No. Rekam Medis RS.

Pertamina Dumai

PENGKAJIAN Nama Pasien : ……………………………………………

INSTALASI GAWAT DARURAT Tgl. Lahir/Umur : ……………………………………………

Jenis Kelamin : Pria / Wanita

(dapat ditempelkan Barcode identitas pasien)
Tanggal Kunjungan : Jam Datang :

Jam Triase :................ Trauma Non Trauma Kebidanan Keterangan :..................................................

Keluhan Utama :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jalan Nafas Sumbatan Bebas Bebas Pernafasan x/mnt
Pernafasan Henti Nafas 24-32 x/menit 10-24 x/menit Henti Nafas Nadi x/mnt
< 10 x/mnt TD mmHg
> 32 x/mnt Suhu °C
Sirkulasi Henti Jantung Nadi 100-150 x/mnt Nadi 60-100 x/mnt Henti Jantung SpO₂
GCS
% P
EKG Flat E M V
Nadi Teraba Lemah E
TRIAGE

Nadi <50 x/mnt

N
Nadi > 150 x/mnt ANAMNESIA :
G
Akral dingin Auto Anamnesa
K
CRT > 2 detik CRT > 2 detik
Kesadaran GCS 3
A
GCS < 12 GCS < 12 GCS 15 Allo Anamnesa
Kejang Nyeri dada
J
Merah Kuning Hijau Hitam …………………………………………. I
Skala Nyeri ………………………………………….. A
Skor : Petugas Triase N
...........................
T
i I
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Resiko Jatuh : Ya Tidak d
a N
Tekanan Intrakranial Tidak ada kelainan Sakit Kepala Muntah Pusing Bingung
k
S
Pupil Normal Miosis Midriasis Isokor Anisokor
T
Mukosa Mulut Lembab Kering
A
Tidak ada kelainan Perubahan Sensorik Perubahan Motorik Spasme Oto
L
Neuro Sensorik /
Muskolo Skeletal Perubahan bentuk ekstemitas Fraktur Dislokasi Luksasio Keterangan :.................. A
Integumen Tidak ada kelainan Luka Bakar S
Turgor Kulit Baik Menurun I
Edema Tidak ada Ada : Keterangan :………………………………….
Perdarahan Tidak ada Ada : Keterangan :…………………………………. G
Intoksikasi Tidak ada Ada : Keterangan :…………………………………. A
Eliminasi
BAB Tidak ada keluhan Ada : Frekuensi ………………..X :Konsisten :……………………………. : Keterangan …………………… W
BAK Tidak ada keluhan Ada : Frekuensi ………………..X :Konsisten: ………………………………………… A
Tidak ada keluhan Ada : Frekuensi Sedang Berat Panik Sulit dinilai
T
Psikososial Koping : Merusak diri Menarik diri/Isolasi diri Pelaku kekerasan Sulit dinilai

D
PENILAIAN TINGKAT NYERI A
Numeric Rating Scale NIPS
Metode PLACC Confort Scale Score = R
Wong - Baker FACES U
Berapa lama nyerinya : < 6 bulan (Akut) > 6 bulan (Kronis) R
Seperti ditusuk Seperti berdenyut Seperti krm A
Rasa Nyeri : Seperti diremas Seperti terbakar Seperti dinilai T
Seperti dipukul Seperti tertimpa

Seberapa sering ? < 30 menit > 30 menit 1 - 2 jam > 2 jam

Apakah nyerinya menjalar sering ? Ya Tidak Sulit dinilai

Apa yang membuat nyeri bertambah Aktivitas Istirahat Sulit dinilai

MASALAH KEPERAWATAN
Bersihkan jalan nafas tidak efektif Nyeri Akut Berat Badan / Tinggi Badan
Pola nafas tidak efektif Nyeri Kronik Aktual
Gangguan pertukaran gas Shock Hipovolemik Perkiraan
Gangguan sirkulasi Shock Kardiogenik Nama Perawat Paraf

Gangguan Keseimbangan cairan Shock Anafilaktik

Gangguan perfusi jaringan serebral Shock Seplok

Hipertermi Lain : …………………………………………………………

 JAM DIPERIKSA DOKTER :
KELUHAN UTAMA

KELUHAN TAMBAHAN

P
E
N
G
K
A
J Riwayat Penyakit Dulu Tidak Ada DM Hipertensi Jantung Asma Lainnya............
I Riwayat Obat-Obatan : Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
A
N
Riwayat Alergi :
I
N
S Normal
PEMERIKSAAN FISIK
Tidak Normal, jelaskan
T
A Kepala

L Mata

A Leher
S Dada
I Perut
Alat Gerak
G Lain-lain
A Diagnosa Kerja ICD-X Nama Dokter Paraf
W
A Diagnosa banding ICD-X

T Jam Intruksi Jam Tindakan PENATALAKSANAAN DI EMERGENCY Nama Dokter

Nama Perawat

D
A
R
U
R
A
T

Jam Intruksi Jam Tindakan PEMERIKSAAN PENUNJANG Nama Dokter Nama Perawat

LABORATORIUM

RADIOLOGI
EKG
Lain-lain
 JAM JAM TINDAKAN KETERANGAN Ukuran Nama Dokter Nama
INTRUKSI TINDAKAN Perawat

Infus : ………………………………………………………………………

Pernafasan kateter urine

NGT

Intubasi

Jahit Luka : Jumlah :………………………………………

Lain-Lain :…………………………………………
P
E
JAM Penanganan dan Penilaian Ulang Nama Petugas N
G
K
A
KESIMPULAN J
Perbaikan Stabil Perburukan Death on arrival Death on emergency
I
Tindak Lanjut Rawat Rujuk Pulang Pulang atas permintaan sendiri
A
JAM INSTRUKSI RAWAT INAP Nama Dokter
N

I
N
S
T
A
L
A
S
I

G
A
W
A
T

D
A
R
U
Intruksi Lanjutan
Di isi jika pasien pulang
Obat saat pulang
R
A
T

Nama Dokter Paraf

A
L
A
S
I

G
A
W
A
T
D
A
R
U
R
A
T
 No. Rekam Medis RS. Pertamina Dumai

RESUME Nama Pasien : ……………………………………

INSTALASI GAWAT DARURAT Tgl. Lahir/Umur : ……………………………………
Jenis Kelamin : Pria/Wanita
(dapat ditempelkan Barcode identitas pasien)
ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
GCS:E__M__V___TD___mmHg Nadi :___x/mnt Pernafasan :___x/mnt Suhu :___°C SpO² :____%
F
O
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG R
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
M
U
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… L
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
I
R

DIAGNOSIS : ICD-X : R
E
ICD-X :
S
U
THERAPI M
E
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
I
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… N
S
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… T
A
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
L
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A
S
I
INTRUKSI FOLLOW UP : 1.
G
2. A
3. W
A
T
ANJURAN KONTROL Nama Dokter Tanda Tangan

Tujuan D
A
Hari / Tanggal R
U
R
A
T