Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN WINONGAN
KANTOR KEPALA DESA UMBULAN
Jl. Raya UmbulanWinongan – Pasuruan 67182

SURAT KUASA
Nomor : 470/160/424.323.204/2020

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :


Nama : SUNAMA
NIK : 3514191312490001
Tempat Tgl.Lahir : Pasuruan, 13-12-1949
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Mulyo Rejo Kidul RT:001 ,RW:005
Memberikan Kuasa Kepada
Nama : KHUSNUL KHOTIMAH
NIK : 3514195304790004
Tempat Tgl.Lahir : Pasuruan, 13-04-1979
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Mulyo Rejo Lor RT:001 ,RW:005 Ds. Umbulan
Kec. Winongan Kab. Pasuruan
Dengan adanya surat kuasa ini, kami menyerahkan penuh / Memberikan Kuasa kepada
KHUSNUL KHOTIMAH untuk mengambil BANTUAN BTT KABUPATEN di Kecamatan
Winongan.

Umbulan, 14 Agustus 2020


Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

SUNAMA KHUSNUL KHOTIMAH

Mengetahui
Kepala Desa Umbulan

SOLIKHAN

Anda mungkin juga menyukai