PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS KARANG PULAU

Jalan Jawa Kabupaten Bengkulu Utara Kode Pos 38362

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Nomor : /TU-SKIM/ PKM-KP/ VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hendro Lasimo. SKM. MM
NIP : 197405151994021004
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Karang Pulau
Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama di bawah ini sedang melaksanakan isolasi mandiri
karena terpapar covid 19, selama 14 Hari terhitung mulai tanggal 27 Juli 2021 s/d 08 Agustus 2021:

NO NAMA NIK ALAMAT

1 Katno 1703123003680001 Fajar Baru
2 Septi Nurkhasanah 1703126109000002 Fajar Baru
3 Icha Ayu Anjani 1703127006040001 Fajar Baru

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Pulau

Pada Tanggal : 27 Juli 2021

Kepala Puskesmas Karang Pulau

Hendro Lasimo, SKM. MM

NIP. 19740515 199402 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS KARANG PULAU

Jalan Jawa Kabupaten Bengkulu Utara Kode Pos 38362

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Nomor : /TU-SKIM/ PKM-KP/ VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hendro Lasimo. SKM. MM
NIP : 197405151994021004
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Karang Pulau
Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama di bawah ini sedang melaksanakan isolasi mandiri
karena terpapar covid 19, selama 14 Hari terhitung mulai tanggal 27 Juli 2021 s/d 08 Agustus 2021:

NO NAMA NIK ALAMAT

1 Joko Susanto 1703121606930001 Fajar Baru
2 Ramadaniati Khoirul Ismi 1703125801970002 Fajar Baru

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Pulau

Pada Tanggal : 27 Juli 2021

Kepala Puskesmas Karang Pulau

Hendro Lasimo, SKM. MM

NIP. 19740515 199402 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS KARANG PULAU

Jalan Jawa Kabupaten Bengkulu Utara Kode Pos 38362

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Nomor : /TU-SKIM/ PKM-KP/ VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hendro Lasimo. SKM. MM
NIP : 197405151994021004
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Karang Pulau
Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama di bawah ini sedang melaksanakan isolasi mandiri
karena terpapar covid 19, selama 14 Hari terhitung mulai tanggal 26 Juli 2021 s/d 07 Agustus 2021:

NO NAMA NIK ALAMAT

1 Larmi 1703125008750003 Fajar Baru
2 Arina Fatikha Rahma 1703125401080001 Fajar Baru

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Pulau

Pada Tanggal : 26 Juli 2021

Kepala Puskesmas Karang Pulau

Hendro Lasimo, SKM. MM

NIP. 19740515 199402 1 004