Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS KARANG PULAU


Jalan Jawa Kabupaten Bengkulu Utara Kode Pos 38362

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI


Nomor : /TU/ PKM-KP/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Hendro Lasimo. SKM. MM
NIP : 197405151994021004
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Karang Pulau
Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama di bawah ini sedang melaksanakan Karantina karena
Kontak erat dengan Pasien Positif Covid 19 selama 5 Hari terhitung mulai tanggal 5 Maret 2022 s/d
10 Maret 2022:

NO NAMA NIK ALAMAT

1 Sri Hertanti 1703145509860003 Desa Karang Tengah

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Pulau


Pada Tanggal : 5 Maret 2022

Kepala Puskesmas Karang Pulau

Hendro Lasimo, SKM. MM


NIP. 19740515 199402 1 004

Anda mungkin juga menyukai