PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT DINAS KESEHATAN

RSU JAMPANG KULON

Jl. Cibarusah No. 01 Telepon (0266) 490009 Faks. (0266) 490987

FORMULIR TRIASE PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT

RSU JAMPANG KULON PROPINSI JAWA BARAT

Nama Pasien : ..................................... Tanggal Datang :

Tanggal Lahir : ..................................... Sendiri
Jenis Kelamin : ..................................... Cara Datang Ambulance
Nomor RM : ..................................... Di antar Polisi

Asal Rujukan DEATH ON ARRIVAL (DOA)

........................................................................................ 1. Tanda Kehidupan (-)
Keluhan Utama 2. Tidak Ada Denyut Nadi (-)
........................................................................................ 3.RC (-/-)
Riwayat Penyakit Dahulu 4. EKG Flat
........................................................................................ 5. Jam DOA
........................................................................................ Trauma
........................................................................................ Non Trauma
Obstetri

TANDA VITAL PEMERIKSAAN MERAH KUNING HIJAU

Suhu JALAN NAFAS Sumbatan Bebas Bebas

PERNAFASAN RR < 20 x/MEnit

RR < 10 x/Menit RR > 20 x/Menit
RR > 30 x/Menit RR < 30 x/Menit
Frekuensi Nadi Nadi Kuat
Nadi Teraba Lemah Frekuensi Nadi Normal
HR < 50 x/Menit TD Dalam Batas Normal
Frekuensi Nafas HR > 150 x/Menit
Henti Jantung Pucat
SIRKULASI
Tekanan Darah Nadi Tidak Teraba Akral Dingin
Akral Dingin CRT > 2 Detik
Imunisasi TD > 160 mmHg
Ya TD < 100 mmHg
Tidak KESADARAN Pain Verbal Alert (Sadar Penuh)
Riwayat Alergi Unrespon Penurunan Kesadaran

Kesimpulan Gawat Darurat Tidak Gawat Tidak Darur

Dokter Jaga IGD Perawat Jaga IGD

.........................................................
............................................
.............