SURAT KUASA PENDAMPINGAN

SURAT KUASA PENDAMPINGAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : IMAN ROHMAN

Nomor KTP : 3204151607840003
Usia : Bandung, 16-07-1984
Pekerjaan : Pedagang
Nomor HP : 0823-2129-7517
Email : sitinurhayatitea04@gmail.com
Alamat : Kp. Cisurili RT 002 / RW 012 Desa Margamulya
Kec. Pangalengan Kab. Bandung
Jabatan : Ketua KTH “MULYA SEJAHTERA”

Selanjutnya dalam surat kuasa pendampingan ini disebut sebagai pemberi kuasa
pendampingan mewakili untuk Kelompok Tani Hutan (MULYA SEJAHTERA), dengan ini
memberi kuasa kepada:
1. Nama : Ir. YUDI SUTARDI
Nomor KTP : 3204272607720001
Usia : 51 Tahun
Pekerjaan : Wirasuasta
Nomor HP : 0813-1284-9901
Alamat : Kp. Babakan Anyar RT. 005/010 Desa. Pangalengan
Kecamatan Pangalengan Kabupaten Bandung Jawa Barat
Jabatan : Ketua DPC GEMA PS Indonesia Kab. Bandung

2. Nama : FERY FERYANTO

Nomor KTP : 3204152809830001
Usia : 40 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Nomor HP : 0859-1384-21087
Alamat : Kp. Jublengan RT.004/017 Desa Pangalengan
Kecamatan Pangalengan Kab. Bandung
Jabatan : Koordinator Wilayah Barat
 Adalah Pendamping Perhutanan Sosial pada Lembaga Gerakan Masyarakat Perhutanan
Sosial (GEMA PS) Indonesia Dewan Pimpinan Cabang (DPC) Kabupaten Bandung yang
beralamat di: Kp. Awi Gombong RT 04 / RW 07 Desa Cikalong Kec. Cimaung Kab. Bandung
Provinsi Jawab Barat, Email : gemapskabbandung@gmail.com Hp. 0813-1284-9901,
0812-2371-838, 0859-1384-21087.
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa Pendampingan, mewakili dan
mendampingi kepentingan Kelompok Tani Hutan dalam Pengurusan Permohonan/Pengajuan
Persetujuan Hutan Kemasyarakatan (HKm), Hutan Desa (HD) atau Hutan Tanaman Rakyat
(HTR), Kelola Kawasan dan Kelembagaan MULYA SEJAHTERA, Kelola Usaha/Bisnis
MULYA SEJAHTERA dan Kelola Sosial (Community Development) KTH MULYA
SEJAHTERA. Kemudian sekaligus dinyatakan dalam Surat Pernyataan Pendampingan ini
menyatakan bahwa DPC GEMA PS Kabupaten Bandung tidak melakukan pungutan diluar
biaya Pemberkasan Dokumen KTH "MULYA SEJAHTERA".
Demikian Surat Kuasa Pendampingan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya dengan Perundang-undangan dan aturan yang berlaku.

Bandung, Februari 2024

Pemberi Kuasa
MULYA SEJAHTERA
Ketua

IMAN ROHMAN

Penerima Kuasa
DPC GEMA PS Indonesia Kabupaten Bandung
Ketua Koordinator Wilayah Barat

Ir. YUDI SUTARDI FERY FERYANTO

Mengetahui :
Kepala Desa Margamulya

H. SUHENDAR ROHMANI