sejumlah kecil kolesistektomi terbuka dilakukan dalam keadaan mendesak
setelah komplikasi dari upaya kolesistektomi laparoskopi dan dapat dikaitkan dengan
ketidakstabilan yang signifikan akibat perdarahan atau sepsis yang terkait dengan cedera
iatrogenik pada struktur abdomen atau retroperitoneal.

Aspek teknis kolesistektomi terbuka tidak berubah sejak deskripsi aslinya lebih dari 100
tahun yang lalu. Operasi ini dapat dilakukan melalui sayatan subkostal kanan (Kocher),
paramedian, atau garis tengah. Traksi ke atas diterapkan pada hati atau kandung empedu,
sedangkan traksi ke bawah pada duodenum mengekspos daerah duktus kistikus dan arteri
serta duktus umum. Pemaparan yang memadai sangat penting untuk melakukan operasi yang
aman. Tergantung pada kondisi lokal dan preferensi dokter bedah, kantung empedu dapat
diangkat dari atas ke bawah, mengeluarkan kantung empedu dari lapisan hati dan mengisolasi
duktus kistikus dan arteri sebagai tahap akhir operasi. Saluran kistik dan arteri dapat diisolasi
dan dibelah terlebih dahulu, dan kantung empedu diangkat secara retrogradasi dari dasar
kantung empedu sebagai langkah terakhir dari prosedur ini. Anatomi pohon empedu cukup
bervariasi, dengan anatomi klasik yang hanya terdapat pada 30% pasien, dan hanya sedikit
dokter bedah yang selalu mengangkat kantung empedu dengan cara yang persis sama setiap
saat. (Gbr. 7.6-1 menunjukkan penampakan kantung empedu).

Gambar 7.6-1. Insisi dan pemaparan kantong empedu. (Direproduksi dengan izin dari Scott-
Conner CEH, Dawson DL: Anatomi Bedah, edisi ke-2. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia: 2002).

Kolangiografi: dapat dilakukan atas pertimbangan dokter bedah. Beberapa dokter bedah
melakukannya pada semua pasien, dan yang lain melakukannya hanya pada pasien yang
memiliki bukti klinis koledocholithiasis. Saluran kistik dibuka dan kateter ditempatkan ke
dalam saluran dan diamankan dengan pengikat, dasi, atau penjepit kolangiogram khusus.
Pewarna disuntikkan ke dalam pohon empedu melalui kateter, dan dilakukan rontgen. Jika
ditemukan batu, eksplorasi saluran umum dapat dilakukan. Sebagai alternatif,
kolangiogram retrograd endoskopik (ERCP) dengan ekstraksi batu dapat dilakukan pasca
operasi. Kolangiografi biasanya memerlukan waktu 10-15 menit untuk prosedur ini.

Koledoktomi, atau "eksplorasi duktus komunis", adalah pembukaan dan eksplorasi duktus
komunis untuk mengeluarkan batu. Setelah umum dilakukan, ini adalah prosedur yang
disediakan terutama untuk pasien yang gagal menangani batu saluran umum dengan teknik
endoskopi (ERCP) atau laparoskopi. Batu saluran umum divisualisasikan dengan
kolangiografi operasi untuk menentukan jumlah batu, posisi, dan anatomi saluran. Saluran
yang berdiameter kurang dari 5 mm memiliki risiko cedera yang lebih besar saat eksplorasi
saluran umum dan harus ditangani secara endoskopi. Manuver Kocher yang ekstensif
dilakukan untuk memungkinkan pemaparan dan palpasi seluruh duktus, termasuk bagian
intrapankreas. Sayatan memanjang dibuat pada duktus, dan eksplorasi dilakukan melalui
sayatan ini. Duktus dapat diairi dengan NS, kateter balon dapat dimasukkan, dan berbagai
instrumen dimasukkan untuk memegang, mengeluarkan, atau menghancurkan batu yang
tertahan. Saluran dapat dibiopsi dengan pendekatan ini, dan koledokoskopi - visualisasi
langsung bagian dalam saluran dengan menggunakan lingkup kecil yang fleksibel - dapat
dilakukan. Jarang, batu yang terkena dampak mungkin memerlukan litotripsi elektrohidraulik
atau laser melalui koledokoskop, sehingga menambah waktu operasi di pusat-pusat yang
dilengkapi untuk melakukan prosedur ini. Koledoktomi ditutup di atas tabung-T untuk
memungkinkan dekompresi saluran edematous dan kemudian ekstraksi batu yang terlewatkan
pada eksplorasi awal. Di masa lalu, sfingteroplasti transduodenal digunakan untuk batu
yang terkena dampak di dekat sfingter Oddi, tetapi prosedur ini sebagian besar telah
digantikan oleh teknik endoskopi atau perkutan di pusat-pusat khusus. Prosedur ini hanya
dilakukan untuk kasus-kasus yang sangat tidak biasa, seperti pasien yang telah menjalani
gastrektomi Billroth II sebelumnya. Tergantung pada kompleksitas temuan, eksplorasi
saluran yang umum dapat menambah waktu kolesistektomi dari 30 menit menjadi lebih dari 1
jam. Secara umum, angka kematian pasien yang menjalani eksplorasi duktus umum adalah
~2-5 kali lipat dari kolesistektomi sederhana. Perbedaan ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa
pasien yang menjalani eksplorasi duktus umum cenderung lebih tua dan lebih sakit atau
menderita kolangitis bersamaan - pembukaan duktus itu sendiri belum tentu merupakan
gangguan fisiologis yang signifikan.

Varian prosedur atau pendekatan: Kolesistektomi tetap merupakan pengobatan andalan

untuk penyakit batu empedu yang bergejala. Pengobatan non-bedah untuk kolelitiasis,
khususnya dengan pelarutan oral dan/atau litotripsi, memiliki kegunaan yang sangat terbatas
dan jarang digunakan dalam praktik klinis. Kolesistostomi tabung dapat dilakukan sebagai
prosedur terbuka atau secara perkutan. Tindakan ini umumnya dilakukan sebagai tindakan
sementara pada pasien yang terlalu sakit untuk menoleransi prosedur yang lebih ekstensif.

Diagnosis pra operasi biasa: Kolelitiasis simtomatik; kolesistitis akut; kolesistitis kronis;
diskinesia bilier; polip atau karsinoma kandung empedu; choledocholithiasis.
Ringkasan Prosedur
Kolesistektomi Kolesistektomi/ Eksplorasi
Saluran Umum
Posisi Supine (Terlentang) ⇐
Insisi Subkostal kanan atau garis tengah Subkostal kanan dan/atau
garis tengah
Instrumentasi Retraktor margin kosta; Kolangiokateter Instrumen koledokotomi;
Khusus Koledokoskop
Pertimbangan Membutuhkan rontgen intra operasi untuk Mungkin termasuk
unik kolangiogram koledoskopi
Antibiotik Ampicillin, pipercillin, atau mezlocillin, 1- ⇐
3 g iv; gentamicin; atau cefotetan 1-2 g iv
Waktu 45-90 menit 1-2.5 jam
pembedahan
Pertimbangan Relaksasi otal ⇐
penutup
EBL Minimal samapi 250 mL ⇐
Perawatan PACU -> ward ⇐
pasca operasi
Mortalitas 0.1 % dibawah 50 tahun; 0.5% diatas 50 0-1.5% dibawah 60 yr; 5%
tahun diusia lanjut
Morbiditas Kebocoran empedu pasca op: 0-9% ⇐
Pankreatitis : 0-4.6% 2-5%
Cedera asluran empedu : 0-0.25%
Komplikasi jantung dan pernapasan:
Jarang terjadi, tetapi merupakan penyebab
utama kematian
Perdarahan : Jarang terjadi
Skor nyeri 6 6-7

KARAKTERISTIK POPULASI PASIEN

Rentang usia Sebagian besar orang dewasa; meningkat seiring bertambahnya
usia
Pria : Wanita 1:2-3
Insiden 600.000/tahun di Amerika Serikat; >90% dilakukan secara
laparoskopi
Etiologi Lihat ketentuan terkait (di bawah)
Kondisi terkait Penyakit ileum; sirosis; gangguan hemolitik; koledocholithiasis;
kolangitis atau pankreatitis aktif

PERTIMBANGAN ANESTESI

Lihat Pertimbangan Anestesi untuk Bedah Saluran Empedu, hal. 580.

Bacaan yang Disarankan

 1. Blumgart LH: Stones in the common bile duct–clinical features and open surgical
approaches and techniques. In: Blumgart LH, ed. Surgery of the Liver, Biliary Tract,
and Pancreas, 4th edition. Saunders El sevier, Philadelphia: 2007, 528– 47.
2. Fried GM, Feldman LS, Klassen DR: Cholecystectomy and common bile duct
exploration.In: Souba WW, Fink MP, Jurkovich GJ,et al, eds. ACS Surgery:
Principles and Practice 2006. WebMD, New York: 2006, 651–72.
3. Gertsch P: The technique of cholecystectomy. In: Blumgart LH, ed. Surgery of the
Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 4th edition. Saunders Elsevier, Philadelphia: 2007,
496–505.
4. Matthews BD, Strasberg SM: Management of common duct stones. In: Cameron JL,
ed. Current Surgical Therapy, 9th edition. Mosby Elsevier, Philadelphia: 2008, 412–
17.
5. Nagle AP, Soper NJ, Hines JR: Cholecystectomy (open and laparoscopic). In: Zinner
MJ, Ashley SW, eds. Maingotis Abdominal Operations, 11th edition. McGraw Hill
Medical, New York: 2007, 847–63.
6. Zemon H, Ponsky TA: Acute cholecystitis. In: Cameron JL, ed. Current Surgical
Therapy, 9th edition. Mosby Elsevier, Philadelphia: 2008, 408–12.

PROSEDUR DRAINASE EMPEDU

PERTIMBANGAN BEDAH
Deskripsi: Prosedur drainase empedu dapat dilakukan untuk indikasi ganas dan non-ganas,
dan jenis prosedur drainase yang dilakukan tergantung pada faktor-faktor seperti sifat
obstruksi empedu, kondisi dan prognosis pasien secara keseluruhan, kebutuhan akan prosedur
pembedahan lainnya, dan keahlian institusi. Sebagian besar prosedur drainase pohon empedu
dilakukan dengan teknik endoskopi dan/atau transhepatik. Teknik-teknik ini
memungkinkan penanganan penyakit batu empedu secara bersamaan, dekompresi ikterus
obstruktif, meredakan kolangitis, dan penggambaran anatomi pohon empedu. Namun
demikian, masih ada sejumlah besar pasien yang memerlukan prosedur bedah tradisional
yang paling tepat. Dengan munculnya kolesistektomi laparoskopi, cedera saluran empedu
bedah telah menjadi alasan paling umum untuk prosedur drainase empedu bedah. Secara
umum, Prosedur Drainase BilierKompleksitas operasi yang berbeda yang dapat dilakukan
dan morbiditas yang menyertainya lebih berkaitan dengan indikasi operasi daripada prosedur
yang dilakukan.

Semua operasi ini dilakukan di bawah GA melalui sayatan garis tengah atas atau subkostal
kanan. Retraktor penahan diri digunakan untuk menarik hati secara superior untuk
mengekspos daerah porta hepatis. Jika kantung empedu tidak akan digunakan untuk prosedur
bypass (kolesistojejunostomi), maka kantung empedu biasanya diangkat sebagai langkah
pertama dalam prosedur ini (lihat Kolesistektomi Terbuka, hal. 572). Jika pasien pernah
menjalani operasi kuadran kanan atas sebelumnya, kompleksitas dan durasi prosedur serta
kehilangan darah dapat meningkat secara signifikan. Sirosis hati yang terkait dapat membuat
prosedur ini menjadi lebih berat. Sebagian besar pasien yang menjalani prosedur drainase
empedu bedah telah menjalani beberapa instrumentasi non-bedah pada saluran empedu
sebelum datang untuk operasi. Stent yang menetap mengakibatkan kolonisasi saluran empedu
dengan sejumlah organisme bakteri atau jamur, yang mungkin berasal dari serangan
kolangitis yang telah diderita oleh pasien. Bukan hal yang tidak biasa bagi pasien untuk
mengalami bakteremia selama operasi ketika stent ini dimanipulasi.

Sfingteroplasti transduodenal untuk obstruksi jinak pada ampula Vater atau untuk
koledokolitiasis yang luas sebagian besar telah ditinggalkan dan beralih ke sfingterotomi
endoskopi yang lebih dapat ditoleransi dan tidak terlalu invasif. Ini tetap menjadi pengobatan
pilihan untuk kasus karsinoma ampula dini yang jarang terjadi. Sfingterotomi endoskopik
dan/atau penempatan stent internal adalah teknik yang paling sering dilakukan untuk
membuka ampula dan biasanya dilakukan oleh ahli gastroenterologi di luar ruang operasi
dengan sedasi iv. Sfingteroplasti terbuka biasanya diperuntukkan bagi pasien yang tidak
berhasil menjalani kolangiopankreatogram retrograd endoskopi (ERCP) atau yang
memerlukan laparotomi karena alasan lain. Untuk prosedur terbuka ini, bagian kedua
duodenum diiris di atas daerah ampula, dan ampula di kanulasi. Sayatan memanjang dibuat di
sepanjang ampula, dan mukosa ampula dijahit ke mukosa duodenum dengan jahitan terputus
yang halus, dengan hati-hati agar tidak mengganggu saluran pankreas. Duodenum ditutup
dengan jahitan, saluran hisap kecil tertutup dipasang, dan luka ditutup. Rawat inap pasca
operasi selama 5-7 hari.

Kolesistojejunostomi biasanya dilakukan sebagai paliasi untuk obstruksi ganas pada saluran
empedu distal. Keuntungannya adalah bahwa tindakan ini tidak memerlukan pembedahan
trias portal, tetapi hasil jangka panjangnya buruk karena obstruksi empedu biasanya kambuh
seiring dengan perkembangan keganasan. Perut dibuka seperti yang dijelaskan di atas, dan
daerah porta hepatis diperiksa untuk memastikan bahwa duktus kistikus tidak terganggu oleh
tumor. Jejunum kemudian dibawa ke kantong empedu, biasanya melewati jejunum melalui
mesokolon transversal. Anastomosis dapat dilakukan pada lingkaran jejunum yang utuh (loop
cholecystojejunostomy) atau pada lingkaran jejunum Roux-en-Y (Roux-en-Y
cholecystojejunostomy), dan dilakukan dengan satu atau dua lapis jahitan, tergantung pada
preferensi dokter bedah. Jika Roux-enY dibuat, anastomosis jejunum kedua harus dilakukan.
Prosedur ini sebagian besar telah digantikan oleh teknik transhepatik dan endoskopi.

Choledochoduodenostomy adalah prosedur kuno di mana saluran empedu diiris secara

longitudinal dan disambungkan langsung ke duodenum yang berdekatan. Hal ini dilakukan
secara historis pada pasien dengan batu empedu yang berdampak pada ampula. Namun,
hilangnya mekanisme sfingter normal pada ampula memungkinkan terjadinya refluks isi
duodenum langsung ke dalam saluran empedu. Pasien dapat menderita episode kolangitis
berulang atau ikterus obstruktif akibat debris yang menyumbat anastomosis. Sirosis bilier
sekunder dapat terjadi, dan penulis telah melihat satu kasus yang berlanjut ke transplantasi
hati di mana gips pohon empedu yang terdiri dari bahan makanan berserat diekstraksi dari
anastomosis koledokusoduodenum. Roux-en-Y choledochojejunostomy atau
hepaticojejunostomy tetap menjadi standar emas yang digunakan untuk mengukur semua
prosedur drainase empedu lainnya. Anastomosis dibuat antara saluran empedu umum, saluran
hati umum, atau bahkan saluran empedu lobar atau segmental dan lingkaran jejunum Roux-
en-Y. Operasi ini sering kali merupakan operasi yang relatif berat karena memerlukan
pembedahan jauh di dalam porta hepatis untuk mendapatkan akses ke saluran empedu. Selain
itu, banyak pasien yang pernah menjalani operasi sebelumnya di porta hepatis dengan
pembentukan perlengketan yang luas. Namun, hasil jangka panjang lebih dapat diandalkan,
dan karenanya drainase bedah lebih disukai daripada prosedur yang tidak terlalu invasif untuk
penyakit jinak. Pengangkatan pohon empedu sama dengan prosedur di atas. Kantung empedu
selalu diangkat (jika masih ada). Saluran empedu dibedah bebas dari struktur di sekitarnya di
porta hepatis dan ditelusuri secara proksimal ke dalam hati ke jaringan yang sehat di atas
tingkat penyumbatan.

Varian prosedur atau pendekatan: Penempatan stent empedu sementara atau permanen
melalui endoskopi atau transhepatik merupakan alternatif yang semakin umum untuk
drainase bedah pada pasien dengan penyakit pankreas atau saluran empedu yang tidak dapat
disembuhkan.

Diagnosis pra operasi biasa: Sfingteroplasti transduodenal: koledokolitiasis yang luas,

sering kali setelah upaya ERCP yang gagal; jarang terjadi penyakit ganas.
Kolesistojejunostomi: obstruksi ganas pada saluran empedu umum distal, biasanya
disebabkan oleh kanker pankreas. Choledochojejunostomy atau hepaticojejunostomy:
penyempitan jinak pada saluran empedu distal; penyakit batu yang sudah berlangsung lama;
pankreatitis; cedera iatrogenik; kolangiohepatitis oriental; setelah reseksi beberapa tumor
pankreas atau saluran empedu.

Ringkasan Prosedur
Kolesistojejunostomi Koledochojejun Koledochodu Sfingteroplasti
ostomi odenostomi transduodenal

Posisi Supine (terlentang) ⇐ ⇐ ⇐

Insisi Garis tengah atau ⇐ ⇐ ⇐
subkostal
Instrument Rektraktor kostal ⇐ ⇐ ⇐
asi Khusus
Pertimban ⇐ ⇐ ⇐
gan Unik
Antibiotik Ampicillin, piperacillin, ⇐ ⇐ ⇐
atau mezlocillin, 1-3 g iv,
± gentamicin, atau
cefotetan 1-2 g iv
Waktu 1 jam; Mungkin secara 1.5-3 jam ⇐ ⇐
Pembedah signifikan lebih lama jika
an reseksi tumor
dipertimbangkan
Pertimban Relaksasi otot ; NG ⇐ ⇐ ⇐
gan suction
penutup
EBL < 250 mL, (lebih besar 250-500 ⇐ <250 mL
jika reseksi tumor mL(lebih besar (transfuse
dilakukan, atau dengan jika reseksi jarang
adanya HTN portal) tumor diperlukan)
dilakukan, atau
dengan adanya
HTN portal
Perawatan PACU ⇐ ⇐ ⇐
pasca
operasi
Mortalitas ≤ 35% pada kanker ≤ 29% dengan 0-5.4% 0-7%
pankreas stadium lanjut; kanker (Biasanya
jika tidak, <10% pankreas; 0,5% untuk
untuk penyakit penyakit
jinak jinak)

Morbiditas Sepsis ⇐ ⇐ Pankreatitis;

Komplikasi Pernapasan ⇐ ⇐ kolangitis
Gagal ginjal ⇐ ⇐ berulang yang
Perdarahan ⇐ ⇐ jarang terjadi;
Infeksi Luka ⇐ ⇐ jarang
Kerusakan empedu ⇐ ⇐
Anastomosis ⇐ ⇐
Komplikasi trombotik ⇐ ⇐
Skor Nyeri 7 7 7 6

KARAKTERISTIK POPULASI PASIEN

Rentang usia Dekade ke-5 hingga ke-7; mungkin lebih muda untuk perbaikan
cedera kolesistektomi laparoskopi
Pria : wanita 1.1 : 2.1
Insiden Insiden terkait prosedur tidak tersedia, tetapi jelas menurun seiring
dengan teknik-teknik gastoenterologi intervensi dan radiologi.
Etiologi Lihat diagnosis praoperasi biasa, di atas
Kondisi terkait Jaundice (sangat umum); kekurangan vitamin yang larut dalam
lemak; keganasan, terutama pankreas (umum); malnutrisi (umum)

PERTIMBANGAN ANESTESI

Lihat Pertimbangan Anestesi untuk Pembedahan Saluran Empedu, hal. 580.

Bacaan yang Disarankan

1. Baker MS, Lillemoe KD: Benign biliary strictures. In: Cameron JL, ed. Current
Surgical Therapy, 9th edition. Mosby Elsevier, Philadelphia: 2008, 420–5.
2. Blumgart LH, DíAngelica M, Jarnagin WR: Biliary-enteric anastomosis. In: Blumgart
LH, ed. Surgery of the Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 4th edition. Saunders
Elsevier, Philadelphia: 2007, 455–74.
3. Jarnagin WR, Blumgart LH: Biliary stricture and fistula. In: Blumgart LH, ed.
Surgery of the Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 4th edition. Saunders Elsevier,
Philadelphia: 2007, 628–81.
4. Melton GB, Lillemoe KD: Choledochal cyst and biliary strictures. In: Zinner
MJ,Ashley SW, eds. Maingotís Abdominal Operations, 11th edition. McGraw Hill
Medical, New York: 2007, 889–920.

EKSISI TUMOR SALURAN EMPEDU

PERTIMBANGAN BEDAH
Deskripsi: Tumor primer (kolangiokarsinoma) pada saluran empedu ekstrahepatik, termasuk
percabangan hati (tumor Klatskin) adalah keganasan yang jarang terjadi, dan satu-satunya
pengobatan kuratif untuk tumor ini adalah eksisi bedah. Tumor tersebut biasanya
diklasifikasikan sebagai tumor saluran empedu proksimal, yang melibatkan bifurkasi hepar
dan di atasnya; tumor saluran empedu tengah, yang melibatkan bagian tengah hepar dan
saluran empedu umum; dan tumor saluran empedu distal, yang melibatkan saluran empedu
distal, termasuk bagian saluran empedu intrapankreas atau intraduodenum (Gbr. 7.6-1).
Kantung empedu biasanya akan diangkat dalam operasi tersebut.

Tumor saluran empedu distal, yang memiliki tingkat kesembuhan yang jauh lebih tinggi
daripada tumor saluran empedu proksimal atau pankreas, dapat diobati dengan
pankoduodenektomi. (Lihat hal. 632 untuk diskusi tentang operasi ini).

Tumor saluran empedu bagian tengah biasanya dieksisi dengan membuang sebagian besar
saluran empedu bagian tengah, reseksi saluran hingga ke bifurkasi hati, dan terkadang
melakukan pankreatoduodenektomi. Drainase empedu biasanya dibuat dengan melakukan
anastomosis saluran empedu proksimal ke lingkaran Roux pada jejunum. Untuk tumor
saluran empedu proksimal, sebagian besar saluran empedu ekstrahepatik dipotong dan
drainase empedu dibuat dengan anastomosis saluran hepatik kanan dan kiri atau bahkan
beberapa saluran segmental ke lingkaran Roux jejunum. Operasi ini sering kali merupakan
operasi yang secara teknis menuntut dengan potensi kehilangan banyak darah. Mungkin perlu
dilakukan reseksi hepar besar pada saat yang sama, dan kemungkinan ini harus selalu
diasumsikan ketika operasi semacam ini dilakukan. Seringkali, kateter transhepatik akan
dipasang secara radiografi sebelum operasi untuk meredakan penyakit kuning dan untuk
memudahkan identifikasi saluran empedu. Kolonisasi saluran empedu dengan bakteri enterik
atau ragi sering terjadi dan dapat mengakibatkan bakteremia selama manipulasi bedah.
Kolestasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan kekurangan vitamin yang larut dalam
lemak, khususnya kekurangan vitamin K, yang dapat menyebabkan koagulopati. Obstruksi
empedu yang berlangsung lama dapat menyebabkan atrofi sedang dan kompromi vena portal.

Paparan bedah untuk salah satu dari operasi ini biasanya dicapai melalui sayatan garis tengah
yang panjang atau sayatan subkostal melintang dengan perpanjangan garis tengah dan
penggunaan retraktor penahan diri. Hati dan kantong empedu ditarik ke arah superior
sementara traksi ke bawah ditempatkan pada duodenum. Jika kandung empedu masih ada,
dilakukan kolesistektomi (lihat hal. 572). Untuk tumor saluran empedu proksimal dan tumor
saluran empedu tengah yang tidak memerlukan pankreasoduodenektomi, saluran empedu
dibelah ke arah distal, tepat di atas duodenum, dan bagian pankreas dari saluran empedu
dijahit. Saluran empedu kemudian direseksi secara proksimal ke tingkat percabangan saluran
hati. Lingkaran jejunum Roux-en-Y disambungkan ke saluran hepatik untuk membentuk
drainase empedu. Saluran pembuangan ditempatkan, dan sebagian besar ahli bedah
memasang selang NG untuk kasus tersebut.

Varian prosedur atau pendekatan: Pemasangan stent endoskopik atau transhepatik pada
area yang mengalami penyempitan sering kali digunakan sebagai alternatif paliatif untuk
eksisi bedah. Prosedur ini biasanya dilakukan secara radiografi dan tidak memerlukan GA.
Tindakan ini dapat digunakan sebagai alternatif untuk reseksi atau sebagai persiapan untuk
pembedahan.

Diagnosis pra operasi biasa: Kolangiokarsinoma (umum); penyempitan jinak pada saluran
empedu (jarang); kolangitis sklerosis (jarang)

Ringkasan Prosedur
Posisi Supine (terlentang)
Insisi Garis tengah atau subkostal
Instrumentasi Rektraktor kostal
Khusus
Pertimbangan Banyak kasus yang terbukti tidak dapat dioperasi. Terapi radiasi
Unik intraoperatif dapat digunakan
Antibiotik Ampicillin, piperacillin, atau mezlocillin, 1-3 g iv, ± gentamicin, atau
cefotetan 1-2 g iv; Diflucan 200 mg iv; antibiotik dapat disesuaikan
berdasarkan kultur empedu sebelum operasi
Waktu 3-8 jam
Pembedahan
Pertimbangan Relaksasi otot diperlukan untuk pentutupan; NG suction
penutup
EBL 500-5000 mL, tergantung pada kebutuhan untuk reseksi hati dan adanya
HTN portal
Perawatan ICU pasca operasi
pasca operasi
Mortalitas 5-10%
Morbiditas Sepsis; perdarahan; kebocoran anastomosis; infeksi luka; gagal hati; VTE
Skor Nyeri 7-8

KARAKTERISTIK POPULASI PASIEN

Rentang usia 50-70
Pria : wanita Pria > Wanita
Insiden 4500 kasus kanker saluran empedu/tahun di Amerika Serikat
Etiologi Multifaktorial
Kondisi terkait Kolitis ulseratif, Kolangitis sklerosis, kondisi typhoid karier;
Clonorchis sinensis; Kista koledokus;Penyakit Caroli; Batu
empedu

PERTIMBANGAN ANESTESI

Lihat Pertimbangan Anestesi untuk Pembedahan Saluran Empedu, hal. 580.

Bacaan yang Disarankan

1. DeOliveira ML, Kambakamba P, Clavien PA: Advances in liver surgery for

cholangiocarcinoma. Curr Opin Gastroenterol 2013; 29(3):293–8.
2. Jarnagin WR, DíAngelica M, Blumgart LH: Intrahepatic and extrahepatic biliary
cancer. In: Blumgart LH, ed. Surgery of the Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 4th
edition. Saunders Elsevier, Philadelphia: 2007, 782–826.
3. Taylor BR, Langer B: Procedures for benign and malignant biliary tract disease. In:
Souba WW, Fink MP, Jurkovich GJ,et al, eds. ACS Surgery: Principles and Practice
2006. WebMD, New York: 2006, 673–87.
4. Whang EE, Zinner MJ: Cancer of the gallbladder and bile ducts. In: Zinner MJ,
Ashley SW, eds. Maingotís Abdominal Operations, 11th edition. McGraw Hill-
Medical, New York: 2007, 921–35.

EKSISI KISTA KOLEDOKUS ATAU

ANASTOMOSIS
PERTIMBANGAN BEDAH
Deskripsi: Anomali kongenital yang langka ini mencakup berbagai jenis dilatasi pohon
empedu, dan pasien dapat muncul dengan sistolitiasis, kolangitis, pankreatitis, atau, yang
jarang terjadi, keganasan. Orang dewasa dengan ikterus obstruktif yang sudah berlangsung
lama akibat kista koledokus dapat mengalami sirosis bilier sekunder. Meskipun ada empat
jenis kista yang umumnya dikenali, sebagian besar terdiri dari dilatasi fusiform pada sebagian
besar atau sebagian besar pohon empedu ekstrahepatik. Meskipun gambaran tradisional kista
koledokus adalah bayi dengan massa perut yang teraba dan ikterus atau kolangitis, namun
saat ini gambaran ini relatif jarang ditemukan. Saat ini, banyak kista ditemukan pada orang
dewasa yang menjalani evaluasi untuk gejala yang diduga karena penyakit kandung empedu.
Pasien-pasien ini mungkin datang dengan kolik bilier, pankreatitis, atau kolangitis.
Penanganan yang direkomendasikan adalah eksisi kista jika secara teknis aman. Bypass
kista-enterika, biasanya ke loop Roux dari jejunum, hampir tidak pernah dilakukan saat ini
karena risiko keganasan yang kecil namun nyata pada kista ini. Hanya pada pasien lanjut usia
dengan kondisi teknis yang tidak biasa, tindakan ini dapat dilakukan.

Eksisi atau Anastomosis Kista Koledokus Operasi ini dilakukan melalui sayatan garis tengah
atau subkostal kanan. Hati ditarik ke arah superior dan duodenum ke arah inferior, sehingga
pohon empedu terlihat. Kantung empedu dipotong, bersama dengan sebanyak mungkin kista.
Kolangiogram intraoperatif menunjukkan transisi dari kista ke saluran empedu yang normal.
Saluran ini dibagi sedapat mungkin ke arah distal, tepat di atas duodenum, dan kista
dipantulkan ke arah superior. Seluruh kista harus dipotong untuk mencegah perkembangan
keganasan pada sisa kista. Hal ini tidak jarang memerlukan eksisi ke bifurkasi hepatik, dan
anastomosis dilakukan pada tingkat ini, sering kali di antara lubang umum duktus hepatikus
kanan dan kiri serta lingkaran Roux jejunum. Keterlibatan saluran empedu intrahepatik yang
menyebar (penyakit Caroli) mungkin memerlukan reseksi atau transplantasi hati.

Kasus-kasus operasi ulang semakin sering terjadi; sebagian besar mengikuti bypass kista-
enterik. Kasus-kasus ini mungkin jauh lebih sulit daripada operasi pertama kali.

Varian prosedur atau pendekatan: Ada kecenderungan yang meningkat di antara para ahli
gastroenterologi untuk melakukan sfingterotomi endoskopik pada pasien-pasien ini,
daripada merujuk mereka untuk menjalani reseksi bedah, terutama pada pasien yang lebih
tua. Masih harus dilihat apakah pasien-pasien ini akan mengembangkan kanker pada kista
yang dipertahankan.
Diagnosis praoperasi biasa: Kista koledokus, jenis yang paling umum yang melibatkan
pembesaran fusiform pada seluruh pohon empedu ekstrahepatik

Ringkasan Prosedur
Posisi Supine
Insisi Garis tengah atau subkostal
Instrumentasi Rektraktor kostal
Khusus
Antibiotik Ampicillin, piperacillin, atau mezlocillin, 1-3 g iv, ± gentamicin, atau
cefotetan 1-2 g iv
Waktu 2-4 jam
pembedahan
Pertimbangan NG suction
penutp
EBL 250 mL, dengan potensi kehilang darah yang lebih besar pada operasi
ulang
Perawatan PACU → ward
pasca operasi
Mortalitas Sangat jarang
Morbiditas Kebocoran anastomosis
Infeksi luka
Komplikasi paru
Pankreatitis
Skor Nyeri 5-7

KARAKTERISTIK POPULASI PASIEN

Rentang usia Secara klasik, 60% berusia < 10 tahun, meskipun hal ini dapat
berubah; dan orang dewasa lebih dari segala usia
Pria : wanita 1:3
Insiden Jarang terjadi di Amerika Serikat, lebih sering terjadi di Jepang
Etiologi Tidak jelas
Kondisi terkait Jaundice; Pankreatitis; Keganasan di dalam kista

Bacaan yang Disarankan

1. Locke JE, Lipsett PA: Cystic disorders of the bile ducts. In: Cameron JL, ed. Current
Surgical Therapy, 9th edition. Mosby Elsevier, Philadelphia: 2008, 430–7.
2. Melton GB, Lillemoe KD: Choledochal cyst and biliary strictures. In: Zinner MJ,
Ashley SW, eds. Maingotís Abdominal Operations, 11th edition. McGraw-Hill
Medical, New York: 2007, 889–920.
3. Nagorney DM: Bile duct cysts in adults. In: Blumgart LH, ed. Surgery of the Liver,
Biliary Tract, and Pancreas, 4th edition. Saunders Elsevier, Philadelphia: 2007, 991–
1004.
 4. Nagorney DM, Sarmiento JM: Surgical management of cystic disease of the liver. In:
Blumgart LH, ed. Surgery of the Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 4th edition.
Saunders Elsevier, Philadelphia: 2007, 1021–33.

PERTIMBANGAN ANESTESI UNTUK

PEMBEDAHAN SALURAN EMPEDU
(Prosedur yang dicakup: kolesistektomi terbuka; kolangiografi; koledoktomi; prosedur
drainase empedu; sfingterotomi atau sfingteroplasti transduodenum;
kolesistojejunostomi; eksisi tumor saluran empedu; eksisi kista koledokus/anastomosis)

PRAOPERATIF

Pasien yang datang untuk menjalani pembedahan saluran empedu adalah kelompok yang
sangat beragam, mulai dari yang sehat hingga yang sangat sakit. Dengan meningkatnya
popularitas bedah laparoskopi, kolesistektomi terbuka akan jarang dilakukan, atau bila tidak
memungkinkan untuk menyelesaikan prosedur laparoskopi. Sirosis, bahkan pada tingkat
ringan, secara substansial meningkatkan risiko kolesistektomi, dengan perdarahan dan gagal
hati pasca operasi sebagai bahaya terbesar. Pasien dengan tumor saluran empedu biasanya
mengalami ikterus pada saat datang dan telah menjalani pemeriksaan transhepatik dan/atau
endoskopi untuk tujuan diagnostik. Sering kali, saluran empedu transhepatik eksternal atau
stent saluran empedu umum yang ditempatkan secara endoskopi dapat dilakukan, dan ikterus
dapat berkurang. Jarang, reseksi hati dapat dilakukan sebagai bagian dari prosedur. Operasi
sebelumnya atau adanya HTN portal dapat secara substansial meningkatkan durasi,
kompleksitas, dan kehilangan darah pada prosedur ini.

Respiratory Nyeri 2' proses abdomen akut dapat mengganggu fungsi pernapasan
(↑ FRC, hipoventilasi, atelektasis). Untuk pasien yang menjalani
kolesistektomi laparoskopi, insuflasi CO2 intraabdomen dapat
menyebabkan→atelektasis,↓FRC,↑PIP,dan↑PaCO2. Takipnea,
hiperpnea, dan alkalosis pernapasan akut dapat menjadi tanda
sepsis, atau hanya karena rasa sakit yang terkait dengan
peradangan kandung empedu.
Tes: Pertimbangkan CXR dan lainnya seperti yang ditunjukkan
 dari H&P
Kardiovascular Pasien mungkin mengalami dehidrasi akibat demam, muntah, dan
penurunan asupan oral; kaji status hemodinamik dengan mengevaluasi
tekanan darah dan denyut nadi pada posisi terlentang dan berdiri.
Lakukan resusitasi cairan jika pasien menunjukkan ↓SBP ortostatik
hingga status hemodinamik membaik. Pasien yang menjalani
kolesistektomi laparoskopi dapat mengalami kompromi hemodinamik
posisi 2' (membalikkan tekanan intraabdomen Trendelenburg →yang
berlebihan dengan gangguan aliran balik vena), ketidaknyamanan
Epigasyroc sering terjadi pada penyakit saluran empedu dan dapat
menyerupai gejala iskemia miokard.
Tes: EKG; lainnya seperti yang ditunjukkan dari H&P
Ginjal Pada pasien dengan ikterus obstruktif, pemberian garam empedu
sebelum operasi dapat mencegah insufisiensi ginjal setelah operasi.
Tes : UA dan lainnya seperti yang ditunjukkan dari H&P
Gastrointestinal Pasien dengan peritonitis akan menunjukkan adanya pertahanan dan
dapat mengalami distensi abdomen dan ileus paralitik. Oleh karena itu,
tindakan pencegahan perut penuh diperlukan. Pendekatan laparoskopi
merupakan kontraindikasi pada pasien ini. Pastikan hidrasi yang
memadai dan pertimbangkan pemberian laktulosa atau garam empedu.
Tes: Bilirubin; AST (SGOT); ALT (SGPT); alkali fosfatase; albumin
Hematologi Leukositosis sering muncul dengan pergeseran ke kiri yang sedang. ✓
Pembekuan. Berikan vitamin K sesuai kebutuhan (10 mg iv/sc).
Tes : CBC, dengan diferensial dan Plt
Laboratorium Tes lain seperti yang diindikasikan dari H&P
Premedikasi Meperidin (0,5-0,6 mg/kg iv) diperkirakan menyebabkan kejang sfingter
Oddi yang lebih sedikit dibandingkan dengan opiat lainnya. Kejang
sfingter dapat mengganggu kolangiogram intraop dan menyebabkan rasa
sakit; atasi kejang yang diinduksi opiat dengan nalokson dengan
peningkatan 40 mcg. Atropin (0,4-0,6 mg im atau iv) ir glikopirrolat
(0,2-0,3 mg im atau iv) dapat membantu mengurangi kejang sfingter dan
dapat diberikan bersamaan dengan opiat. Vitamin K parenteral
diindikasikan jika PT berkepanjangan (10 mg/d po atau im selama 3
hari). Berikan antagonis H2 (ranitidin 50 mg iv); jika pasien berisiko
mengalami aspirasi lambung.

INTRAOPERATIF

Teknik anestesi: GETA. Pada pasien yang berisiko mengalami aspirasi, intubasi ET harus
dilakukan setelah induksi iv secara berurutan (lihat hal. B-4).
Induksi Induksi Standar (lihat hal. B-2) jika tidak ada risiko aspirasi. Pada pasien
yang berisiko mengalami aspirasi, induksi dengan urutan cepat harus
dilakukan
Maintenance Perawatan standar (lihat hal. B-3). Relaksan otot memudahkan
pembedahan dan diindikasikan
Emergensi Jika terdapat risiko aspirasi isi lambung, pasien harus diekstubasi dalam
keadaan sadar setelah refleks jalan napas protektif kembali; jika tidak,
tidak ada pertimbangan khusus.
Kebutuhan Kehilangan darah minimal Produk darah biasanya tidak
darah dan diperlukan. Antisipasi
cairan kemungkinan pasien mengalami
dehidrasi dan memerlukan hidrasi
melalui infus (misalnya 10-15
Possible 3rd-space loss mL/kg) sebelum induksi anestesi
IV : 16-18 ga x 1-2 Ukuran dan jumlah IV sesuai
NS/LR @5-8 mL/kg/jam dengan risiko kehilangan darah
yang signifikan
Pemantauan Monitor standar (see p. B-1) Lainnya seperti yang diindikasikan
secara klinis
Posisi ✓ Dan titik-titik tekanan bantalan Posisi Trendelenburg yang curam
✓ mata dan terbalik mungkin diperlukan,
menyebabkan gangguan
kardiorespirasi: →↓kembalinya
vena CO
Komplikasi Atelectasis 2’ retraksi bedah ↓BP Komplikasi-komplikasi ini
merupakan hal yang unik pada
prosedur laparaskopi

PASCA OPERASI

Komplikasi Gangguan ventilasi Pantau pasien untuk hipoksemia

Pneumotoraks pada periode pasca operasi. Berikan
Atelektasis O2 tambahan, dan pertimbangkan
PONV CXR portabel untuk membantu
VTE diagnosis.
Emfisema subkutan Lihat hal. B-1
Lihat hal. B-2
Manajemen PCA (Lihat hal.C-3) Blok saraf interkostal, analgesia
Nyeri intrapleural, atau analgesia epidural
juga merupakan teknik yang
berguna. Meperidin PCA yang
berkepanjangan dikaitkan dengan
gangguan SSP ↑normeperidin
→Kelainan CNS, kejang
Nyeri bahu
Perangkap gas subdiafragma 2'

Bacaan yang Disarankan

1. Duncan CB, Riall TS: Evidence-based current surgical practice: calculous gallbladder
disease. J Gastrointest Surg 2012; 16(11):2011–25.
2. Mitra S, Khandelwal P, Roberts K, Kumar S, Vadivelu N: Pain relief in laparoscopic
cholecystectomy—a review of the current options. Pain Pract 2012; 12(6):485–96.
3. Rondelli F, Manina G, Agnelli G, Becattini C: Venous thromboembolism after
laparoscopic cholecystectomy: clinical burden and prevention. Surg Endosc 2013;
27(6):1860–4.