SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RINI SILVIA

NIK : 1312025103920002

Tempat/ Tgl. Lahir : Kampung Juar, 11 Maret 1992

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Kampung Juar Jorong Ranah Salido-Ujung Gading

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : DESI ANRIANI LUBIS

NIK : 1312026305960003

Tempat/ Tgl. Lahir : Kampung Juar, 23 Mei 1996

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Kampung Juar Jorong Ranah Salido-Ujung Gading

Surat kuasa ini untuk mengambil BLT Minyak Goreng dari TNI yang bersangkutan diatas
dikantor Koramil 06 Ujung Gading, karena yang bersangkutan saat ini berada diluar kota.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 17 Mei 2022

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai

10.000

DESI ANRIANI LUBIS RINI SILVIA

01 1
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : JUSMIDAR

NIK : 1312024811490001

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 08-11-1949

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Jl. Nusantara Timur Jorong Taluok Ambun Desa Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : ZILVIA KHAIRANI

NIK : 1312026902920001

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 29 Februari 1992

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Jl. Halmahera Jorong Brastagi Desa Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Surat kuasa ini untuk mengambil UANG BANSOS Pemerintah Pusat yang bersangkutan
diatas dikantor POS Ujung Gading karena yang bersangkutan saat ini dalam keadaan sakit
Menahun.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 19 April 2022

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai

10.000

ZILVIA KHAIRANI ASMA

01 1
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MAWAN

NIK : 1312096110430001

Tempat/ Tgl. Lahir : Situmang, 21 Oktober 1943

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jorong Situmang Nagari Sungai Aur

Kec. Sungai Aur Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : RATNA WILIS

NIK : 1312025502860002

Tempat/ Tgl. Lahir : Situmang, 15 Februari 1986

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Jorong Situmang Nagari Sungai Aur

Kec. Sungai Aur Kab. Pasaman Barat

Surat kuasa ini untuk mengambil UANG BANSOS Pemerintah Pusat yang bersangkutan
diatas dikantor POS Ujung Gading karena yang bersangkutan saat ini dalam keadaan sakit
Menahun.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Situmang, 17 Maret 2022

Yang Menerima Kuasa

Yang Memberi Kuasa

RATNA WILIS
MAWAN
01 1 014
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NURHALIMAH

NIK : 1312024405620003

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading/ 04/05/1962

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Jl. Irian Jorong Irian Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : APRI GUSTAR

NIK : 1312021908970006

Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading/ 19-08-1997

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Jl. Irian Jorong Irian Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil UANG Bantuan Pemerintah yang bersangkutan diatas dikantor BANK
NAGARI Cab. Ujung Gading karena yang bersangkutan saat ini dalam keadaan sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 28 Mei 2020

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

APRI GUSTAR NURHALIMAH

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NURDIN

NIK : 1312020102400002

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading/ 01 Februari 1940

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Jl. Hutanagodang Jorong Tanjung Damai Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : ERLINA. R

NIK : 1312024101660002

Tempar/ Tgl. Lahir : U. Gading, 01 Januari 1966

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Jl. Hutanagodang Jorong Tanjung Damai Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil UANG Bantuan Pemerintah yang bersangkutan diatas dikantor BANK
NAGARI Cab. Ujung Gading karena yang bersangkutan saat ini dalam keadaan sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 17 Juli 2020

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

ERLINA. R NURDIN
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : JULIDA

NIK : 1312025202880001

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 12 Februari 1988

Pekerjaan : Mengurus Rumha Tangga

Alamat : Jl. Hutana Godang Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada adik kandungnya:

Nama : ABDULLAH

NIK : 1312021103940001

Tempar/ Tgl. Lahir : Kp. Kajai/ 15 Februari 1994

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jp. Kajai Jorong Situak Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Surat kuasa ini untuk mengambil UANG UMKM Mekar yang bersangkutan diatas di BANK
BNI Ujung Gading karena yang bersangkutan saat ini berada di Rumah Sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 15 April 2021

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

ABDULLAH JULIDA
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami AHLI WARIS dari HASAN BASRI:

Nama : RUSLAN Nama : SULHAN Nama : BAKTI

Umur : 47 Tahun Umur : 38 Tahun Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Honorer Pekerjaan : Honorer
Alamat : Hutarimbaru Jorong Alamat : Hutarimbaru Jorong Alamat : Hutarimbaru Jorong
Situak Barat Nag. Situak Barat Nag. Situak Barat Nag.
Ujung Gading Kec. Ujung Gading Kec. Ujung Gading Kec.
Lembah Melintang Lembah Melintang Lembah Melintang
Kab. Pasaman Barat Kab. Pasaman Barat Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada Saudara kami:

Nama : AKHMAN LUBIS

NIK : 1312020909810003

Umur : Hutarimbaru, 09-09-1981

Pekerjaan : Petani

Alamat : Hutarimbaru Jorong Situak Barat Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Surat kuasa ini untuk mengambil UANG BLT Pemerintah atas nama HASAN BASRI di
BPD Cab.Ujung Gading karena yang bersangkutan telah meninggal dunia.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hutarimbaru, 10 Desember 2021

Menerima Kuasa Kami yang Memberi Kuasa

AKHMAN LUBIS RUSLAN SULHAN BAKTI

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RUSDAH

NIK : 1312024707640001

Tempat/ Tgl. Lahir : padang Sarai, 07 Juli 1964

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Banjar Kapar Jorong Koto Sawah Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : ANSORULLAH

NIK : 1312022808860004

Tempar/ Tgl. Lahir : Kampung Joring, 28 Agustus 1986

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Banjar Kapar Jorong Koto Sawah Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil KARTU SEMBAKO yang bersangkutan diatas dikantor BANK

MANDIRI Ujung Gading karena yang bersangkutan saat ini dalam keadaan sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 31 Desember 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

ANSORULLAH RUSDAH
 SURAT KUASA

Kami bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa untuk melaksanakan tindakan-tindakan
dan kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut:

1. Memegang KKS (Kartu Keluarga Sejahtera) atas nama pemberi kuasa

Pemberian kuasa dan penerimaan kuasa menyatakan bertaanggung jawab dan membebaskan
dari segala kewajiban gugatan atau tindakan-tindakan yang dimaksud dalam surat kuasa ini.

Surat kuasa ini berakhir setelah dilaksanakannya tindakan sehubungan dengan pelaksanaan
kuasa pada satu kali tahap penyaluran oleh penerima kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subsitusi.

Ujung Gading, 25 Desember 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. (.......................)

2. (.......................)

3. (.......................)
MURSIDA
4. (.......................)
Saksi-Saksi: 5. (.......................)

1. ELVI HADIA (.......................) 5. (.......................)

2. YENTI ELFINA (.......................) 7. (.......................)

8. (.......................)

9. (.......................)

10. (.......................)

11. (.......................)

12. (.......................)

13. (.......................)

14. (.......................)

15. (.......................)
NO NAMA TANDA TANGAN NO NAMA TANDA TANGAN
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DARWIS EFENDI

NIK : 1312022105690003

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 21 Mei 1969

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jl. Almahera Jorong Brastagi Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : FITRAH HAYATI

NIK : 1312026811000002

Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 28 November 2000

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Jl. Almahera Jorong Brastagi Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil KARTU SEMBAKO yang bersangkutan diatas dikantor BANK

MANDIRI Ujung Gading karena yang bersangkutan saat ini dalam keadaan sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 21 Januari 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

FITRAH HAYATI DARWIS EFENDI

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : LENMA RESKINA

NIK : 1312025901940002

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 19 Januari 1994

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jalan Halmahera Jorong Brastagi Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada suami saya yaitu:

Nama : ZULKARNAIN

NIK : 1312021609890002

Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 16 September 1989

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jalan Halmahera Jorong Brastagi Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Surat kuasa ini untuk mengambil Kartu ATM SDM PKH Kabupaten Pasaman Barat yang
bersangkutan diatas dikantor BANK MANDIRI Cab. Simpang Empat, karena yang
bersangkutan saat ini sedang Mengasuh Anak Baru Melahirkan.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 23 Februari 2022

Mengetahui,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

ZULKARNAIN LENMA RESKINA

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ERMA

NIK : 1312024802880001

Tempat/ Tgl. Lahir : Air Jernih, 08 Februari 1988

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Banjar Kapar Jorong Koto Sawah Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : RANTI HERDIANI

NIK : 1312026607960002

Tempar/ Tgl. Lahir : Banjar Kapar, 26 Juli 1996

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Banjar Kapar Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil BANTUAN SEMBAKO yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung
Gading, karena yang bersangkutan saat ini berada di luar kota.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 17 September 2022

Mengetahui, Penerima Kuasa

Kepala Jorong Koto Sawah

ARMAN RANTI HERDIANI

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HELDI SAPUTRA

NIK : 1312020704870006

Tempat/ Tgl. Lahir : Banjar Kapar, 07 April 1987

Pekerjaan : Petani

Alamat : Banjar Kapar Jorong Koto Sawah Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : FITRA YANI

NIK : 1312024405910004

Tempar/ Tgl. Lahir : Banjar Kapar, 04 Mei 1991

Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja

Alamat : Banjar Kapar Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil BANTUAN SEMBAKO yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung
Gading, karena yang bersangkutan saat ini berada di luar kota.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 17 September 2022

Mengetahui, Penerima Kuasa

Kepala Jorong Koto Sawah

ARMAN FITRA YANI

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DAHLENA

NIK : 1312027112700007

Tempat/ Tgl. Lahir : Tapsel, 31 Desember 1970

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jorong Koto Sawah Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : UMMI LATIFAH

NIK : 1312025506000003

Tempar/ Tgl. Lahir : Kampung Joring, 15 Juni 2000

Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa

Alamat : Kampung Joring Jorong Koto Sawah Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT BBM yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung
Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 17 September 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

UMMI LATIFAH DAHLENA

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : KHOIRIAH

NIK : 1312025001910005

Tempat/ Tgl. Lahir : Roba Julu, 10-01-1991

Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja

Alamat : Jorong Situak Barat Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : AMELIA

NIK : 1312026307870004

Tempar/ Tgl. Lahir : Roba Julu, 23-07-1987

Pekerjaan : Petani

Alamat : Roba Julu Jorong Situak Barat Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT BBM yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung
Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 17 September 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

AMELIA KHOIRIAH
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ASRIDA

NIK : 1312024612800002

Tempat/ Tgl. Lahir : Simpang Lolo, 06-12-1980

Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja

Alamat : Roba Julu Jorong Situak Barat Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : AMELIA

NIK : 1312026307870004

Tempar/ Tgl. Lahir : Roba Julu, 23-07-1987

Pekerjaan : Petani

Alamat : Roba Julu Jorong Situak Barat Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT BBM yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung
Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 17 September 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

AMELIA ASRIDA
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HARISMAN

NIK : 1312021005670001

Tempat/ Tgl. Lahir : Bulu Laga, 10-05-1967

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jorong Batang Gunung Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : NUR JANNAH

Tempar/ Tgl. Lahir : Banjar Katungkar, 07-05-2002

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jorong Batang Gunung Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT BBM yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung
Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 17 September 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NUR JANNAH HARISMAN

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SALIMAH

NIK : 1312024706650001

Tempat/ Tgl. Lahir : Pengambiran, 07-06-1995

Pekerjaan : Petani

Alamat : Rojang Jorong Situak Barat Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : HOTNA NASUTION

NIK : 1312025006800004

Tempar/ Tgl. Lahir : Pagar Gunung, 10-06-1980

Pekerjaan : Petani

Alamat : Rojang Jorong Situak Barat Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT BBM yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung
Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 17 September 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

HOTNA NASUTION SALIMAH

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NUR AIDA

NIK : 1312025705480001

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 17-05-1948

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dusun Seroja Jorong Taluak Ambun Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : IDAWATI

NIK : 1312024507710003

Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 05-07-1971

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jalan Sumba Jorong Taluak Ambun Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT BBM yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung
Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 17 September 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

IDAWATI NUR AIDA

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ABDUL QAPUR

NIK : 1312020511940004

Tempat/ Tgl. Lahir : Banjar Kapar, 05-11-1994

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Banjar Kapar Jorong Koto Sawah Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : IRO WATI

NIK : 1312025802700001

Tempar/ Tgl. Lahir : Banjar Kapar, 18-02-1970

Pekerjaan : Petani

Alamat : Banjar Kapar Jorong Koto Sawah Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT BBM yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung
Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 17 September 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

IRO WATI ABDUL QAPUR

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : TISOM

NIK : 1312024106470001

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 01-06-1947

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jalan Sulawesi Jorong Tanjung Damai Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : ROSMITA

NIK : 1312025212640003

Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 12-12-1964

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jorong Tanjung Damai Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT BBM yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung
Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 18 September 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

ROSMITA TISOM
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NURHANI

NIK : 1312025404440001

Tempat/ Tgl. Lahir : Jl. Lombok, 14-04-1944

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Jalan Lombok Jorong Lombok Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : ERNITA

NIK : 1312025609700001

Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 16-09-1970

Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan

Alamat : Jalan Lombok Jorong Lombok Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT BBM yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung
Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 18 September 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

ERNITA NURHANI
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MURNA

NIK : 1312024901580001

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 09-01-1958

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jl. Sumbawa Jorong Pasar Lama Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : SUSILIANA

NIK : 1312025703870001

Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 17-03-1987

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Jl. Sumbawa Jorong Pasar Lama Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT BBM yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung
Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 18 September 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

SUSILIANA MURNA
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : CHAIRANI

NIK : 1312027112420006

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 31-12-1942

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jalan Sumatera Jorong Pasar Lama Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : SOFIANA

NIK : 1312024707760002

Tempar/ Tgl. Lahir : Tampus, 07-07-1976

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Jalan Sumatera Jorong Pasar Lama Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT BBM yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung
Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 18 September 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

SOFIANA CHAIRANI
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SAHARA

NIK : 1312025509730002

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 15-09-1973

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Jorong Lombok DSN III Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : JULIANA

NIK : 1312025206700006

Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 12-06-1970

Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan

Alamat : Jorong Lombok DSN III Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT BBM yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung
Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 18 September 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

JULIANA SAHARA
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMAWATI

NIK : 1312024301670001

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 03-01-1967

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Hutana Godang Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : PUTRI WAHYUNI

NIK : 1312024104020001

Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 01-04-2002

Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja

Alamat : Hutana Godang Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT BBM yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung
Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 18 September 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

PUTRI WAHYUNI DESMAWATI

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SALBIAH

NIK : 1312024507620005

Tempat/ Tgl. Lahir : Panggambiran, 05-07-1962

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Roba Julu Jr. Situak Barat Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : ELPINA

NIK : 1312024108860003

Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 01-08-1986

Pekerjaan : Petani

Alamat : Roba Julu Jorong Situak Barat Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT BBM yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung
Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 18 September 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

ELPINA SALBIAH
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SYAHMARDAN

NIK : 1312020705520002

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 07-05-1952

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Jorong Tampus Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : WARDIAH

NIK : 1312026907910003

Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 29-07-1991

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Jorong Tampus Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT BBM yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung
Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 18 September 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

WARDIAH SYAHMARDAN
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : FATIMAH WASNI

NIK : 1312024805600005

Tempat/ Tgl. Lahir : Sijanih, 08-05-1960

Pekerjaan : Buruh Tani/Pekebun

Alamat : Sijanih Jorong Saroha Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : MARPUAH

Tempar/ Tgl. Lahir : Sijanih, 10-10-1987

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Divisi IV Air Balam Nagari Parik

Kec. Koto Balingka Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT BBM yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung
Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 21 September 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

MARPUAH FATIMAH WASNI

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : KHOIRIAH

NIK : 1312024107591004

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 01-07-1959

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Jalan Sulawesi Jorong Tanjung Damai Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : ALBISAR

NIK : 1312021111820002

Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 11-11-1982

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jalan Sulawesi Jorong Tanjung Damai Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT BBM yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung
Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 28 November 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

ALBISAR KHOIRIAH
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DZIL IZZATI

NIK : 1312024306920003

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 03-06-1992

Pekerjaan : Guru

Alamat : Jorong Lombok Ds. I Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : NAILAH AGUSTINA

NIK : 1312024408920004

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 04-08-1992

Pekerjaan : Karyawan Honorer

Alamat : Jorong Lombok Ds. III Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT DAMPAK INFLASI yang bersangkutan diatas di Gedung
Pertemuan Ujung Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang Sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 14 Desember 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

NAILAH AGUSTINA DZIL IZZATI

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DZIL IZZATI

NIK : 1312024306920003

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 03-06-1992

Pekerjaan : Guru

Alamat : Jorong Lombok Ds. I Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : NAILAH AGUSTINA

NIK : 1312024408920004

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 04-08-1992

Pekerjaan : Karyawan Honorer

Alamat : Jorong Lombok Ds. III Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT DAMPAK INFLASI yang bersangkutan diatas di Gedung
Pertemuan Ujung Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang di Luar Kota.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 14 Desember 2022

Diketahui Oleh, Penerima Kuasa

Pj. Wali Nagari Ujung Gading

Materai
10.000

SARIPADA, S.Pd.I NAILAH AGUSTINA

NIP. 19690914 201210 1 005
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : WAHYUNI

NIK : 1312024912950003

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 09-12-1995

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Jalan Huta Nagodang Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : NUZUL HIDAYAH

NIK : 1312025601990002

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 16-01-1999

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Jalan Huta Nagodang Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT DAMPAK INFLASI yang bersangkutan diatas di Gedung
Pertemuan Ujung Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang di Luar Kota.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 14 Desember 2022

Diketahui Oleh, Penerima Kuasa

Pj. Wali Nagari Ujung Gading

Materai
10.000

SARIPADA, S.Pd.I NUZUL HIDAYAH

NIP. 19690914 201210 1 005
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : WAHYUNI
NIK : 1312024912950003
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 09-12-1995
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jalan Huta Nagodang Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : NUZUL HIDAYAH

NIK : 1312025601990002
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 16-01-1999
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jalan Huta Nagodang Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Bantuan Langsung Tunai (BLT) Dampak Inflasi yang bersumber dari
APBD Kabupaten Pasaman Barat.

Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak dalam Paksaan pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 14 Desember 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

NUZUL HIDAYAH WAHYUNI

Diketahui Oleh,
Pj. Wali Nagari Ujung Gading

SARIPADA, S.Pd.I
NIP. 19690914 201210 1 005
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : TISOM
NIK : 1312024106470001
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 01-06-1947
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jalan Sulawesi Jorong Tanjung Damai Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : ROSMITA
NIK : 1312025212640003
Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 12-12-1964
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jorong Tanjung Damai Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Bantuan Langsung Tunai (BLT) Dampak Inflasi yang bersumber dari
APBD Kabupaten Pasaman Barat.

Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak dalam Paksaan pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 14 Desember 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

ROSMITA TISOM

Diketahui Oleh,
Pj. Wali Nagari Ujung Gading

SARIPADA, S.Pd.I
NIP. 19690914 201210 1 005
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : IRWAN
NIK : 1312021008620001
Tempat/ Tgl. Lahir : Paraman Sawah-18-1962
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jorong Tanjung Damai Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : NURHASIDAH
NIK : 1312024503920006
Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 05-03-1992
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jorong Tanjung Damai Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Bantuan Langsung Tunai (BLT) Dampak Inflasi yang bersumber dari
APBD Kabupaten Pasaman Barat.

Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak dalam Paksaan pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 14 Desember 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

NURHASIDAH IRWAN

Diketahui Oleh,
Pj. Wali Nagari Ujung Gading

SARIPADA, S.Pd.I
NIP. 19690914 201210 1 005
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUPRIADI
NIK : 1312021103720002
Tempat/ Tgl. Lahir : Jawa-11-03-1972
Pekerjaan : Petani
Alamat : Banjar Katungkar Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : GUSTIA ANGRAINI

NIK : 1312026808970003
Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 28-08-1997
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Banjar Katungkar Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan hal ini saya selaku pemberi kuasa memberikan kuasa kepada minantu saya yang
bernama Gustia Angraini agar dapat mengurus ATM di Bank BRI.

Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari Pihak
Manapun serta dapat di Pergunakan sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 20 Desember 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

GUSTI ANGRAINI SUPRIADI

Diketahui Oleh,
Jorong Batang Gunung

HUSNI MUBARAK
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DENNI WARISMAN

NIK : 1312022811890002
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 28-11-1989
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sayur Maincat Jorong Koto Pinang Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : FAUZIAH
NIK : 1312026106940001
Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 21-06-1994
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sayur Maincat Jorong Koto Pinang Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Bantuan Langsung Tunai (BLT) Dampak Inflasi yang bersumber dari
APBD Kabupaten Pasaman Barat.

Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak dalam Paksaan pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 26 Desember 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

FAUZIAH DENNI WARISMAN

Diketahui Oleh,
Pj. Wali Nagari Ujung Gading

SARIPADA, S.Pd.I
NIP. 19690914 201210 1 005
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ELSA MAYORA

NIK : 1312025007030004
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 10-07-2003
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jorong Tampus Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : IMELDA
NIK : 1312025409790002
Tempar/ Tgl. Lahir : Tampus Ujung Gading, 14-09-1979
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jalan Ranto Pinang Jorong Tampus Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT BBM yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung
Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang diluar Kota.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 28 Desember 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

IMELDA ELSA MAYORA

Diketahui Oleh,
Pj. Wali Nagari Ujung Gading

SARIPADA, S.Pd.I
NIP. 19690914 201210 1 005
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ARISMAN
NIK : 1312021406630002
Tempat/ Tgl. Lahir : Tampus, 14-06-1963
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jalan Jawa Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : ARJUNI
NIK : 1312025406700002
Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 14-06-1970
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jalan Jawa Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil KARTU KELOMPOK TANI yang bersangkutan diatas dikantor Bank
Mandiri Ujung Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 28 Desember 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

ARJUNI ARISMAN

Diketahui Oleh,
Pj. Wali Nagari Ujung Gading

SARIPADA, S.Pd.I
NIP. 19690914 201210 1 005
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ARNELI Nama : DAPLIANA

NIK : 1312024404800003 NIK : 1312024103720002
Alamat : Jorong Batang Gunung Alamat : Jorong Batang Gunung
Nagari Ujung Gading Nagari Ujung Gading
Kab. Pasaman Barat Kab. Pasaman Barat

Nama : FITRIANI SIREGAR Nama : YENNIFA

NIK : 1203016111820001 NIK : 1312024608850004
Alamat : Jorong Batang Gunung Alamat : Jorong Batang Gunung
Nagari Ujung Gading Nagari Ujung Gading
Kab. Pasaman Barat Kab. Pasaman Barat

Nama : YULNINENGSIH
NIK : 1312025606780004
Alamat : Jorong Batang Gunung
Nagari Ujung Gading
Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : MEGA WATI

NIK : 1312025209820003
Tempar/ Tgl. Lahir : Batang Gunung, 12-09-1982
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jorong Batang Gunung Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil KARTU TANI yang bersangkutan diatas dikantor Bank Mandiri Ujung
Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang kerja.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ujung Gading, 28 Desember 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. ARNELI (.....................)
2. DAPLIANA (.....................)
Materai
3. FITRIANI SIREGAR (.....................)10.000
MEGAWATI 4. YENNIFA (.....................)
5. YULNINENGSIH (.....................)
Diketahui Oleh,
Pj. Wali Nagari Ujung Gading

SARIPADA, S.Pd.I
NIP. 19690914 201210 1 005
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NURJANNAH
NIK : 1312024607630002
Tempat/ Tgl. Lahir : Padang Sidimpuan, 06-07-1963
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Ranto Pinang Jorong Tampus Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai istri dari:

Nama : YUSRON
NIK : 1312021803670001
Tempar/ Tgl. Lahir : U. Gading, 18-031967
Pekerjaan :-
Alamat :-

Adalah telah meninggal dunia sejak bulan Agustus tahun 2022

Surat pernyataan ini untuk mengambil Pencairan PKH yang bersangkutan diatas dikantor
POS Ujung Gading, karena yang bersangkutan saat ini sudah meninggal dunia.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 03 April 2023

Yang Menyatakan

Materai
10.000

NURJANNAH

Diketahui Oleh,
Pj. Wali Nagari Ujung Gading

SARIPADA, S.Pd.I
NIP. 19690914 201210 1 005
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ELSA MAYORA

NIK : 1312025007030004
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 10-07-2003
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jorong Tampus Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : LUKMANUL HAKIM

NIK : 1312021002580002
Tempar/ Tgl. Lahir : U. Gading, 10-02-1958
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jalan Gotong Royong Jorong Tampus Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Surat Kuasa ini digunakan untuk mengambil Pencairan PKH yang bersangkutan diatas
dikantor POS Ujung Gading, karena yang bersangkutan saat ini sedang diluar Kota.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 03 April 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

LUKMANUL HAKIM ELSA MAYORA

Diketahui Oleh,
Pj. Wali Nagari Ujung Gading

SARIPADA, S.Pd.I
NIP. 19690914 201210 1 005
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HUDIA
NIK : 1312020408840009
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 04-08-1984
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jalan Maluku Jorong Pasar Lama Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : YENISMA
NIK : 1312026009770004
Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 20-09-1977
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jalan Sulaiman Jorong Kuamang Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung Gading,
karena yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 28 November 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

YENISMA HUDIA

Diketahui Oleh,
Pj. Wali Nagari Ujung Gading

SARIPADA, S.Pd.I
NIP. 19690914 201210 1 005
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :ZUL MADDIS

NIK : 1312020705550001
Tempat/ Tgl. Lahir : Parit, 07-05-1955
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jalan Sumba Jorong Taluak Ambun Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : AISAH
NIK : 1312024202910001
Tempar/ Tgl. Lahir : Situak, 02-02-1991
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Situak Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung Gading,
karena yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 09 April 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

AISAH ZUL MADDIS

Diketahui Oleh,
Pj. Wali Nagari Ujung Gading

SARIPADA, S.Pd.I
NIP. 19690914 201210 1 005
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MASWARNI
NIK : 1312025406560002
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 14-06-1956
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jalan Lombok, Dusun II Jorong Lombok
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : GUSTI WARNI

NIK : 1312026808940003
Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 28-08-1994
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jalan Dadok Raya Rt. 003 Rw. 011 Desa Dadok Tunggul Hitam
Kec. Koto Tangah Kota Padang

Untuk mengambil Bantuan Sembako yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung Gading,
karena yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 28 April 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

GUSTI WARNI MASWARNI

Diketahui Oleh,
Pj. Wali Nagari Ujung Gading

SARIPADA, S.Pd.I
NIP. 19690914 201210 1 005
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : JUMADI
NIK : 1312021312910001
Tempat/ Tgl. Lahir : Kuamang U. Gading, 13-12-1991
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kuamang Dusun II Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : MARTINA
NIK : 1312025703770002
Tempar/ Tgl. Lahir : Tampus, 17-03-1977
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tampus Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Bantuan Sembako yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung Gading,
karena yang bersangkutan saat ini sedang Luar Kota

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 29 April 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

MARTINA JUMADI
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ASMIDAR
NIK : 1312025003590002
Tempat/ Tgl. Lahir : U. Gading, 10-03-1959
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jalan Sumba Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : JULINA
NIK : 1312026707870004
Tempar/ Tgl. Lahir : U. Gading, 27-07-1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Sumba Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Bantuan Sembako yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung Gading,
karena yang bersangkutan saat ini sedang Sakit Menahun.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 02 Mei 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

JULINA ASMIDAR
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : KHOIRIAH
NIK : 1312024107591004
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 01-07-1959
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jalan Sulawesi Jorong Tanjung Damai Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : ALBISAR
NIK : 1312021111820002
Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 11-11-1982
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jorong Kuamang Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Bantuan Sembako yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung Gading,
karena yang bersangkutan saat ini sedang Sakit Menahun.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 02 Mei 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

ALBISAR KHOIRIAH
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MASNAH
NIK : 1312024202520002
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 02-02-1952
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Bulu Laga Jorong Lubuk Alai Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Nama : ROSTINI
NIK : 1312027112410005
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 31-12-1941
Pekerjaan : Petani
Alamat : Bulu Laga Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Nama : RAMLAN
NIK : 1312021012580002
Tempat/ Tgl. Lahir : Bulu Laga, 10-12-1958
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Jorong Lubuk Alai Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : HAYATI
NIK : 1312024305840001
Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 03-05-1984
Pekerjaan : Petani
Alamat : Bulu Laga Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Bantuan Sembako yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung Gading,
karena yang bersangkutan saat ini sedang Sakit Menahun.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ujung Gading, 02 Mei 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000
 HAYATI MASNAH ROSTINI RAMLAN

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ASMIDAR
NIK : 1312025003590002
Tempat/ Tgl. Lahir : U. Gading, 10-03-1959
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jalan Sumba Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : JULINA
NIK : 1312026707870004
Tempar/ Tgl. Lahir : U. Gading, 27-07-1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Sumba Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Bantuan Sembako yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung Gading,
karena yang bersangkutan saat ini sedang Sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ujung Gading, 24 Juni 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

JULINA ASMIDAR
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MURNA
NIK : 1312024901580001
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 09-01-1958
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jalan Sumbawa Jorong Pasar Lama Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : SUSILIANA
NIK : 1312025703870001
Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 17-03-1987
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jalan Sumbawa Jorong Pasar Lama Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Bantuan Sembako yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung Gading,
karena yang bersangkutan saat ini sedang Sakit Menahun.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ujung Gading, 24 Juni 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

SUSILIANA MURNA
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ZAIDAR

NIK : 1312025005520001

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 10-05-1952

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jalan Sulawesi Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : RINDA RIA

NIK : 1312026812940001

Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 28-12-1994

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Jl. Sulawesi Jorong Tanjung Damai Nagari Ujung Gading

Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil KARTU PKH yang bersangkutan diatas dikantor BANK MANDIRI Ujung
Gading karena yang bersangkutan saat ini dalam keadaan sakit menahun.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ujung Gading, 27 Juni 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

RINDA RIA ZAIDAR

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NUR AINI

NIK : 1312024006080002
Tempat/ Tgl. Lahir : Gunung Tua, 10 Juni 2008
NIS/NISN : 8859/ 0084221952
Pendidikan : SMPN 2 Lembah Melintang
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gunung Tua Jorong Lubuk Alai Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : AMAN
NIK : 1312020107850015
Tempar/ Tgl. Lahir : U. Tanjung, 01 Juli 1985
Pekerjaan : Petani
Alamat : Gunung Tua Jorong Lubuk Alai Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Surat Kuasa ini digunakan untuk mengambil Beasiswa yang bersangkutan di Bank BRI KCP
Unit Ujung Gading, karena ayah kandungnya telah meninggal dunia dan Ibu Kandungnya
menetap diluar kota.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ujung Gading, 02 Agustus 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

AMAN NUR AINI

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MUHAMMAD RAFIQI

NIK : 1312022512080001
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 25-12-2008
NIS/NISN : 0013115/ 0086595569
Pendidikan : SMPN 1 Lembah Melintang
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Lombok Jorong Lombok Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : VIA ASMITA

NIK : 1312026501890007
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 25-01-1989
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Bali Jorong Pasar Lama Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Surat Kuasa ini digunakan untuk mengambil Beasiswa yang bersangkutan di Bank BRI KCP
Unit Ujung Gading, karena Ibu kandungnya telah meninggal dunia dan ayah Kandungnya
menetap diluar kota.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ujung Gading, 19 September 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

VIA ASMITA MUHAMMAD RAFIQI

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : TORKIS
NIK : 1312021305940003
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 13-05-1994
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jorong Tampus Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : UNIS
NIK : 1312026604970002
Tempar/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 26-04-1997
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jorong Tampus Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Bantuan Sembako yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung Gading,
karena yang bersangkutan saat ini sedang Sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ujung Gading, .............................202..

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

UNIS TORKIS
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :ZUL MADDIS

NIK : 1312020705550001
Tempat/ Tgl. Lahir : Parit, 07-05-1955
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jalan Sumba Jorong Taluak Ambun Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : AISAH
NIK : 1312024202910001
Tempar/ Tgl. Lahir : Situak, 02-02-1991
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Situak Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung Gading, karena
yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ujung Gading, 22 November 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

AISAH ZUL MADDIS

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RATNA
NIK : 1312022407591013
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 03-11-1956
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Tanjung Harapan Jorong Koto Sawah Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : INCIT MUNAWAROH

NIK : 1312024902990004
Tempar/ Tgl. Lahir : Tanjung Harapan, 09-02-1999
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Tanjung Harapan Jorong Koto Sawah Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung Gading, karena
yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ujung Gading, 22 November 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

INCIT MUNAWAROH RATNA

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SIHOR
NIK : 1312094605590001
Tempat/ Tgl. Lahir : Sikilang, 06-05-1959
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jorong Sikilang Nagari Sungai Aur
Kec. Sungai Aur Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : FITRIA VITNA

NIK : 1312095406910003
Tempar/ Tgl. Lahir : Sikilang, 09-10-1992
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Tanjung Harapan Jorong Koto Sawah Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Untuk mengambil Pencairan BLT yang bersangkutan diatas dikantor POS Ujung Gading, karena
yang bersangkutan saat ini sedang sakit.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ujung Gading, 22 November 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

INCIT MUNAWAROH RATNA

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NURMINA
NIK : 1312024205720001
Tempat/ Tgl. Lahir : Tampus, 02-05-1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jorong Tampus Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada anak kandung saya:

Nama : TAUFIK NANDA

NIK : 1312020101950004
Tempar/ Tgl. Lahir : Tampus, 01-01-1995
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jorong Tampus Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat

Surat Kuasa ini digunakan untuk mengambil Uang Amarta yang bersangkutan di Bank BRI Unit
Ujung Gading, dengan No Rek. 5458-01-023251-53-3 a/n. NURMINA karena yang
bersangkutang sedang dirawat di Puskesmas.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ujung Gading, 04 Desember 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

TAUFIK NANDA NURMINA