PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

PEKON KRESNOMULYO
KECAMATAN AMBARAWA
Alamat: Jl. Sukarno Hatta Pekon Kresnomulyo Kecamatan Ambarawa Kabupaten Pringsewu Propinsi Lampung

SURAT KETERANGAN DOMISILI YAYASAN

NOMOR : 147.2/ …… /C.08.2003/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Penjabat Kepala Pekon Kresnomulyo Kecamatan
Ambarawa Kabupaten Pringsewu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AGUS RIYADI

NIK : 1810031107890005
Tempat/ Tanggal Lahir : Sumbersari, 11 Juli 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam

Benar pada saat ini membuka / mempunyai Yayasan sebagaimana tersebut di bawah :

Nama Yayasan : YAYASAN RAUDLATUL MUTTAQIN SUMBERSARI

Jenis Kegiatan : Bidang Pendidikan dan Keagamaan
Alamat Yayasan : Dusun Sumbersari RT/RW : 001/002 Pekon Kresnomolyo
Kecamatan Ambarawa Kabupaten Pringsewu
Status Bangunan : Milik Sendiri
Akta Notaris : Notaris RADEN MAS SOEDIARTO SOENARTO, S.H. SpN.
Nomor : 105 Tanggal 24 September 2018
Penanggung Jawab : AGUS RIYADI
Jumlah Pengurus : 5 (Lima) orang
Alamat : Dusun Sumbersari RT/RW:001/002 Pekon Kresnomulyo
Kecamatan Ambarawa Kabupaten Pringsewu

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kresnomulyo, 14 Januari 2021

Pemilik Yayasan Pj. Kepala Pekon Kresnomulyo

AGUS RIYADI AMAT SOBIRIN

NIP. 19720905 200701 1 026

Nomor : ………………………………
Tanggal : ………………………………

Mengetahui
CAMAT AMBARAWA

SUTIKNO, S.E.
NIP. 19631225 1986003 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
PEKON KRESNOMULYO
KECAMATAN AMBARAWA
Alamat: Jl. Sukarno Hatta Pekon Kresnomulyo Kecamatan Ambarawa Kabupaten Pringsewu Propinsi Lampung

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 147.2/ …….. /C.08.2003/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, Penjabat Kepala Pekon Kresnomulyo Kecamatan

Ambarawa Kabupaten Pringsewu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lembaga : PONDOK PESANTREN RAUDLATUL MUTTAQIN SUMRLARI

Jenis Program : PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
Tahun Berdiri : 2018
Status Bangunan : Hak Milik
Status Tanah : Hak Milik
Alamat : Dusun Sumbersari RT/RW:001/002 Pekon Kresnomulyo
Kecamatan Ambarawa Kabupaten Pringsewu

Benar lembaga tersebut di atas berada/beraktifitas di wilayah kerja kami dan berdomisili
sebagaimana tercantum pada alamat tersebut di atas, dengan pimpinan Ponpes Salafiyah :
Nama Pimpinan : AGUS RIYADI
Alamat : Dusun Sumbersari RT/RW:001/002 Pekon Kresnomulyo
Kecamatan Ambarawa Kabupaten Pringsewu

Demikian Surat Keterangan Domisili Pondok Pesantren ini dibuat dengan sebenarnya untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kresnomulyo, 14 Januari 2021

Pj. Kepala Pekon Kresnomulyo

AMAT SOBIRIN
NIP : 19720905 200701 1 026